鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的放射治療

1、鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的放射治療            【關(guān)鍵詞】  內(nèi)翻性乳頭狀瘤    【摘要】 目的  探討鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤放射治療療效及預(yù)后。 方法  回顧性分析10例內(nèi)翻性乳頭狀瘤的放射治療。其中單純性鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤8例，伴癌變者2例。6例術(shù)后放療，1例術(shù)后復(fù)發(fā)后放療，1例兩次復(fù)發(fā)后放療，1例術(shù)前放療，1例單純放療。 結(jié)果  單純內(nèi)翻性乳頭狀瘤組8例全部達(dá)到局控，隨診

2、平均5.0年無瘤生存。伴癌變組1例仍存活而無瘤證據(jù)，1例局部失敗死亡。兩組均未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。整體5、10年生存率分別為100%與90%，單純內(nèi)翻性乳頭狀瘤組均為100%，乳頭狀瘤伴有癌變組分別為100%與50%。全組5年無瘤生存為100%。大部分患者的并發(fā)癥在可控范圍內(nèi)，未觀測到第二腫瘤發(fā)生。 結(jié)論  手術(shù)結(jié)合放療能對病灶起到長期控制。凡術(shù)后疑有殘存、不全切除或不能切除以及術(shù)后復(fù)發(fā)者均應(yīng)考慮放療。伴有癌變者更具有侵襲性，放療仍可獲得長期生存的希望。    【關(guān)鍵詞】  鼻腔、鼻竇;內(nèi)翻性乳頭狀瘤;放射治療;輔助  

3、;   Radiotherapy for inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses     LIN Gen-lai，WU Zheng，ZENG Zhao-chong，et al.Department of Radiation Oncology，Affiliated Zhong Shan Hospital Cancer Center of Fu Dan University，Shanghai200052，China    【Ab

4、stract】 Objective To investigate the value of adjuvant radiation therapy in inverted papilloma（IP）and invert-ed papilloma associated with squamous cell carcinoma（IP/SCC）.Methods 10patients were treated at the Zhong Shan Hospital Cancer Center affiliated Fu Dan University with radiation therapy for i

5、nverted papilloma（eight patients）and inverted papilloma associated with squamous cell carcinoma（two patients）of the nasal cavity and paranasal sinus-es.Three patients underwent radiation treatment following gross total resection，three patients after subtotal tumor re-section，one patient relapsed aft

6、er resection，one patient relapsed again after the second resection，and one patient de-nied operatipon and received radiation therapy alone.One patient underwent resection following previous radiation.Re-sults Local control was achieved in all8patients with inverted papilloma only.With a mean observa

7、tion time of5years all eight（100%）patients with inverted papilloma only and1of2（50%）patients with associated invasive car-cinoma are alive and without evidence of disease.Of2patients with IP/SCC，1was locally controlled after radiation therapy and one patient failed locally5years after treatment and

8、died0.5year later.No failure in either regional lymph nodes or at distant sites was recorded，the overall survival rate was100%and90%respectively at5，10year.They were all100%of the group with IP only，and was100%and50%respectively of the group IP/SCC，all patients were alive5years without evidence of d

9、isease.There were no major complications or associated malignancies encoun-tered in the patients.Conclusion Combined radiation therapy and surgery can offer excellent long-term control and should be considered in patients with history of recurrent disease，in the presence of suspected residual diseas

10、e，after incomplete resection or unresectable lesions.Patients with associated squamous cell carcinoma have a more aggressive course，however radiation therapy still has the prospect of permanent disease-free survival in patients who achieve lo-cal control.    【Key words】 nasal cavity a

11、nd paranasal sinuses;inverted papilloma;radiation therapy;adjuvant    鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（inverted papilloma，IP）是臨床少見的一種腫瘤。良性性質(zhì)、惡性行為、術(shù)后易復(fù)發(fā)、多次復(fù)發(fā)后易伴鱗狀細(xì)胞癌變（inverted papilloma/squamous cell carcinoma，IP/SCC）是其主要特點(diǎn)。到目前為止，對其治療仍未取得重大進(jìn)展，放射治療這一手段尚未引起關(guān)注。筆者回顧分析自19962005年收治的10例病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其放射治療價值。 1 資料與方

12、法    1.1 一般資料 鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者10例。男性8例，女性2例，年齡3973歲，中位年齡52.3歲。主要的臨床表現(xiàn)有單側(cè)鼻塞（10例），血涕（5例），鼻內(nèi)腫物（5例），失嗅（3例），鼻衄（2例），黃膿涕（1例），頭痛、頭脹（1例）。6例病人曾經(jīng)外院診斷為“鼻息肉”。4例曾手術(shù)或電灼12次后復(fù)發(fā)。6例首診以“乳頭瘤可疑”行活檢或手術(shù)。全部病例經(jīng)病理證實。其中8例為單純性內(nèi)翻性乳頭狀瘤（IP），2例為內(nèi)翻性乳頭狀瘤伴癌變（IP/SCC）。病灶多累及鼻腔（7例），篩竇（6例），上頜竇（7例），較少累及蝶竇（2例）、額竇（1例）和鼻咽（1例）。2例乳頭

13、狀瘤伴癌變主要發(fā)生在鼻腔（10例）與篩竇（5例）。60%的患者腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)即眼眶、篩板、顳下窩、斜坡、翼頜間隙、腭或頰部。1.2 治療 （1）手術(shù):3例行肉眼全部切除、3例行次全切除，1例術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)（屬IP/SCC組），1例在放療后1月進(jìn)行手術(shù)，1例單純放療（屬IP/SCC組，患者拒絕手術(shù)）。手術(shù)方式包括鼻側(cè)切開、內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù)、上頜竇根治術(shù)及經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)等。（2）放射治療:3例行肉眼全切后34周、3例次全切后2周接受外放療，1例在術(shù)后復(fù)發(fā)接受放療，1例在兩次術(shù)后復(fù)發(fā)接受放療，1例在手術(shù)前2個月開始接受放療，1例不愿手術(shù)切除者接受單純放療。采用8MeV-X線，用XIO三維放療計劃

14、系統(tǒng)制訂計劃。設(shè)23個照射野，鼻前野為主野，側(cè)野加楔形板補(bǔ)充劑量。2000年以后采取三維適形放療，包括所侵犯區(qū)、瘤床與可能蔓延區(qū)，區(qū)域淋巴不常規(guī)照射。采用常規(guī)分割，1次/天，每周5次，每次180200cGy的放療方法，總量5070Gy（術(shù)前放療40Gy）。60%隨診>兩年，平均隨訪5年（0.510年）。 2 結(jié)果 全組隨訪0.510年，中位隨訪期5.0年，無失隨訪。經(jīng)影像學(xué)隨訪，放療結(jié)束后手術(shù)殘留病變或原發(fā)病變縮小60%70%，剩余病變在放療結(jié)束后6個月內(nèi)完全消失。IP組8例全部達(dá)到局控，隨診平均5.0年無瘤生存。伴癌變組1例仍存活而無瘤證據(jù)，1例局部失敗死亡（兩次術(shù)后復(fù)發(fā)接受放療病例）

15、。其余所有病例均未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。整體5、10年生存率分別為100%與90%，單純內(nèi)翻性乳頭狀瘤組均為100%，乳頭狀瘤伴有癌變組分別為100%與50%。全組5年無瘤生存為100%。全組主要的并發(fā)癥為鼻腔干燥（8例）、照射野區(qū)域皮膚色素沉著（5例）、局部放射性皮炎（2例）。給予局部或全身對癥、支持治療，癥狀和體征均有一定程度的緩解，無一例因上述癥狀嚴(yán)重影響患者日常生活，或停止放療。截至本資料總結(jié)未觀測到第二腫瘤發(fā)生。     3 討論     內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔、鼻竇良性腫瘤中較為常見的一種，占鼻腔、鼻

16、竇腫瘤的4%左右 1 。其以多形性生長、易復(fù)發(fā)、多次復(fù)發(fā)后易惡變?yōu)槠渲饕攸c(diǎn)。因癥狀出現(xiàn)較晚、就診較遲、早期易誤診為鼻息肉、多次復(fù)發(fā)可能惡變等臨床特點(diǎn)，Million稱其為惡性的良性腫瘤 2 。有學(xué)者提出過敏原、細(xì)菌、病毒感染、炎性息肉可能與其發(fā)病有關(guān) 3 ，或與煙霧、粉劑和氣溶膠等職業(yè)性暴露有關(guān) 4 。但其確切病因不明。研究發(fā)現(xiàn)，p53過度表達(dá)是內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變的標(biāo)志 5 。    內(nèi)翻性乳頭狀瘤的上皮來源于鼻腔或鼻竇的Schneide-rian膜，上皮向間質(zhì)內(nèi)翻性生長。臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、膿血涕、鼻衄、頭痛、鼻內(nèi)腫物、嗅覺下降、溢淚等。腫瘤表面高低不平，

17、色淡紅，硬度中等，可呈息肉樣，觸之易出血，多侵及鼻腔外側(cè)壁、鼻竇、顱底、眼眶、鼻中隔等 6 。其中鼻竇中以上頜竇和篩竇最常受累，進(jìn)展期病人則可侵入額竇、蝶竇、甚至眼眶。因外觀可酷似息肉，故臨床上極易誤診，故對多次復(fù)發(fā)的“鼻息肉”應(yīng)警惕內(nèi)翻性乳頭狀瘤的可能性 7 。目前的普遍看法為手術(shù)是首選的治療方法，手術(shù)成功與否取決于術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生于手術(shù)切除野的邊緣，而不是與病變不相關(guān)的區(qū)域，提示較為完整的腫瘤切除直接影響復(fù)發(fā)率，即手術(shù)切除不徹底是復(fù)發(fā)的根本原因，與病變范圍及手術(shù)方式也密切相關(guān) 8，9 。目前較常采用的治療方法為手術(shù)切除，包括鼻側(cè)切開、內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù)、上頜竇根治術(shù)及經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡

18、手術(shù)等。但超出鼻竇范圍的病變，侵襲性明顯增加，并且切除不完全和復(fù)發(fā)的發(fā)生率也明顯增加 10 。近年來，放射治療作為腫瘤患者、特別是惡性腫瘤患者外科手術(shù)的輔助治療越來越受到 臨床工作者的重視，并被廣泛采用。在手術(shù)切除的基礎(chǔ)上輔助放射治療可以消滅殘余腫瘤細(xì)胞、減少復(fù)發(fā)、改善預(yù)后。因此許多臨床工作者建議采用輔助放射治療鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。對于局部侵犯廣、骨質(zhì)破壞多、手術(shù)切除不凈、病理報告有惡變、反復(fù)復(fù)發(fā)的病例，及病變不能手術(shù)切除或不能完整切除、一次或多次手術(shù)后迅速復(fù)發(fā)、腫瘤在生物學(xué)上表現(xiàn)侵襲性行為者，建議單獨(dú)采用或在術(shù)前或術(shù)后輔助放射治療 11 。對于有頸部轉(zhuǎn)移者，還可以給予選擇性頸部放射治療

19、。同時Krouse 12 提出根據(jù)鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病變部位、病變范圍及是否伴發(fā)惡變等進(jìn)行T分期，因此對于侵及上頜竇各壁、篩竇、蝶竇（T 3 ）和侵及眼眶、顱內(nèi)及翼突上頜窩伴發(fā)惡變（T 4 ）的病變也應(yīng)進(jìn)行放療。    根據(jù)病人是否耐受，采用分次或連續(xù)放療 13 。在放療實施過程中，可以采用1次/天，每周5次，每次180200cGy的放療方法。但目前更推崇超分割放療法，即采用2次/天，每次劑量1.11.2Gy，2次放療間隔至少6h，總量不變的連續(xù)放療方法。其優(yōu)點(diǎn)在于對瘤細(xì)胞的殺傷大于正常細(xì)胞，提高對細(xì)胞周期敏感時相細(xì)胞的治療比，尤其對體積大的腫瘤更有效 1

20、4 。至于采用手術(shù)前放療還是手術(shù)后放療，要視具體情況而定。有人認(rèn)為術(shù)前放療會延誤手術(shù)，增加手術(shù)的難度，使術(shù)后傷口愈合差，然而放射學(xué)家認(rèn)為:術(shù)前放療量在40005000cGy不會增加并發(fā)癥，劑量不超過6000cGy很少造成手術(shù)困難的情況。并且術(shù)前放療在縮瘤、減少術(shù)中腫瘤播散上具有很大的優(yōu)勢。因此對于腫瘤累及鼻竇以外，侵及顱底、眼眶、顳下窩、翼腭窩等部位，病變范圍廣者，可以考慮進(jìn)行術(shù)前放療。而術(shù)后放療對于未完整切除，病檢報告有惡變的病人適用，其不影響手術(shù)和傷口愈合，并有利于根據(jù)術(shù)中所見制定正確的放療方案。    本組放療中主要的并發(fā)癥為照射野皮膚色素沉著、鼻腔干燥、局

21、部放射性皮炎。與文獻(xiàn)報道相近 7，11 。本組未觀察到眶骨暴露等嚴(yán)重并發(fā)癥，可能與隨訪時間較短有關(guān)。    鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤放療后是否引起腫瘤惡變一直是是否應(yīng)該放療的爭議焦點(diǎn)。本組中10例截至資料總結(jié)未觀測到第二腫瘤發(fā)生。Hug等 14 報道所有病例放療后無一例惡變，但也有學(xué)者報道放療引起鱗狀細(xì)胞癌和惡性纖維組織細(xì)胞瘤 6，15 。然而，盡管有人認(rèn)為放療會導(dǎo)致惡變，但大多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為暇不掩瑜，因為鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤本身就有10%15%的惡變率，放療并沒有增加其惡性轉(zhuǎn)化的幾率，并且還在一定程度上延緩或減少了腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化，不能因此而放棄放射治療輔助手術(shù)

22、治療的作用。    值得重視的是本組均為成年患者，如遇兒童患者則不宜進(jìn)行放療，特別是有惡變者，這可能與小兒處于生長期，細(xì)胞生長分化活躍有關(guān) 16 。    本文病例數(shù)目有限，導(dǎo)致生存率等統(tǒng)計結(jié)果與樣本數(shù)較多的文獻(xiàn)報道結(jié)果有一定差異。本病相對于整體腫瘤譜而言屬少見腫瘤，單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例數(shù)有限，且生存期較長，很難進(jìn)行隨機(jī)對照研究，有待于組織多中心研究。4 結(jié)論    鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的早期發(fā)現(xiàn)及采用合適的治療方法是提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤對放療的反應(yīng)不如鼻咽

23、癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤敏感，因此在鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療方法選擇上首選手術(shù)切除。但由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤多形性、侵襲性的生長特點(diǎn)，以及術(shù)后易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)后易惡變的特點(diǎn)，對瘤體較大、手術(shù)切除不凈或侵犯廣、因禁忌證不能手術(shù)者，單純放療或術(shù)前、術(shù)后輔助放療可明顯降低復(fù)發(fā)率，對已有惡變者，放射治療對局部病變的控制更是有益的。同時，嚴(yán)格把握放療指征、合理選擇放療范圍及放射野、制定周密的放療計劃、避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，都是提高放療療效的重點(diǎn)。可以認(rèn)為，根據(jù)具體情況進(jìn)行單純放療或與手術(shù)相結(jié)合的放射治療是目前治療具有侵襲性生物學(xué)行為的鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的較好方法。

24、60;   【參考文獻(xiàn)】    1 Iba JR，Armengot M，Diaz A.Inverted papilloma of the sphenoid sinus. Acta Otorhinolaryngol Belg，2002，56:399-402.    2 Million RR.Inverted papilloma of the nasal cavity or paranasal sinuses:a malignant benign tumor.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1

25、993，26:187-189.    3 Perrone F，Oggionni M，Birindelli S.TP53，p14ARF，p16INK4a and H-ras gene molecular analysis in intestinal-type adenocarcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses.Int J Cancer，2003，105:196-203.4 Deitmer T，Wiener C.Is there an occupational etiology of inverted pa

26、-pilloma of the nose and sinuses?Acta Otolaryngol，1996，116:762-765.    5 Ujrathi C，Pathak I，F(xiàn)reeman J，et al.Expression of p53in inverted pa-pilloma and malignancy associated with inverted papilloma.J Otolaryngol，2003，32:48-50.    6 Dolgin SR，Z averi VD，Casiano RR，et al.

27、Different options for treatment of inverting papilloma of the nose and paranasal sinuses:a report of41cases.Laryngoscope，1992，102:231-236.    7 張福泉，周覺初，彭培宏.內(nèi)翻乳頭狀瘤的放射治療.中華放射腫瘤學(xué)雜志，1995，4:195.    8 Llorente JL，Deleyiannis F，Rodrigo JP，et al.Minimally invasive treat-ment of

28、 the nasal inverted papilloma.Am J Rhinol，2003，17:335-341.9 Lee TJ，Huang SF，Lee LA，Huang CC.Endoscopic surgery for recurrent inverted papilloma.Laryngoscope，2004，114:106-112.    10 Klimek T，Atai E，SchubertM，Glanz H，et al.Inverted papilloma of the  nasal cavity and paranasal sinuses:clinical data，surgical strategy and recurrence rates.Acta Otolaryngol，2000Mar;120（2）:267-272.    11 Gomez JA，Mendenhall WM，Tannehill SP，et al.