周圍神經(jīng)損傷1

1、周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷peripheral nerve injury溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院手外科溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院手外科張懷保張懷保周圍神經(jīng)解剖周圍神經(jīng)解剖周圍神經(jīng)損傷原因及分類周圍神經(jīng)損傷原因及分類周圍神經(jīng)損傷的檢查與診斷周圍神經(jīng)損傷的檢查與診斷周圍神經(jīng)損傷的處理周圍神經(jīng)損傷的處理常見的周圍神經(jīng)損傷常見的周圍神經(jīng)損傷31 對脊神經(jīng)組成對脊神經(jīng)組成交感、感覺、運(yùn)動的交感、感覺、運(yùn)動的混合神經(jīng)混合神經(jīng)共組成四大叢共組成四大叢（頸叢、臂叢、腰叢、（頸叢、臂叢、腰叢、骶叢）骶叢）解剖生理解剖生理頸叢的組成：頸叢的組成：C14 臂叢的組成：臂叢的組成：C58、T1 腰叢的組成：腰叢的組成：L1-

2、3, L4部部分分 骶叢的組成：骶叢的組成：L4、5，S1-3若干軸突若干軸突 神經(jīng)束神經(jīng)束 神經(jīng)干神經(jīng)干 有髓鞘有髓鞘 （雪旺氏細(xì)胞形成）（雪旺氏細(xì)胞形成）軸突軸突 無髓鞘無髓鞘解剖生理解剖生理束膜束膜外膜外膜變性變性Wallerian ：神經(jīng)損傷后，損傷的遠(yuǎn)端出現(xiàn)髓鞘的分解、破神經(jīng)損傷后，損傷的遠(yuǎn)端出現(xiàn)髓鞘的分解、破碎、被吸收。軸突內(nèi)的微絲、微管、線粒體等相互發(fā)生退變，碎、被吸收。軸突內(nèi)的微絲、微管、線粒體等相互發(fā)生退變，這一退變過程，一般在神經(jīng)傷后這一退變過程，一般在神經(jīng)傷后8周左右完成。周左右完成。再生：再生：傷后傷后710天開始向遠(yuǎn)端生長。一般生長速度為天開始向遠(yuǎn)端生長。一般生長速度

3、為1mm / 天。天。解剖生理解剖生理根據(jù)傷因分為：根據(jù)傷因分為：1. 銳器傷銳器傷刀、玻璃刀、玻璃2. 火器傷火器傷軍用槍、獵槍、自制槍軍用槍、獵槍、自制槍3. 牽拉傷牽拉傷交通事故、醫(yī)源性交通事故、醫(yī)源性4. 壓迫傷壓迫傷姿勢、止血帶、特殊解剖部位姿勢、止血帶、特殊解剖部位5. 化學(xué)傷化學(xué)傷藥物注射藥物注射傷因分類傷因分類 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為：根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為： 神經(jīng)斷裂神經(jīng)斷裂(neurotmesis)(neurotmesis) 神經(jīng)干連續(xù)性中斷神經(jīng)干連續(xù)性中斷 軸突斷裂軸突斷裂(axonotmesis)(axonotmesis) 神經(jīng)干連續(xù)性存在神經(jīng)干連續(xù)性存在 神經(jīng)失用神經(jīng)失用(neu

4、rapraxia) 多為一過性，可自身恢復(fù)多為一過性，可自身恢復(fù) 神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激多數(shù)為不完全損傷后出現(xiàn)多數(shù)為不完全損傷后出現(xiàn) 的臨床癥狀的臨床癥狀傷因分類傷因分類傷因、傷部傷因、傷部 臨床檢查臨床檢查 電生理檢查電生理檢查傷肢姿勢傷肢姿勢運(yùn)動、感覺運(yùn)動、感覺Tinels testVelocity、AmpSEP、 EMG 、檢查診斷檢查診斷肌力檢查（五級六分法）肌力檢查（五級六分法）0級：肌肉無收縮級：肌肉無收縮1級：可見肌肉收縮級：可見肌肉收縮2級：不能對抗地心引力下活動關(guān)節(jié)級：不能對抗地心引力下活動關(guān)節(jié)3級：對抗地心引力下活動關(guān)節(jié)級：對抗地心引力下活動關(guān)節(jié)4級：能夠?qū)共糠滞饬顒雨P(guān)節(jié)級：

5、能夠?qū)共糠滞饬顒雨P(guān)節(jié)5級：肌力正常級：肌力正常檢查診斷檢查診斷感覺檢查（五級六分法）感覺檢查（五級六分法）0 0級：完全無感覺級：完全無感覺1 1級：有深痛覺級：有深痛覺2 2級：有痛覺及部分觸覺級：有痛覺及部分觸覺3 3級：痛覺和觸覺完全級：痛覺和觸覺完全4 4級：痛、觸空主，兩點(diǎn)瓣別覺距離大級：痛、觸空主，兩點(diǎn)瓣別覺距離大5 5級：感覺完全正常級：感覺完全正常檢查診斷檢查診斷 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 防止癱瘓肌肉過度伸展防止癱瘓肌肉過度伸展 保持關(guān)節(jié)動度保持關(guān)節(jié)動度 物理治療物理治療 肌肉的功能鍛煉肌肉的功能鍛煉手術(shù)治療手術(shù)治療神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)移植術(shù)

6、神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)臨床治療臨床治療先決因素先決因素1. 損傷嚴(yán)重、性質(zhì)復(fù)雜。損傷嚴(yán)重、性質(zhì)復(fù)雜。2. 年齡大。年齡大。3. 錯過手術(shù)時機(jī)。錯過手術(shù)時機(jī)。4. 6個月效果好。個月效果好。5. 全身疾病。全身疾病。 臨床治療臨床治療手術(shù)條件手術(shù)條件（技術(shù)水平技術(shù)水平（2. 縫合材料縫合材料3. 體位、照明體位、照明 4. 傷口復(fù)雜，位置深。傷口復(fù)雜，位置深。5. 神經(jīng)手術(shù)操作不當(dāng)，神經(jīng)手術(shù)操作不當(dāng)，臨床治療臨床治療神經(jīng)手術(shù)應(yīng)遵循原則：神經(jīng)手術(shù)應(yīng)遵循原則： 操作輕柔，銳性分離操作輕柔，銳性分離 神經(jīng)瘤切除應(yīng)徹底神經(jīng)瘤切除應(yīng)徹底 選用適宜的縫線及縫合方式選用適宜的縫線及縫合方式

7、無張力下縫合無張力下縫合 修復(fù)后的神經(jīng)床修復(fù)后的神經(jīng)床臨床治療臨床治療臂叢神經(jīng)損傷的特點(diǎn)：臂叢神經(jīng)損傷的特點(diǎn)： 1.1.多為牽拉傷多為牽拉傷 2.2.損傷范圍廣（多神經(jīng)損傷）損傷范圍廣（多神經(jīng)損傷） 3.3.部分為不可逆根性撕脫傷部分為不可逆根性撕脫傷 4.4.手術(shù)效果差手術(shù)效果差 C5C5肩、肩、C6C6屈肘、屈肘、C7C7伸肘、伸肘、 C8C8、T1T1手部運(yùn)動、手部運(yùn)動、 Honners Honners 征征根性根性主要神經(jīng)損傷主要神經(jīng)損傷上臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂癱瘓為主上臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂癱瘓為主手部運(yùn)動、感覺基本正常手部運(yùn)動、感覺基本正常吳雪皎，男，吳雪皎，男，44歲，左頸部到砍

8、歲，左頸部到砍傷傷10 天入院。查體：肩關(guān)節(jié)運(yùn)天入院。查體：肩關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙，肱二頭肌動障礙，肱二頭肌0級，肱三頭級，肱三頭肌肌3肌。前臂肌、手肌群正常。肌。前臂肌、手肌群正常。術(shù)中見：術(shù)中見：C5大部斷裂，大部斷裂，C6完全完全斷裂；斷裂；C7、C8、T1正常。手術(shù)正常。手術(shù)修復(fù)修復(fù)C5、C6。下臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂損傷輕下臂叢神經(jīng)傷：肩部及上臂損傷輕手部運(yùn)動、感覺癱瘓重，手部運(yùn)動、感覺癱瘓重，Honners征陽性。征陽性。上臂感覺分布上臂感覺分布 肌皮神經(jīng)損傷：肌皮神經(jīng)損傷：銳器傷多見，運(yùn)動損害為主銳器傷多見，運(yùn)動損害為主肱二頭肌癱瘓肱二頭肌癱瘓屈肘障礙屈肘障礙腋神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)損傷：銳器

9、傷、肩關(guān)節(jié)脫位銳器傷、肩關(guān)節(jié)脫位三角肌、小圓肌癱瘓三角肌、小圓肌癱瘓肩外展受限肩外展受限 傳教士手畸形機(jī)理：（高位）傳教士手畸形機(jī)理：（高位） 1. 拇長屈肌腱拇長屈肌腱; 食、中指指深屈肌腱癱瘓食、中指指深屈肌腱癱瘓 2. 環(huán)、小指指深屈肌腱正常環(huán)、小指指深屈肌腱正常 猿手畸形機(jī)理：猿手畸形機(jī)理： （腕部）（腕部） 1. 大魚際肌癱瘓大魚際肌癱瘓手掌扁平手掌扁平 2. 拇長屈肌腱功能正常拇長屈肌腱功能正常 3. 食、中、環(huán)、小指指屈深肌腱正常食、中、環(huán)、小指指屈深肌腱正常 感覺障礙：感覺障礙：橈側(cè)掌面三個半手指橈側(cè)掌面三個半手指正中神經(jīng)感覺分布正中神經(jīng)感覺分布骨折伴骨折伴 正中神經(jīng)傷正中神經(jīng)

10、傷腕管綜合癥腕管綜合癥 正中神經(jīng)傷正中神經(jīng)傷男性，男性，20歲，尺橈骨骨折歲，尺橈骨骨折夾板固定，夾板固定，8小時后前臂腫小時后前臂腫脹，脹，36小時后行前臂筋膜小時后行前臂筋膜間隙切開減壓。圖為傷后間隙切開減壓。圖為傷后1年，前臂缺血攣縮畸形。年，前臂缺血攣縮畸形。尺神經(jīng)傷尺神經(jīng)傷 運(yùn)動障礙：運(yùn)動障礙：爪形手畸形；夾紙?jiān)囼?yàn)陽性爪形手畸形；夾紙?jiān)囼?yàn)陽性 感覺障礙：感覺障礙：尺側(cè)掌面一個半手指尺側(cè)掌面一個半手指尺神經(jīng)運(yùn)動、感覺支配尺神經(jīng)運(yùn)動、感覺支配爪型手形成機(jī)理：爪型手形成機(jī)理：1. 環(huán)、小指指深屈肌腱功能環(huán)、小指指深屈肌腱功能正常正常2. 骨間肌、蚓狀肌功能障骨間肌、蚓狀肌功能障礙礙屈屈MP

11、、伸、伸PIP不能不能3.小魚際肌癱瘓小魚際肌癱瘓尺側(cè)手掌尺側(cè)手掌扁平扁平西京骨科西京骨科1. 銳器傷、嵌壓傷銳器傷、嵌壓傷2. 支配手外肌支配手外肌3. 運(yùn)動神經(jīng)為主運(yùn)動神經(jīng)為主, 手術(shù)效果好手術(shù)效果好主要畸形：主要畸形：垂腕、垂指畸形垂腕、垂指畸形 橈神經(jīng)：橈神經(jīng)：在上臂后方緊貼肱骨干下行，在上臂后方緊貼肱骨干下行，該處易損傷。在肘上分成骨間背神經(jīng)和淺枝支。該處易損傷。在肘上分成骨間背神經(jīng)和淺枝支。 肱骨中段骨折伴橈神經(jīng)損傷肱骨中段骨折伴橈神經(jīng)損傷腋部卡壓引起橈神經(jīng)損傷腋部卡壓引起橈神經(jīng)損傷病例介紹：病例介紹： 患者張樹平，男，患者張樹平，男，50歲，上臂外傷歲，上臂外傷至肱骨干骨折，在外

12、院手術(shù)，術(shù)后垂腕至肱骨干骨折，在外院手術(shù)，術(shù)后垂腕畸形，術(shù)后畸形，術(shù)后4個月，上臂畸形，個月，上臂畸形，X線示線示內(nèi)固定松動，骨不連，橈神經(jīng)癱瘓。內(nèi)固定松動，骨不連，橈神經(jīng)癱瘓。 術(shù)中見橈神經(jīng)斷裂，缺損術(shù)中見橈神經(jīng)斷裂，缺損4cm，橈，橈骨不連，內(nèi)固定松動。術(shù)中取出內(nèi)固定，骨不連，內(nèi)固定松動。術(shù)中取出內(nèi)固定，換用內(nèi)鎖髓內(nèi)釘重新固定，取自體髂骨換用內(nèi)鎖髓內(nèi)釘重新固定，取自體髂骨植骨，橈神經(jīng)修復(fù)。植骨，橈神經(jīng)修復(fù)。術(shù)后術(shù)后13個月個月骨折愈合骨折愈合伸腕功能恢復(fù)伸腕功能恢復(fù)伸指功能未恢復(fù)伸指功能未恢復(fù)伸肌重建伸肌重建（尺側(cè)腕屈肌（尺側(cè)腕屈肌指伸總肌指伸總肌掌長肌掌長肌拇長伸?。┠撮L伸?。?患者王東

13、華，男，患者王東華，男，有上臂刀傷，高位橈神有上臂刀傷，高位橈神經(jīng)傷，伸肘、伸腕、伸經(jīng)傷，伸肘、伸腕、伸指功能障礙。指功能障礙。1. 純感覺神經(jīng)純感覺神經(jīng)2. 多伴有手部復(fù)合組織傷多伴有手部復(fù)合組織傷3. 神經(jīng)修復(fù)后效果好神經(jīng)修復(fù)后效果好1. 位置高、部位深位置高、部位深2. 銳器傷、注射傷、髖脫位銳器傷、注射傷、髖脫位3. 膝以下運(yùn)動、感覺功能障礙膝以下運(yùn)動、感覺功能障礙 ( 連枷連枷足、套式感覺障礙足、套式感覺障礙 )4.手術(shù)效果手術(shù)效果 ?坐骨神經(jīng)：坐骨神經(jīng)：出坐骨大孔經(jīng)梨狀肌下緣下行，出坐骨大孔經(jīng)梨狀肌下緣下行，在臀部易因髖關(guān)節(jié)脫位和注射而致?lián)p傷。在臀部易因髖關(guān)節(jié)脫位和注射而致?lián)p傷。坐骨神經(jīng)的感覺支配坐骨神經(jīng)的感覺支配髖關(guān)節(jié)脫為引起坐骨神經(jīng)損傷，足下垂畸形。髖關(guān)節(jié)脫為引起坐骨神經(jīng)損傷，足下垂畸形。腓深神經(jīng)腓深神經(jīng)1. 銳器傷、壓迫銳器傷、壓迫2. 足下垂畸形足下垂畸形腓淺神經(jīng)腓淺神經(jīng)1. 銳器傷、壓迫銳器傷、壓迫2. 足內(nèi)翻畸形；足外