PCEA下運動對骨科患者術后深靜脈血栓形成的影響

1、PCEA下運動對骨科患者術后深靜脈血栓形成的影響張成明 張培梅 陳淑琴 （濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東 濰坊261031）摘要 目的 探討PCEA止痛對下骨科患者術后深靜脈血栓形成的影響。方法：硬膜外麻醉下骨科非創(chuàng)傷下肢手術40例，隨機均分為實驗組術后PCEA，藥物0.15%布比卡因+0.004%嗎啡+0.002%氟哌利多混合液2ml/h，對照組不進行術后止痛。監(jiān)測術后1-6天股靜脈血流量、手術后疼痛VAS評分及出凝血功能。結果 術后1-6天實驗組股靜脈血流量較對照組顯著大(P<0.0l )，術后2-4天實驗組患肢疼痛程度顯著低于對照組（P <0.0l），術后第6天實驗組血漿D-二聚體

2、水平顯著低于對照組(p<0.05)，術前及術后6天兩組Fg、PT、PT-%、APTT、PT-INR均無顯著性差異(P >0.05)。結論 PCEA止痛后下肢運動幅度加大有利于防治深靜脈血栓形成。關鍵詞 深靜脈血栓形成（DVT） 硬膜外病人自控性鎮(zhèn)痛（PCEA） 股靜脈血流量（BF） VAS 視覺模擬評分 D-二聚體(D-D)中圖分類法 R473.6 文獻標識碼AThe Effects of Nursing on Deep Venous Thrombosis under Patient Controlled Epidural Analgesia in Orthopedics Zhan

3、g Chengming etal. (Department of Orthopedics, Affiliated Hospital to Weifang Medical College, Weifang,261031,China)Abstract Objective To evaluate the effects of nursing on deep venous thrombosis under Patient Controlled Epidural Analgesia in orthopedics.Methods 40 cases were randomed and divided equ

4、ipartition into two groups : experiment group (with PCEA at 2ml/h of 0.15% bupivacaine,0.004% morphine and 0.002% Droperidol )and control group (without PCEA). monitoring blood flow in femoral vein,VAS and blood clotting in postop 1-6 day. Results Blood flow in femoral vein in experiment group showe

5、d more than control group level in postop 1-6 days (P<0.0l ),VAS in experiment group showed lower than control group in postop 2-4 days (P<0.0l ), D-D in experiment group is significant lower control group (p<0.05) and Fg,PT,PT-%,APTT, PT-INR are no significant(P >0.05) the 6th day after

6、 postop. Conclnsion The nursing under Patient Controlled Epidural Analgesia in orthopedics can reduce deep venous thrombosis.Key words deep venous thrombosis（DVT） Patient Controlled Epidural Analgesia （PCEA） femoral vein blood flow VAS D-dimerPCEA下運動對骨科患者術后深靜脈血栓形成的影響深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis, D

7、VT) 是骨科術后常見并發(fā)癥之一，可造成致死性肺栓塞、截肢及下肢深靜脈血栓后綜合征等嚴重后果，逐漸受到關注，對于DVT預防措施的研究也開始廣泛開展1-3。本文通過PCA止痛及止痛下護理工作對骨科手術患者深靜脈血栓形成的干預進行對比研究，現(xiàn)報告如下：1一般資料 1.1病例選擇骨科非創(chuàng)傷下肢手術40例，其中男性28例，女性12例，年齡46-72歲，平均63.8歲，血常規(guī)、出凝血時間正常，無DVT、肺栓塞、充血性心力衰竭、血液病、周圍血管疾病等病史。隨機分成2組，每組20例。均在硬膜外麻醉下手術。實驗組進行術后PCEA，藥物0.15%布比卡因+0.004%嗎啡+0.002%氟哌利多混合液2ml/h，

8、對照組不進行術后止痛。術后兩組均常規(guī)護理，包括護理人員指導患者進行踝關節(jié)主動屈伸運動、股四頭肌等長收縮、家屬給予患者下肢被動按摩等促進下肢靜脈血液回流，若以患者VAS評分6分時活動停止。1.2監(jiān)測股靜脈血流量的計算: 根據(jù)彩色多普勒超聲儀計算公式隨機取三個周期血流峰速度值進行計算，取其平均值血流量（BF）。手術后疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)：0分無痛；13分輕度疼痛；46分中度疼痛；710分重度疼痛。出凝血功能監(jiān)測:纖溶采用D-二聚體4;凝血監(jiān)測纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、活化部分凝血酶原時間、國際標準化比值水平。1.3統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)使用Sas8.2e統(tǒng)計軟件包，P

9、<0.05為差異有顯著性。計數(shù)資料采用卡方檢驗;計量資料以均數(shù)士標準差(±s)表示，各組間資料服從正態(tài)分布及方差齊性，采用t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗;相關性檢驗采用Spearman相關分析。2結果：2.1所有患者均記錄年齡、性別、體重、手術時間及術中出血量無差別。2.2兩組患者手術前后血流量指標的變化趨勢 對照組與術前1天相比，術后即刻至術后2天BF顯著下降(P<0.01)，術后3天仍下降(P<0.05 )。術后2天逐漸增加，略高于術前(P<0.0l )，術后5-6天均顯著高于術前1天(P<0. 01)。術后2天與3天BF無顯著性差異(P>0.05

10、 )。實驗組與術前1天相比，術后即刻BF顯著下降(P<0.01)，術后1-6天均顯著高于術前1天(P<0.01)，術后1-6天各天之間無顯著性差異(P>0.05 ) 。較對照組顯著增加(P<0.0l )。（見表1）2.3兩組患者患肢疼痛程度比較兩組與術前比較，術后即刻疼痛程度顯著性無差異(P0.05); 對照組術后1-6天疼痛程度顯著性有差異（P <0.0l），但術后5-6天無臨床意義；實驗組術后2-6天疼痛程度顯著性有差異（P <0.0l），但VAS評分不在同一級別，無臨床意義。與對照組比較，實驗組術后1-4天疼痛程度顯著性有差異（P <0.0l），

11、VAS評分不在同一級別，有臨床意義，即術后2-4天實驗組患肢疼痛程度顯著低于對照組（P <0.0l）。（見表2）表1-7兩組術后患肢疼痛情況的比較2.4兩組出凝血比較兩組術前血漿D-二聚體水平無顯著性差異(P >0.05)，術后6天實驗組血漿D-二聚體水平顯著低于對照組(p<0.05)。術前及術后6天兩組纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、活化部分凝血酶原時間、國際標準化比值均無顯著性差異(P >0.05)。（見表3）3.討論DVT指血液在深靜脈不正常的凝結，好發(fā)于下肢，急性期可因血栓脫落易引起股青腫而截肢，肺栓塞而猝死5；慢性期可引起血栓形成后綜合征，長期疼痛影

12、響生活和工作，是骨科術后常見并發(fā)癥，外科術后死亡原因之一。導致DVT的三大原因為血管內膜損傷、血流緩滯及血液高凝狀態(tài)6，因此預防主要改變血流緩滯和血液高凝狀態(tài)。預防DVT護理重點促進患者下肢靜脈血液回流，即抬高患肢，督促患者術后早期活動7。但效果不佳，主要原因是由于術后疼痛限制活動力度。血流緩慢是造成DVT的首要因素。血流緩慢處血小板與血管內膜接觸機會增多，血小板沉積粘附在血管內膜上，形成血栓核心。血流緩慢可激活凝血因子，在局部容易達到凝血過程中所必需的濃度，同時抑制因子消耗。流速緩慢使靜脈瓣膜局部缺氧，引起內皮細胞損傷，致白細胞粘附分子表達，使血栓發(fā)生的幾率增加。臨床資料表明，DVT多發(fā)生于

13、各種制動狀態(tài)，引起血流滯緩是引起DVT的重要因素。本研究顯示對照組股靜脈血流量指標呈現(xiàn)先下降，術后血流速度明顯減慢，后逐漸上升趨勢術后4天恢復至術前水平，可能由于術后4天，疼痛逐漸減輕，患者的活動也進一步加強，下肢靜脈血液回流速度也隨之增加。實驗組股靜脈術后1天血流量超出正常水平，術后無顯著性差異，促進靜脈血液回流效果穩(wěn)定，證實止痛效果下，肢體運動幅度較大，血液循環(huán)改善，血流量增大。疼痛與血栓形成相互促進。血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應和血栓遠段靜脈急劇刺激血管壁內末梢神經(jīng)感受器，易導致反射性疼痛；局部動脈不同程度痙攣，進一步加劇疼痛。硬膜外麻醉及術后鎮(zhèn)痛一方面直接作用于脊髓及脊神經(jīng)解除手術部位的神經(jīng)

14、病理性疼痛，可早期活動改善血流，另一方面可增加阻滯平面以下血供，減小血液凝滯度，減低血液凝血活性，及使動脈血流增加，靜脈排空增快，減輕靜脈血液淤滯狀態(tài)，解除由血管并發(fā)癥引起的疼痛。減少術后DVT的發(fā)生率。血漿D-二聚體8、凝血酶原活動度、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值反應血液纖溶和凝血狀況，是診斷DVT的重要指標。術前排除術前可能DVT，由于術前3天血漿D-二聚體手術應激升高，但持續(xù)時間較短，術后第3-4天疼痛減輕可恢復正常。DVT導致D-二聚體升高持續(xù)時間較長，可持續(xù)20天， DVT90%以上發(fā)生在術后6天以內，因此選擇術后6天再次抽血檢查。本研究顯示術后6天

15、血漿D-二聚體對照組明顯高于實驗組，對照組更具有發(fā)生DVT傾向，表明止痛后大幅度運動可降低血液防止血栓形成。 因此，PCA止痛下有效護理指導大幅度運動可阻止骨科患者深靜脈血栓形成。參考文獻1Dhupar S, Iorio R, Healy WL,etal. A comparison of discharge and two-week duplex ultrasound screening protocols for deep venous thrombosis detection following primary total joint arthroplasty. J Bone Joint

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20、in Thromb Hemost. 2006 Oct;32(7):678-93附圖 表1 患者手術前后股靜脈BF的變化趨勢(L/min , ±s, n=20)組 別術前1天術后即刻術后1天術后2天術后3天術后4天術后5天術后6天對照組0.75士0.070.52士0.080.57士0.160.60士0.190.65士0.240.78士0.151.26士0.231.42士0.19實驗組0.73士0.060.51士0.071.80士0.221.85士0.251.83士0.211.83士0.281.84士0.261.85士00.25注:各時間點與術前相比，,P <0. 05. P <0. 01各時間點與術后即刻相比，P<0.05, P <0.01；與對照組相應時間點相比，P<0.05, P <0.01表2 兩組患者患肢疼痛程度比較(±s, n=20)組 別術前1天術后即刻術后1天術后2天術后3天術后4天術后5天術后6天對照組0.96士0.