冠心病合理用藥指南（62頁）

1、冠心病合理用藥指南（第 2 版）12021/4/26ESC 指南中使用的臨床決策或治療措指南中使用的臨床決策或治療措施推薦等級的定義施推薦等級的定義22021/4/26冠心病概述 冠心病的定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病或者冠狀動脈疾病，簡稱冠心病， 歸屬為缺血性心臟病，是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。32021/4/26冠心病的解剖及病理生理學機制冠狀動脈分為左、右兩支，分別起于主動脈的左、右冠狀動脈竇。左冠狀動脈主干長 5 10 mm，左主干下緣分出前降支和左旋支。前降支及其分支分布

2、于左心室前壁、前乳頭肌、心尖、右心室前壁一小部分、室間隔的前 2/3 以及心傳導系的右束支和左束支的前半，左旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室側(cè)壁、左心室后壁的一部分或大部分，甚至可達左心室后乳頭肌，約 40% 的人分布于竇房結(jié)。右冠狀動脈一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室側(cè)壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室間隔后 1/3，包括左束支的后半以及房室結(jié)和竇房結(jié)。在相鄰的各主要冠狀動脈之間可能存在交通支。冠狀動脈粥樣硬化可同時或分別累及各主要的冠狀動脈，病變的狹窄程度、部位決定了缺血癥狀和預后。管腔狹窄 50% 時，心肌供血一般不受影響 ；管腔狹窄 50% 75% 時

3、， 靜息時心肌供血不受影響，而在運動、心動過速或激動時，心臟耗氧量增加，可暫時引起心肌供血不足，引發(fā)慢性穩(wěn)定型心絞痛；當粥樣斑塊破裂、糜爛或出血，形成血栓堵塞血管時可引發(fā)急性心肌梗死42021/4/26冠心病用藥分類 改善缺血、減輕癥狀的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中一些藥物，如 受體阻滯劑，同時兼具兩方面的作用。目前改善缺血、減輕癥狀的藥物主要包括 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及鈣通道阻滯劑52021/4/26 受體阻滯劑能夠抑制心臟 腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量和心絞痛發(fā)作，增加運動耐量。用藥后要求靜息心率降至5560次/分，嚴重心絞痛

4、患者如無心動過緩癥狀，可降至 50 次 / 分。 如無禁忌證， 受體阻滯劑應作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。 受體阻滯劑能夠降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風險。目前可用于治療心絞痛的 受體阻滯劑有多種，給予足夠劑量均能有效預防心絞痛發(fā)作。目前臨床更傾向于使用選擇性 1 受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時具有 和 受體阻滯的藥物，在CSA 的治療中也有效。62021/4/26 伴嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用 受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑郁均為應用 受體阻滯劑的相對禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高度選擇性

5、 1 受體阻滯劑。無固定狹窄的冠狀動脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用 受體阻滯劑，此時 CCB 是首選藥物。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的 受體阻滯劑。 受體阻滯劑的使用劑量應個體化，目前在住院和門診治療的患者中普遍未達到較為有效的治療劑量，其使用方法應由較小劑量開始，逐漸增加，當達到上述靜息心率時維持當前劑量72021/4/26硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能夠減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快。因此，常聯(lián)合負性心率藥物如 受體阻滯劑或非二氫吡啶類 CCB 治療 CSA。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。

6、舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可于運動前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類藥物不適宜治療心絞痛急性發(fā)作，而適宜慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。82021/4/26 硝酸酯類藥物是首選抗心肌缺血的血管擴張劑，能夠通過降低心臟前后負荷保護心臟 ；擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)心肌供血量，縮小心肌梗死范圍 ；降低心力衰竭發(fā)生率和心室顫動發(fā)生率。AMI早期給予硝酸甘油靜脈滴注，后期需使用口服制劑

7、如 5- 單硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯緩釋制劑 等繼續(xù)治療。硝酸酯類藥物還可降低 SMI 發(fā)生率， 縮短缺血發(fā)作的持續(xù)時間。硝酸酯類在心血管疾 病中規(guī)范化應用的專家共識推薦，只要存在明確 的缺血客觀依據(jù)，均應使用硝酸酯類藥物等進行抗 缺血治療92021/4/26硝酸酯類藥物可舒張側(cè)支循環(huán)動脈，增加缺血區(qū)域的血流供應，預防和逆轉(zhuǎn)冠狀動脈收縮和痙攣。對于穩(wěn)定性冠狀動脈疾病，硝酸酯類藥物的治療目的是預防和減少缺血事件的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。硝酸酯類藥物通過釋放外源性一氧化痰（NO），抑制血小板黏附聚集及動脈粥樣硬化病變，具有抗栓、抗動脈粥樣硬化的作用。硝酸酯類藥物連續(xù)應用 24 小時后可發(fā)生耐藥

8、，一旦發(fā)生耐藥，不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害，對預后產(chǎn)生不良影響，因此長期使用硝酸酯類藥物必須采用偏心給藥的方法，保證提供每天 8 12 小時的無硝酸酯或低硝酸酯濃度。硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快及低血壓，上述不良反應以短效硝酸甘油更明顯。第 1 次舌下含服硝酸甘油時，應注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙的藥物西地那非者 24 小時內(nèi)不可應用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。嚴重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物，因為硝酸酯類藥物可降低心臟前負荷，減少左心室容量，進一步加重左室流出道梗

9、阻，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯類藥物也因前負荷的降低而進一步減少心搏出量，有發(fā)生暈厥的風險102021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:28:4921:28:4921:282/24/2022 9:28:49 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:28:4921:28Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。21:28:4921:28:4921:28Thursday, February 24, 202213、生氣是拿別人做錯的事

10、來懲罰自己。22.2.2422.2.2421:28:4921:28:49February 24, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月24日星期四下午9時28分49秒21:28:4922.2.2415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月下午9時28分22.2.2421:28February 24, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年2月24日星期四21時28分49秒21:28:4924 February 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午9時28分49秒下午9時28分21:28:4922.2.24鈣通道阻滯劑比較 受體

11、阻滯劑與 CCB 療效的薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面， 受體阻滯劑較 CCB 更有效 ；而在改善運動耐量和改善心肌缺血方面， 受體阻滯劑和CCB 相當。二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類 CCB（維拉帕米）同樣有效，非二氫吡啶類CCB 的負性肌力效應較強。CCB 通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，CCB 是一線治療藥物。地爾硫和維拉帕米能夠減慢房室傳導，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者。這兩種藥物不宜用于已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。122021/4/26當穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭

12、必須應用長效CCB 時，可選擇氨氯地平或非洛地平。 受體阻滯劑和長效 CCB 聯(lián)用較單藥更有效。此外，兩藥聯(lián)用時， 受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類 CCB引起的反射性心動過速不良反應。非二氫吡啶類CCB 地爾硫或維拉帕米可作為對 受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類 CCB 和 受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動過緩或左室功能不良患者應避免聯(lián)用。CCB 常見的不良反應包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時有發(fā)生，其他不良反應還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等132021/4/26其他治療藥物 代謝性藥物 ：曲美他嗪通過調(diào)節(jié)心肌能源 底物

13、，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善 心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳c 受體阻 滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為 60 mg/d， 分 3 次口服142021/4/26尼可地爾：尼可地爾是一種鉀通道開放劑，其冠狀動脈擴張作用與 ATP 敏感性鉀通道開放及鳥苷酸環(huán)化酶有關。通過雙重冠狀動脈擴張作用，有效擴張各級冠狀動脈，尤其是冠狀動脈微小血管，緩解冠狀動脈痙攣，顯著增加冠狀動脈血流量。近年研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾開放心肌細胞線粒體上的ATP 敏感性鉀通道，可以減輕缺血 / 再灌注對心肌的損傷，減少心肌水腫及梗死面積。靜脈制劑對改善 ACS 患者胸痛癥狀、降低患者住院期間心血管事件發(fā)生風險，

14、提高患者 180 天的左室射血分數(shù)均有效。推薦使用劑量為 4 6 mg/h，48 小時內(nèi)持續(xù)靜脈應用，根據(jù)患者癥狀及血流動力學決定停藥時間。對穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。常用劑量為6 mg/d，分 3 次口服。需要注意的是，正在服用具有磷酸二酯酶 5 阻斷作用的勃起障礙治療劑（枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非水合物、他達拉非）的患者禁用。152021/4/26減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議類 ：使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平 B）；使用 受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應能 24 小時抗心肌缺血（證據(jù)水平 B）；當不能耐受 受體阻滯劑或 受體阻滯劑作為初

15、始治療藥物效果不滿意時，可使用 CCB（證據(jù)水平 A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平 C）或尼可地爾（證據(jù)水平 C）作為減輕癥狀的治療藥物 ；當 受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)用長效二氫吡啶類 CCB 或長效硝酸酯類藥物（證據(jù)水平 B）；合并高血壓的冠心病患者可應用長效 CCB 作為初始治療藥物（證據(jù)水平 B）162021/4/26 a 類 ：當使用長效 CCB 單一治療或聯(lián) 合 受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效 CCB 換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝 酸酯類，應注意避免發(fā)生耐藥性（證據(jù)水平 C）。172021/4/26 b 類 ：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作 為輔助治療

16、或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代 治療（證據(jù)水平 B）182021/4/26預防心肌梗死，改善預后的藥物阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成發(fā)揮抗血小板聚集的作用，所有患者如無用藥禁忌證均應服用。 氯吡格雷為 P2Y12 受體拮抗劑，為無活性前體藥物，需經(jīng)肝臟活化后通過選擇性不可逆地抑制血小板 ADP 受體而阻斷 P2Y12 依賴激活的血小板膜糖蛋白（GP） b/ a 復合物，有效減少ADP 介導的血小板激活和聚集。半衰期為 6 小時，常規(guī)劑量起效時間為 2 8 小時，主要用于近期心肌梗死患者、與阿司匹林聯(lián)合用于 ACS 患者（包括支架植入后），用來預防動脈粥樣硬化血栓形成

17、事件，同時可用于對阿司匹林禁忌患者。該藥起效快，頓服 300 600 mg 后約 2 小時即可達到有效血藥濃度。常用維持劑量為 75 mg，每天 l 次口服?？捎糜趯Π⑺酒チ植荒褪芑颊叩奶娲委?。192021/4/26替格瑞洛為新型 P2Y12 受體拮抗劑，替格瑞洛為非前體藥，無需經(jīng)肝臟代謝激活即可直接起效，直接作用于血小板 ADP 受體。常規(guī)劑量起效時間為 30 分鐘至 4 小時，平均半衰期為 7.2 小時，與氯吡格雷相比，其特點為起效快、抗血小板作用強且可逆。既往 1 3 年前心肌梗死病史且合并至少一項以上缺血高危因素 65 歲、糖尿病、二次心肌梗死、冠狀動脈多支病變、腎功能不全（肌酐清除

18、率 60 ml/min）的患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg，每日 2 次）12 30 個月的長期治療，治療期間嚴密監(jiān)測出血。既往有腦出血病史的患者禁用，對于氯吡格雷與替格瑞洛之間的轉(zhuǎn)換與替代治療，需在心血管醫(yī)師指導下進行。202021/4/26抗凝藥物 穩(wěn)定性冠心病心絞痛患者無需 抗凝，選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的穩(wěn)定性冠心病患者需 術(shù)中應用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可 聯(lián)用華法林或新型口服抗凝藥物。不推薦使用直 接凝血酶抑制劑作為最初常規(guī)的抗凝治療，但建 議用于肝素誘導的血小板減少癥（hep

19、arin-induced thro mboc ytopenia，HIT）患者。對于 STEMI 患者， 比伐蘆定或肝素可作為急診 PCI 術(shù)中抗凝、溶栓 的輔助治療和血栓高危患者的預防212021/4/26 受體阻滯劑多項薈萃分析顯示，心肌梗 死后患者長期接受 受體阻滯劑二級預防，可降低 相對死亡率 24%。具有內(nèi)在擬交感活性的 受體 阻滯劑心臟保護作用較差。需指出的是，目前仍被 廣泛使用的 受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確 證據(jù)表明其能夠影響患者的死亡率222021/4/26 他汀類藥物 3- 羥基 -3 甲基戊二酰輔酶 A （HMG-CoA）還原酶抑制劑以降低血清、肝臟、 主動脈中的 TC 及

20、極低密度脂蛋白膽固醇、LDL-C 水平為主，具有降血脂、保護血管內(nèi)皮細胞功能、穩(wěn) 定粥樣斑塊等作用。由 TC 4.68 mmol/L（180 mg/dl） 開始，TC 水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關 系，最重要的危險因素是 LDL-C。232021/4/26他汀類藥物還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊及抗炎等有益作用。冠心病患者 LDL-C 的目標值應 1.8 mmol/L（70 mg/dl）。選擇這一治療目標還可擴展至基線LDL-C 2.60 mmol/L（100 mg/dl）的極高?；颊?。為達到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎上，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布（Ezetimibe）10 m

21、g/d。高甘油三酯血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)用降低 LDL-C 的藥物和一種貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸類藥物。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙?LDL-C 藥物治療時，治療強度應足以使 LDL-C 水平至少降低 30% 40%。242021/4/26 在應用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟 損害和肌病。采用強化降脂治療時，更應注意監(jiān)測 藥物的安全性252021/4/26血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是抑制血管緊張

22、素轉(zhuǎn)化酶活性的化合物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶催化血管緊張素生成血管緊張素（Ang ），后者是強烈的血管收縮劑和腎上腺皮質(zhì)類醛固酮釋放的激活劑。ACEI 通過抑制 Ang 的生物合成而控制高血壓 ；血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）選擇性阻斷血管緊張素受體 1（AT1），阻斷了 Ang 收縮血管、升高血壓、促進醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮等作用，產(chǎn)生與 ACEI 相似的降壓作用。除有效降壓外，ACEI 和 ARB 還具有心腎保護作用，可減少各類心血管事件的發(fā)生。262021/4/26對于穩(wěn)定型心絞痛患者合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全

23、的高?；颊呔鶓褂?ACEI。所有冠心病患者均能從 ACEI 治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。272021/4/26急性冠狀動脈綜合征的治療策略 治療原則和目標 UA 和 NSTEMI 的治療原 則為 ：迅速緩解癥狀 ；避免發(fā)生心肌梗死和死亡 ； 改善預后和提高患者生活質(zhì)量。282021/4/26AMI 的治療原則為 ：盡快再灌注缺血心肌，防止梗死范圍擴大，縮小心肌缺血范圍 ；及時處理惡性心律失常、心力衰竭、休克及各種并發(fā)癥，防止猝死 ；保護和維持心功能，提高患者的生活質(zhì)量。急救措施 ：發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時應立即停止活動，休息，并盡早向急救中心呼救。無禁忌證的 ACS 患者應立即舌

24、下含服硝酸甘油0.3 0.6 mg，每 5 分鐘重復 1 次，總量不超過 1.5 mg。對于 STEMI 患者，采用溶栓或 PCI 盡早開通梗死相關動脈，可明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者的預后。根據(jù) 2017 年 ESC 指南可考慮急診PCI 期間或出院前對非梗死相關血管（infarct related artery，IRA）病變行血運重建治療（ /a）（圖 3-5）。3.4.2 ST 段抬高型心肌梗死的治療292021/4/26注 ：NSTE-ACS ：非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征 ；CCB ：鈣通道阻滯劑 ；ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ；LVEF ：左室射血分數(shù) ；A

25、RB ：血管緊張素受體拮抗劑302021/4/26312021/4/26322021/4/26332021/4/26342021/4/26352021/4/26362021/4/26降壓治療原則治療冠心病合并高血壓的用藥原則為 ：在生活方式干預的基礎上，既要控制血壓以減少心臟負擔，又要擴張冠狀動脈以改善心肌血液供應，即“降壓又護心”。在劑量選擇方面，中國高血壓防治指南（2017 年修訂版）指出一般高血壓患者應從常規(guī)劑量開始，而老年人仍從低劑量開始用藥。具體藥物治療原則包括 ：（1）常規(guī)劑量開始（老年人小劑量開始）：不達標者加量至足量。（2）合理聯(lián)合用藥：不同作用機制的聯(lián)合處方、復方制劑。（3）

26、盡量用長效降壓藥 ：每天口服 1 次，維持24 小時。 （4）個體化。372021/4/26382021/4/26392021/4/26402021/4/26412021/4/26422021/4/26432021/4/26442021/4/26452021/4/26462021/4/26472021/4/26482021/4/26492021/4/26502021/4/26512021/4/26522021/4/26532021/4/26542021/4/26552021/4/26562021/4/26572021/4/26582021/4/26592021/4/26602021/4/26612021/4/26622021/4/26 多謝！632021/4/269、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2422.2.24Thursday, February 24, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。21:28:5021:28:5021:282/24/2022 9:28:50 PM11、人總是珍惜為得到。22.2.2421:28:5021:28Feb-2224-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。21:28:5021:28:5021:28Thur