董監(jiān)高任職資格聲明與承諾書(共5頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員）聲明及承諾書第一部分 聲明一、基本情況1. 掛牌公司全稱： 2. 掛牌公司股票簡(jiǎn)稱： 股票代碼： 3. 本人姓名： 4. 別名： 5. 曾用名： 6. 國(guó)籍： 7. 擁有哪些國(guó)家或地區(qū)的長(zhǎng)期居留權(quán)（如適用）： 8. 專業(yè)資格（如適用）： 9. 身份證號(hào)： 二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事或高級(jí)管理人員？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：三、是否在其他公司任職？是 否 如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)個(gè)公司的名稱、注冊(cè)資本、注冊(cè)號(hào)、主要業(yè)務(wù)、以及本人在該公司的任職的情況。四、是否負(fù)有數(shù)額較大的未清償?shù)狡趥鶆?wù)，或者未償還經(jīng)法院判決、裁

2、定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，或者受到仍然有限的法院判決、裁定所限制？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：五、是否曾經(jīng)擔(dān)任因經(jīng)營(yíng)不善破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或者曾有類似情況的公司、企業(yè)的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內(nèi)幕交易、泄露內(nèi)幕信息、操縱證券、期貨市場(chǎng)、挪用財(cái)產(chǎn)、侵占財(cái)產(chǎn)罪或者其他破壞社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)秩序罪而受到刑事處罰？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：八、是否曾因違反證券法、非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法和證券市場(chǎng)禁入規(guī)定等證券市場(chǎng)法律、行政法規(guī)或部門規(guī)

3、章而受到行政處罰或證券市場(chǎng)禁入？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：九、是否曾違反相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則受到全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司”）采取的監(jiān)管措施或違約處分？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：十、是否因涉嫌違反證券市場(chǎng)法律、行政法規(guī)正受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)的調(diào)查？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：十二、在掛牌公司及其控股子公司業(yè)務(wù)中，過去或現(xiàn)在是否擁有除前項(xiàng)以外的其他利益？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：十三、是否參加過中國(guó)證監(jiān)會(huì)或全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：

4、十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員），如果對(duì)掛牌公司下列信息披露相關(guān)違法、違規(guī)行為負(fù)有直接責(zé)任的，將被追究刑事責(zé)任：（一）公司向股東和社會(huì)公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，嚴(yán)重侵害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的；（二）公司對(duì)依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的。是 否 十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員），不得利用職務(wù)便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規(guī)和相關(guān)規(guī)定禁止的行為？是 否 十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員），不得違背對(duì)公司的忠誠(chéng)義務(wù)，不得利用職務(wù)便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規(guī)和相關(guān)規(guī)定禁止的行為？是 否 十七、除上述問題所披露的信息外，是否存在可能影響本人對(duì)上述問題回答的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或完整性而需要聲明的其他事項(xiàng)？是 否 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：本人 （正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的，保證不存在任何虛假記錄、誤導(dǎo)性陳述或遺漏。本人完全明白做出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可依據(jù)上述回答所提供的資料，評(píng)估本人是否適宜掛牌公