冠心病合理用藥指南（62頁(yè)）

1、冠心病合理用藥指南（第 2 版）12021/4/26ESC 指南中使用的臨床決策或治療措指南中使用的臨床決策或治療措施推薦等級(jí)的定義施推薦等級(jí)的定義22021/4/26冠心病概述 冠心病的定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟病或者冠狀動(dòng)脈疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病， 歸屬為缺血性心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類(lèi)型。32021/4/26冠心病的解剖及病理生理學(xué)機(jī)制冠狀動(dòng)脈分為左、右兩支，分別起于主動(dòng)脈的左、右冠狀動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈主干長(zhǎng) 5 10 mm，左主干下緣分出前降支和左旋支。前降支及其分支分布

2、于左心室前壁、前乳頭肌、心尖、右心室前壁一小部分、室間隔的前 2/3 以及心傳導(dǎo)系的右束支和左束支的前半，左旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室側(cè)壁、左心室后壁的一部分或大部分，甚至可達(dá)左心室后乳頭肌，約 40% 的人分布于竇房結(jié)。右冠狀動(dòng)脈一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室側(cè)壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室間隔后 1/3，包括左束支的后半以及房室結(jié)和竇房結(jié)。在相鄰的各主要冠狀動(dòng)脈之間可能存在交通支。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可同時(shí)或分別累及各主要的冠狀動(dòng)脈，病變的狹窄程度、部位決定了缺血癥狀和預(yù)后。管腔狹窄 50% 時(shí)，心肌供血一般不受影響 ；管腔狹窄 50% 75% 時(shí)

3、， 靜息時(shí)心肌供血不受影響，而在運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速或激動(dòng)時(shí)，心臟耗氧量增加，可暫時(shí)引起心肌供血不足，引發(fā)慢性穩(wěn)定型心絞痛；當(dāng)粥樣斑塊破裂、糜爛或出血，形成血栓堵塞血管時(shí)可引發(fā)急性心肌梗死42021/4/26冠心病用藥分類(lèi) 改善缺血、減輕癥狀的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中一些藥物，如 受體阻滯劑，同時(shí)兼具兩方面的作用。目前改善缺血、減輕癥狀的藥物主要包括 受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物及鈣通道阻滯劑52021/4/26 受體阻滯劑能夠抑制心臟 腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量和心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至5560次/分，嚴(yán)重心絞痛

4、患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至 50 次 / 分。 如無(wú)禁忌證， 受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。 受體阻滯劑能夠降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。目前可用于治療心絞痛的 受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作。目前臨床更傾向于使用選擇性 1 受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有 和 受體阻滯的藥物，在CSA 的治療中也有效。62021/4/26 伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用 受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁均為應(yīng)用 受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高度選擇性

5、 1 受體阻滯劑。無(wú)固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用 受體阻滯劑，此時(shí) CCB 是首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的 受體阻滯劑。 受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，目前在住院和門(mén)診治療的患者中普遍未達(dá)到較為有效的治療劑量，其使用方法應(yīng)由較小劑量開(kāi)始，逐漸增加，當(dāng)達(dá)到上述靜息心率時(shí)維持當(dāng)前劑量72021/4/26硝酸酯類(lèi)藥物 硝酸酯類(lèi)藥物為內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張劑，能夠減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類(lèi)藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快。因此，常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如 受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi) CCB 治療 CSA。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。

6、舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。82021/4/26 硝酸酯類(lèi)藥物是首選抗心肌缺血的血管擴(kuò)張劑，能夠通過(guò)降低心臟前后負(fù)荷保護(hù)心臟 ；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)心肌供血量，縮小心肌梗死范圍 ；降低心力衰竭發(fā)生率和心室顫動(dòng)發(fā)生率。AMI早期給予硝酸甘油靜脈滴注，后期需使用口服制劑

7、如 5- 單硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯緩釋制劑 等繼續(xù)治療。硝酸酯類(lèi)藥物還可降低 SMI 發(fā)生率， 縮短缺血發(fā)作的持續(xù)時(shí)間。硝酸酯類(lèi)在心血管疾 病中規(guī)范化應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)推薦，只要存在明確 的缺血客觀依據(jù)，均應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物等進(jìn)行抗 缺血治療92021/4/26硝酸酯類(lèi)藥物可舒張側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈，增加缺血區(qū)域的血流供應(yīng)，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈收縮和痙攣。對(duì)于穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病，硝酸酯類(lèi)藥物的治療目的是預(yù)防和減少缺血事件的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。硝酸酯類(lèi)藥物通過(guò)釋放外源性一氧化痰（NO），抑制血小板黏附聚集及動(dòng)脈粥樣硬化病變，具有抗栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。硝酸酯類(lèi)藥物連續(xù)應(yīng)用 24 小時(shí)后可發(fā)生耐藥

8、，一旦發(fā)生耐藥，不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此長(zhǎng)期使用硝酸酯類(lèi)藥物必須采用偏心給藥的方法，保證提供每天 8 12 小時(shí)的無(wú)硝酸酯或低硝酸酯濃度。硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快及低血壓，上述不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更明顯。第 1 次舌下含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙的藥物西地那非者 24 小時(shí)內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類(lèi)藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類(lèi)藥物，因?yàn)橄跛狨ヮ?lèi)藥物可降低心臟前負(fù)荷，減少左心室容量，進(jìn)一步加重左室流出道梗

9、阻，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物也因前負(fù)荷的降低而進(jìn)一步減少心搏出量，有發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)102021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:28:4921:28:4921:282/24/2022 9:28:49 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:28:4921:28Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。21:28:4921:28:4921:28Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事

10、來(lái)懲罰自己。22.2.2422.2.2421:28:4921:28:49February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9時(shí)28分49秒21:28:4922.2.2415、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月下午9時(shí)28分22.2.2421:28February 24, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年2月24日星期四21時(shí)28分49秒21:28:4924 February 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午9時(shí)28分49秒下午9時(shí)28分21:28:4922.2.24鈣通道阻滯劑比較 受體

11、阻滯劑與 CCB 療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面， 受體阻滯劑較 CCB 更有效 ；而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面， 受體阻滯劑和CCB 相當(dāng)。二氫吡啶類(lèi)（硝苯地平）和非二氫吡啶類(lèi) CCB（維拉帕米）同樣有效，非二氫吡啶類(lèi)CCB 的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。CCB 通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，CCB 是一線治療藥物。地爾硫和維拉帕米能夠減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛患者。這兩種藥物不宜用于已有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。122021/4/26當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭

12、必須應(yīng)用長(zhǎng)效CCB 時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。 受體阻滯劑和長(zhǎng)效 CCB 聯(lián)用較單藥更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)， 受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類(lèi) CCB引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類(lèi)CCB 地爾硫或維拉帕米可作為對(duì) 受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類(lèi) CCB 和 受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良患者應(yīng)避免聯(lián)用。CCB 常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等132021/4/26其他治療藥物 代謝性藥物 ：曲美他嗪通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源 底物

13、，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善 心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳c 受體阻 滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為 60 mg/d， 分 3 次口服142021/4/26尼可地爾：尼可地爾是一種鉀通道開(kāi)放劑，其冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用與 ATP 敏感性鉀通道開(kāi)放及鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶有關(guān)。通過(guò)雙重冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用，有效擴(kuò)張各級(jí)冠狀動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈微小血管，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，顯著增加冠狀動(dòng)脈血流量。近年研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾開(kāi)放心肌細(xì)胞線粒體上的ATP 敏感性鉀通道，可以減輕缺血 / 再灌注對(duì)心肌的損傷，減少心肌水腫及梗死面積。靜脈制劑對(duì)改善 ACS 患者胸痛癥狀、降低患者住院期間心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，

14、提高患者 180 天的左室射血分?jǐn)?shù)均有效。推薦使用劑量為 4 6 mg/h，48 小時(shí)內(nèi)持續(xù)靜脈應(yīng)用，根據(jù)患者癥狀及血流動(dòng)力學(xué)決定停藥時(shí)間。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。常用劑量為6 mg/d，分 3 次口服。需要注意的是，正在服用具有磷酸二酯酶 5 阻斷作用的勃起障礙治療劑（枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非水合物、他達(dá)拉非）的患者禁用。152021/4/26減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議類(lèi) ：使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平 B）；使用 受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能 24 小時(shí)抗心肌缺血（證據(jù)水平 B）；當(dāng)不能耐受 受體阻滯劑或 受體阻滯劑作為初

15、始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用 CCB（證據(jù)水平 A）、長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)（證據(jù)水平 C）或尼可地爾（證據(jù)水平 C）作為減輕癥狀的治療藥物 ；當(dāng) 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi) CCB 或長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物（證據(jù)水平 B）；合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效 CCB 作為初始治療藥物（證據(jù)水平 B）162021/4/26 a 類(lèi) ：當(dāng)使用長(zhǎng)效 CCB 單一治療或聯(lián) 合 受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效 CCB 換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物或尼可地爾，使用硝 酸酯類(lèi)，應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性（證據(jù)水平 C）。172021/4/26 b 類(lèi) ：可以使用代謝類(lèi)藥物曲美他嗪作 為輔助治療

16、或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代 治療（證據(jù)水平 B）182021/4/26預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成發(fā)揮抗血小板聚集的作用，所有患者如無(wú)用藥禁忌證均應(yīng)服用。 氯吡格雷為 P2Y12 受體拮抗劑，為無(wú)活性前體藥物，需經(jīng)肝臟活化后通過(guò)選擇性不可逆地抑制血小板 ADP 受體而阻斷 P2Y12 依賴(lài)激活的血小板膜糖蛋白（GP） b/ a 復(fù)合物，有效減少ADP 介導(dǎo)的血小板激活和聚集。半衰期為 6 小時(shí)，常規(guī)劑量起效時(shí)間為 2 8 小時(shí)，主要用于近期心肌梗死患者、與阿司匹林聯(lián)合用于 ACS 患者（包括支架植入后），用來(lái)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

17、事件，同時(shí)可用于對(duì)阿司匹林禁忌患者。該藥起效快，頓服 300 600 mg 后約 2 小時(shí)即可達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為 75 mg，每天 l 次口服?？捎糜趯?duì)阿司匹林不耐受患者的替代治療。192021/4/26替格瑞洛為新型 P2Y12 受體拮抗劑，替格瑞洛為非前體藥，無(wú)需經(jīng)肝臟代謝激活即可直接起效，直接作用于血小板 ADP 受體。常規(guī)劑量起效時(shí)間為 30 分鐘至 4 小時(shí)，平均半衰期為 7.2 小時(shí)，與氯吡格雷相比，其特點(diǎn)為起效快、抗血小板作用強(qiáng)且可逆。既往 1 3 年前心肌梗死病史且合并至少一項(xiàng)以上缺血高危因素 65 歲、糖尿病、二次心肌梗死、冠狀動(dòng)脈多支病變、腎功能不全（肌酐清除

18、率 60 ml/min）的患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg，每日 2 次）12 30 個(gè)月的長(zhǎng)期治療，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血。既往有腦出血病史的患者禁用，對(duì)于氯吡格雷與替格瑞洛之間的轉(zhuǎn)換與替代治療，需在心血管醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。202021/4/26抗凝藥物 穩(wěn)定性冠心病心絞痛患者無(wú)需 抗凝，選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的穩(wěn)定性冠心病患者需 術(shù)中應(yīng)用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可 聯(lián)用華法林或新型口服抗凝藥物。不推薦使用直 接凝血酶抑制劑作為最初常規(guī)的抗凝治療，但建 議用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（hep

19、arin-induced thro mboc ytopenia，HIT）患者。對(duì)于 STEMI 患者， 比伐蘆定或肝素可作為急診 PCI 術(shù)中抗凝、溶栓 的輔助治療和血栓高?；颊叩念A(yù)防212021/4/26 受體阻滯劑多項(xiàng)薈萃分析顯示，心肌梗 死后患者長(zhǎng)期接受 受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防，可降低 相對(duì)死亡率 24%。具有內(nèi)在擬交感活性的 受體 阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。需指出的是，目前仍被 廣泛使用的 受體阻滯劑阿替洛爾，尚無(wú)明確 證據(jù)表明其能夠影響患者的死亡率222021/4/26 他汀類(lèi)藥物 3- 羥基 -3 甲基戊二酰輔酶 A （HMG-CoA）還原酶抑制劑以降低血清、肝臟、 主動(dòng)脈中的 TC 及

20、極低密度脂蛋白膽固醇、LDL-C 水平為主，具有降血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn) 定粥樣斑塊等作用。由 TC 4.68 mmol/L（180 mg/dl） 開(kāi)始，TC 水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級(jí)關(guān) 系，最重要的危險(xiǎn)因素是 LDL-C。232021/4/26他汀類(lèi)藥物還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊及抗炎等有益作用。冠心病患者 LDL-C 的目標(biāo)值應(yīng) 1.8 mmol/L（70 mg/dl）。選擇這一治療目標(biāo)還可擴(kuò)展至基線LDL-C 2.60 mmol/L（100 mg/dl）的極高?；颊?。為達(dá)到更好的降脂效果，在他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布（Ezetimibe）10 m

21、g/d。高甘油三酯血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)用降低 LDL-C 的藥物和一種貝特類(lèi)藥物（非諾貝特）或煙酸類(lèi)藥物。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙?LDL-C 藥物治療時(shí)，治療強(qiáng)度應(yīng)足以使 LDL-C 水平至少降低 30% 40%。242021/4/26 在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟 損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè) 藥物的安全性252021/4/26血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是抑制血管緊張

22、素轉(zhuǎn)化酶活性的化合物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶催化血管緊張素生成血管緊張素（Ang ），后者是強(qiáng)烈的血管收縮劑和腎上腺皮質(zhì)類(lèi)醛固酮釋放的激活劑。ACEI 通過(guò)抑制 Ang 的生物合成而控制高血壓 ；血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）選擇性阻斷血管緊張素受體 1（AT1），阻斷了 Ang 收縮血管、升高血壓、促進(jìn)醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮等作用，產(chǎn)生與 ACEI 相似的降壓作用。除有效降壓外，ACEI 和 ARB 還具有心腎保護(hù)作用，可減少各類(lèi)心血管事件的發(fā)生。262021/4/26對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全

23、的高?；颊呔鶓?yīng)使用 ACEI。所有冠心病患者均能從 ACEI 治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。272021/4/26急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療策略 治療原則和目標(biāo) UA 和 NSTEMI 的治療原 則為 ：迅速緩解癥狀 ；避免發(fā)生心肌梗死和死亡 ； 改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。282021/4/26AMI 的治療原則為 ：盡快再灌注缺血心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍 ；及時(shí)處理惡性心律失常、心力衰竭、休克及各種并發(fā)癥，防止猝死 ；保護(hù)和維持心功能，提高患者的生活質(zhì)量。急救措施 ：發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，休息，并盡早向急救中心呼救。無(wú)禁忌證的 ACS 患者應(yīng)立即舌

24、下含服硝酸甘油0.3 0.6 mg，每 5 分鐘重復(fù) 1 次，總量不超過(guò) 1.5 mg。對(duì)于 STEMI 患者，采用溶栓或 PCI 盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后。根據(jù) 2017 年 ESC 指南可考慮急診PCI 期間或出院前對(duì)非梗死相關(guān)血管（infarct related artery，IRA）病變行血運(yùn)重建治療（ /a）（圖 3-5）。3.4.2 ST 段抬高型心肌梗死的治療292021/4/26注 ：NSTE-ACS ：非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ；CCB ：鈣通道阻滯劑 ；ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ；LVEF ：左室射血分?jǐn)?shù) ；A

25、RB ：血管緊張素受體拮抗劑302021/4/26312021/4/26322021/4/26332021/4/26342021/4/26352021/4/26362021/4/26降壓治療原則治療冠心病合并高血壓的用藥原則為 ：在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，既要控制血壓以減少心臟負(fù)擔(dān)，又要擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈以改善心肌血液供應(yīng)，即“降壓又護(hù)心”。在劑量選擇方面，中國(guó)高血壓防治指南（2017 年修訂版）指出一般高血壓患者應(yīng)從常規(guī)劑量開(kāi)始，而老年人仍從低劑量開(kāi)始用藥。具體藥物治療原則包括 ：（1）常規(guī)劑量開(kāi)始（老年人小劑量開(kāi)始）：不達(dá)標(biāo)者加量至足量。（2）合理聯(lián)合用藥：不同作用機(jī)制的聯(lián)合處方、復(fù)方制劑。（3）

26、盡量用長(zhǎng)效降壓藥 ：每天口服 1 次，維持24 小時(shí)。 （4）個(gè)體化。372021/4/26382021/4/26392021/4/26402021/4/26412021/4/26422021/4/26432021/4/26442021/4/26452021/4/26462021/4/26472021/4/26482021/4/26492021/4/26502021/4/26512021/4/26522021/4/26532021/4/26542021/4/26552021/4/26562021/4/26572021/4/26582021/4/26592021/4/26602021/4/26612021/4/26622021/4/26 多謝！632021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:28:5021:28:5021:282/24/2022 9:28:50 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:28:5021:28Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。21:28:5021:28:5021:28Thur