一般護(hù)理常規(guī)

1、第一篇般護(hù)理常規(guī)第一章 一般護(hù)理第一節(jié) 出入院一般護(hù)理一、入院護(hù)理入院護(hù)理是指患者住進(jìn)醫(yī)院后，護(hù)理人員對(duì)患者所進(jìn)行的一系列醫(yī)護(hù)活動(dòng) 的安排。1. 病區(qū)護(hù)士接待患者后確定床位，填寫(xiě)各種卡片，交代用物，并通知主管醫(yī)生。2. 責(zé)任護(hù)士向患者介紹住院須知、探視和陪護(hù)制度、病區(qū)環(huán)境及自我介紹。3. 危重患者應(yīng)安置在重病室或搶救室，配合醫(yī)生做緊急處理，并做好護(hù)理記錄。4. 入院后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，填寫(xiě)護(hù)理記錄單，測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、 體重，記錄于體溫單，并根據(jù)病情給予舒適臥位。5. 新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 2次（ 7：00，15：00），連續(xù) 3日， 無(wú)異常者改為每日 15：00測(cè)體溫，脈

2、搏，呼吸 1 次。6. 體溫達(dá)到37.5C及以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸 3次（7: 00、15: 00、 19: 00）;測(cè)體溫超過(guò)38.5C以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，至 體溫恢復(fù)正常 3 日后改為每日一次。7. 與營(yíng)養(yǎng)室聯(lián)系，為患者準(zhǔn)備膳食，指導(dǎo)患者飲食衛(wèi)生。8. 了解患者情況，做好心理疏導(dǎo)，消除顧慮，積極配合治療。9. 遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療、護(hù)理及飲食。10. 按病情進(jìn)行分級(jí)護(hù)理11. 遵醫(yī)囑，次日晨留大小便，血常規(guī)檢查及其他化驗(yàn)。12. 每日記錄大便一次，大便次數(shù)增多，便秘 3 日者（胃腸道手術(shù)除外）給 以處理。根據(jù)病情選用緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。13. 每周測(cè)體重一次，并記

3、錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，不能起床者以“臥床”表 示。、出院護(hù)理出院護(hù)理是指患者在經(jīng)過(guò)治療與護(hù)理后，基本恢復(fù)健康。醫(yī)師根據(jù)患者 病情決定出院日期，并預(yù)先通知患者或家屬，以便做好準(zhǔn)備。1. 接收醫(yī)生出院醫(yī)囑后，預(yù)先通知患者或家屬，以便做好準(zhǔn)備。2. 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)，撤銷各種卡片和病區(qū)各種記錄，并在體溫單相應(yīng) 欄內(nèi)寫(xiě)明出院時(shí)間，整理病歷后交給主管醫(yī)師。3. 根據(jù)病情及患者康復(fù)程度進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括出院后注意事項(xiàng)、用藥、休 息、飲食、功能鍛煉及復(fù)查時(shí)間。4. 征求患者及家屬對(duì)治療、護(hù)理等方面意見(jiàn)，以便改進(jìn)工作。5. 辦妥出院手續(xù)，清點(diǎn)病區(qū)物品，協(xié)助患者整理用物，并護(hù)送其出病區(qū)。6. 徹底清理床單位，

4、進(jìn)行終末消毒。處理畢，鋪好備用床。第二節(jié) 分級(jí)護(hù)理患者住院期間，由于疾病不同、病情輕重不一，需給予不同級(jí)別的護(hù)理。、特級(jí)護(hù)理指征：1. 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2. 重癥監(jiān)護(hù)患者3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者。5. 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。6. 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7. 其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求：1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、護(hù)理措施。3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？?/p>

5、護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。1. 保持患者的舒適和功能體位。2. 實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理指征：1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4. 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：1. 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理指征：1. 病情穩(wěn)定，仍

6、需臥床的患者。2. 生活部分自理的患者。護(hù)理要求：1. 每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施治療、給藥措施。4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理指征：1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要求：1. 每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第三節(jié) 危重患者護(hù)理1. 將患者安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜。2. 護(hù)

7、理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況、陽(yáng)性輔助檢查、各種管 道、藥物治療情況等。3. 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速） ，吸氧（視 病情調(diào)整用氧流量） ，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相 應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。4. 臥位與安全（1）根據(jù)病情采取合適體位。（2）保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，予以氧氣吸入。（3）抽搐的患者可用牙墊、開(kāi)口器、防止舌咬傷、舌后墜。（4）高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱者及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí) 給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩＃?）備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置

8、處于備用狀態(tài)。5. 嚴(yán)密觀察病情，持續(xù) 24 小時(shí)生命體征的監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估患者的病情變 化，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)搶救處置。6. 遵醫(yī)囑給藥，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。7. 妥善固定患者的各種引流管， 標(biāo)示明確并保持引流通暢， 觀察并記錄引流液的 量，顏色及性狀。8. 保持大小便通暢， 有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。便秘者視 病情予以灌腸。9. 視病情予以飲食護(hù)理， 保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁 食患者可予以靜脈營(yíng)養(yǎng)。10. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。（1）保持患者清潔舒適。（2）保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。（

9、3）做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每 2 小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)做深呼吸，以助 分泌物排出。（4）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。11. 心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心患者，據(jù)病情做好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān) 系，以取得患者信任、家屬的配合和理解。第四節(jié) 圍手術(shù)期護(hù)理一、手術(shù)前護(hù)理1. 協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確及時(shí)地做好患者的全面檢查，如手術(shù)前需要做血、尿、大便 常規(guī)、出凝血時(shí)間及心、肺、肝、腎功能的檢查。2. 心理護(hù)理：評(píng)估患者的身心狀況，減輕術(shù)前緊張、焦慮、恐懼等心理，增 加患者參與治療和護(hù)理的意識(shí)，以利于機(jī)體的恢復(fù)。3. 皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前 1 日，患者應(yīng)剪指甲、洗澡，手術(shù)區(qū)域按常規(guī)備皮，防止 切口感染。4. 胃腸道手術(shù)

10、：術(shù)前 1 日服用瀉藥或灌腸，術(shù)前 12小時(shí)禁食， 4-6 小時(shí)禁水5. 配血及藥物過(guò)敏試驗(yàn)。6. 保證休息及良好的睡眠。7. 病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，注意病情變化。8. 術(shù)晨準(zhǔn)備：患者應(yīng)取下義齒及首飾，按要求放置胃管、尿管，術(shù)前半小時(shí) 給予麻醉前用藥。9. 手術(shù)后用物準(zhǔn)備：備好麻醉床及術(shù)后用物，如麻醉護(hù)理盤(pán)，氧氣、負(fù)壓吸 引器、引流袋、心電監(jiān)護(hù)儀等。二、手術(shù)中護(hù)理1. 心理護(hù)理：熱情接待患者，做好心理疏導(dǎo)，減輕對(duì)手術(shù)的恐懼。2. 安全查對(duì)：做好入室時(shí)、麻醉前、手術(shù)劃皮前、離室前的核查，按安全核 查表逐項(xiàng)查對(duì)患者信息及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)并確認(rèn)填寫(xiě)。3環(huán)境準(zhǔn)備：做好手術(shù)間物表清潔，空氣消毒，調(diào)節(jié)好手術(shù)

11、間的溫度2225C4. 物品準(zhǔn)備：檢查儀器設(shè)備及手術(shù)器械是否處于良好備用狀態(tài)；檢查無(wú)菌物 品是否符合要求。5. 按靜脈輸液流程建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師麻醉，按醫(yī)囑進(jìn)行或協(xié)助導(dǎo)尿。6. 術(shù)前用藥：遵醫(yī)囑術(shù)前 30分-2小時(shí)使用抗生素，嚴(yán)格查對(duì)藥名、劑量、皮 試情況、用后及時(shí)簽名。7. 體位準(zhǔn)備：按體位安置原則協(xié)助醫(yī)生擺好手術(shù)體位。8. 術(shù)中配合（1）打開(kāi)無(wú)菌包、鋪無(wú)菌臺(tái)、穿手術(shù)衣、戴手套等規(guī)范操作，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。（2）保證電刀等儀器規(guī)范安全使用。（3）密切觀察病情，保持術(shù)中輸液通暢、體位安全；密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供術(shù)中所需物品，確保手術(shù)順利進(jìn)行（4）熟練傳遞器械，配合主動(dòng)、默契，遵守?zé)o菌、無(wú)

12、瘤原則。（5）術(shù)前、關(guān)閉體腔前、術(shù)畢清點(diǎn)物品，并記錄、簽名，認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理 記錄單。（6）標(biāo)本按流程處理：臺(tái)上妥善保管，臺(tái)下認(rèn)真登記，合理保存，及時(shí)送檢。（7）協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，協(xié)助搬運(yùn)，將患者身上血跡擦凈。（8）護(hù)送患者至病房或麻醉恢復(fù)室，認(rèn)真交接手術(shù)情況及攜帶物品，檢查皮 膚完整性，有無(wú)電擊傷。三、手術(shù)后護(hù)理1. 搬運(yùn)患者2. 保持正確體位：麻醉術(shù)后患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，腰麻術(shù)后平臥6 小時(shí)；頸、胸、腹部手術(shù)患者麻醉清醒后改為半臥位，抬高床頭30 -40；頭部手術(shù)患者麻醉清醒后可改為半臥位，抬高床頭15 -30；脊柱手術(shù)后患者需臥硬板床；四肢手術(shù)后患者應(yīng)抬高患肢。3. 病情觀察。（1

13、）監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)麻醉方式測(cè)量血壓、呼吸、脈搏，直至平穩(wěn)。（ 1） 保持呼吸道通暢，防止誤吸。（ 2） 觀察傷口滲血，滲液情況。（ 3） 根據(jù)需要記錄出入量。（ 4） 各種引流管的護(hù)理：妥善固定、標(biāo)示清楚，防止脫落、扭曲，保持引流 通暢，觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量。4. 營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后應(yīng)維持患者營(yíng)養(yǎng)需求，禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)平衡5. 疼痛護(hù)理：向患者解釋疼痛的原因及可能持續(xù)的時(shí)間，做好心理護(hù)理，必 要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察止痛效果。6. 并發(fā)癥護(hù)理。 （1）出血：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征及傷口引流情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。（ 2）切口感染：注意保持床鋪及衣物整潔，如有

14、污染及時(shí)更換，如術(shù)后3-5 天患者仍有劇烈疼痛，應(yīng)觀察切口有無(wú)感染跡象。（3）切口裂開(kāi)：避免腹壓增加，切口裂開(kāi)輕者用蝶形膠布粘貼，內(nèi)臟脫出應(yīng)到 手術(shù)室無(wú)菌下還納（禁現(xiàn)場(chǎng)納入）并行減張縫合，合理應(yīng)用抗生素并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。（4）肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)有效的咳嗽訓(xùn)練，定時(shí)翻身叩背，可采用 霧化吸入濕化氣道，促進(jìn)排痰。（5）尿路感染：及時(shí)處理尿儲(chǔ)留，保持尿液通暢，多飲水，插導(dǎo)尿管時(shí)注意無(wú) 菌操作，合理應(yīng)用抗生素等。（ 6）血栓性靜脈炎：停止患肢靜脈輸液，抬高患肢并制動(dòng)， 50%硫酸鎂濕熱敷， 嚴(yán)禁按摩（防血栓脫落致肺栓塞） ，靜脈滴注低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參液、降 纖酶等。第五節(jié) 發(fā)熱護(hù)理【一般概念

15、 】 發(fā)熱是指機(jī)體對(duì)于致病因子的一種防御反應(yīng)，是由于各種原因引起的機(jī)體 散熱減少或產(chǎn)熱增多或伴體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙所致。 引起發(fā)熱的病因大致可分 為感染性和非感染性兩大類。按發(fā)熱程度分為（腋窩溫度）低熱體溫37.5C 38C，見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕病等；中等熱體溫 38C 39C，見(jiàn)于 一般感染性疾病等；高熱體溫39C 40 C,見(jiàn)于急性感染等；過(guò)高熱體溫40C以 上，見(jiàn)于中暑等。按發(fā)熱類型分為：稽留熱：體溫持續(xù)在39 C 40C或更高，每日體溫波動(dòng)范圍在 1C以內(nèi)，最低值 仍在正常體溫以上，見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒等；弛張熱：持續(xù)高熱39C以上，每日體溫波動(dòng)在2C以上，見(jiàn)于化膿性感染，敗血癥等；間歇熱

16、： 突然高熱， 持續(xù)數(shù)小時(shí)后又恢復(fù)正常， 間歇數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間又突然上 升，如此反復(fù)發(fā)作，見(jiàn)于瘧疾等； 不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變化無(wú)規(guī)律，見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等?！咀o(hù)理常規(guī) 】一、按入院一般護(hù)理常規(guī)二、一般護(hù)理1. 休息：發(fā)熱時(shí)患者應(yīng)臥床休息，煩躁不安、神志不清、譫妄、驚厥時(shí)應(yīng)用 床檔，防止墜床，必要時(shí)用約束具。2. 飲食：給于高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，病情允許情況下，鼓勵(lì)患者多飲水， 每日一般不少于 3000ml。3. 保持口腔清潔，根據(jù)病情選用漱口液。4. 如服退熱劑后大量出汗，應(yīng)及時(shí)更換床單、衣服，避免受涼，給予皮膚護(hù)理。5. 懷疑有傳染病時(shí)，先給予一般隔離，確診后遵醫(yī)囑執(zhí)行。6. 診

17、斷未明確者，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種檢查。三、病情觀察1. 觀察患者生命體征變化， 每 4 小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸 1 次，必要時(shí)測(cè)血壓， 注意發(fā)熱特點(diǎn)及其伴隨癥狀。2. 注意輸液速度，給以足夠液體量，維持水、電解質(zhì)平衡。3. 注意皮膚有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、蕁麻疹、瘀斑以及黃疸等情況。4. 觀察痰、嘔吐物、尿、大便的顏色、性質(zhì)及量。四、降溫護(hù)理1. 物理降溫：凡體溫超過(guò) 39C以上者，頭部給以冷敷；40C以上者根據(jù)病情 給以酒精擦浴 （出血性疾病除外 ）或溫水擦浴，半小時(shí)后測(cè)體溫并記錄。2. 藥物降溫：應(yīng)用退熱藥后大量出汗及體溫驟降時(shí)易引起虛脫，如面色蒼白、 大汗淋漓、脈快而細(xì)、血壓下降、四肢發(fā)涼、紫紺、

18、甚至神志不清，應(yīng)及時(shí)給以 處理，備好急救藥品，對(duì)原因不明的高熱慎用退熱劑。第六節(jié) 昏迷護(hù)理【一般概念 】：昏迷是指各種原因引起的大腦皮層或皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種 癥狀。主要病因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病， 如感染、腦血管疾病、 顱腦損傷、腦腫瘤、 癲癇；全身性疾病，如內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病、各種中毒；嚴(yán)重感染，如敗血 癥，感染性休克等。根據(jù)意識(shí)障礙程度分為：1. 嗜睡：為最輕的意識(shí)障礙，患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，易被喚醒，但很快又入 睡，喚醒后能正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)。2. 意識(shí)模糊：患者對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，表情淡漠，答語(yǔ)簡(jiǎn)單遲鈍，對(duì)時(shí)間、 地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。3. 昏睡：患者

19、處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，不能正確回答問(wèn)題。4. 譫妄：患者意識(shí)障礙同時(shí)伴有精神激動(dòng)或躁動(dòng)，煩躁不安，感覺(jué)錯(cuò)亂，定向 力喪失，語(yǔ)無(wú)倫次，可有幻覺(jué)。5. 昏迷：為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按其程度分為：淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自 主運(yùn)動(dòng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)，生理反射存在，生命體征基本正常；深昏迷：意識(shí) 完全喪失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，對(duì)光反射及淺反射均消失，生命 體征出現(xiàn)嚴(yán)重改變?！咀o(hù)理常規(guī) 】：一、按入院一般護(hù)理常規(guī)二、一般護(hù)理1. 昏迷患者應(yīng)安置于搶救室，備齊搶救藥品及物品。2. 體位：患者處于平臥位，頭偏向一側(cè)。3. 飲食：給予鼻飼流質(zhì)，保持營(yíng)養(yǎng)及體液平衡。4. 保持呼吸道通暢，防止分泌物吸

20、入呼吸道，必要時(shí)吸痰，如有窒息可行氣 管切開(kāi)，并按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。5. 注意安全：煩躁不安、譫妄時(shí)應(yīng)加床檔，以防墜床；床頭橫立一枕，以防 頭部撞傷；痙攣、抽搐者可用開(kāi)口器、壓舌板防止舌咬傷；有活動(dòng)假牙應(yīng)取下， 以防誤吸入氣管；舌后墜者及時(shí)用舌鉗牽出；去除發(fā)夾，修剪指甲，防止外傷。6. 注意皮膚護(hù)理，每 2 小時(shí)翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。7. 防止角膜損傷，對(duì)眼瞼不能閉合者涂以抗生素眼膏，并用油紗布蓋眼。8. 保持口腔清潔，口腔護(hù)理每日 3-4 次，以防口腔感染。張口呼吸者用濕紗布 蓋口，保持濕潤(rùn)清潔。9. 肢體癱瘓者，病情許可給與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，注意防止肢體萎縮和足下垂。10. 詳細(xì)記錄“危重患

21、者護(hù)理記錄單” ，并嚴(yán)格床頭交接班。三、病情觀察1. 定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。高熱者給以物理降溫，呼吸困難者給 以氧氣吸入。2. 注意患者神志變化、瞳孔大小及光反射、皮膚色澤、四肢溫度、呼吸氣味、 有無(wú)腦膜刺激癥狀及肢體癱瘓等。3. 注意嘔吐物、排泄物及引流物性狀、顏色及量，并記錄。尿失禁者給予保 留導(dǎo)尿，定期開(kāi)放和更換， 清醒后及時(shí)拔除， 誘導(dǎo)自主排尿， 并保持會(huì)陰部清潔， 防止泌尿系感染。第七節(jié) 休克護(hù)理【一般概念 】休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體代償失調(diào) 所引起的一種臨床綜合征。 其特點(diǎn)為急性微循環(huán)灌注不足、 細(xì)胞缺氧和全身重要 臟器功能障礙。通常分為

22、低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過(guò)敏性休克 五類。休克的病因很多，無(wú)論哪一種休克，有效循環(huán)血量銳減都是其共同特點(diǎn)。 臨床表現(xiàn)分為休克早期，休克中期，休克晚期。休克早期表現(xiàn)為精神緊張、興奮 或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率呼吸加快、 尿量減少、血壓正?；蛏愿?、 脈壓縮小。休克中期表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷，出冷汗、口唇肢端發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降甚至測(cè)不出、尿少或無(wú)尿。休克晚期主要臨床表現(xiàn)：血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)，脈搏細(xì)速、中心 靜脈壓降低，出現(xiàn)微循環(huán)衰竭， 可致患者死亡； 由于微循環(huán)淤血不斷加重和彌漫 性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能

23、障礙甚至衰竭?！咀o(hù)理常規(guī) 】一、按入院一般護(hù)理常規(guī)二、一般護(hù)理1. 患者取平臥位或者中凹位，避免搬動(dòng)，注意保暖。2. 根據(jù)病情，必要時(shí)專人護(hù)理，詳細(xì)記錄“危重患者護(hù)理記錄單” ，并嚴(yán)格交 接班。3. 煩躁不安者應(yīng)妥善保護(hù)，加床檔防止墜床，必要時(shí)給以約束用具。4. 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道血塊、異物及分泌物，必要時(shí)行氣管切 開(kāi)術(shù)，酌情給氧，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。5. 保持口腔及皮膚清潔，防止并發(fā)癥發(fā)生。6. 準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量、尿色觀察，測(cè)量尿比重，必要時(shí)保留導(dǎo)尿。7. 根據(jù)病情合理調(diào)整輸液速度，對(duì)失血、失液者盡快補(bǔ)充血容量，常用兩條 或三條通路輸液，必要時(shí)給予中心靜脈

24、壓監(jiān)測(cè)。 對(duì)心、肺功能不全的患者輸液速 度宜慢，以防止急性肺水腫及心力衰竭發(fā)生。8. 備齊搶救藥品及物品。三、病情觀察1. 觀察患者皮膚色澤及肢端溫度、濕度，有無(wú)花斑及瘀斑，如面色蒼白，口唇、甲床青紫提示微循環(huán)灌注不足； 如前胸和腹部發(fā)生出血點(diǎn)提示發(fā)生早期彌漫 性血管內(nèi)凝血；手足發(fā)涼見(jiàn)于休克早期；四肢厥冷，提示休克嚴(yán)重。2. 注意患者體溫、脈搏、血壓、呼吸變化，每 15-30分鐘測(cè)量 1 次并記錄3. 注意有無(wú)口渴、惡心、嘔吐等情況，觀察皮膚彈性、呼吸氣味及節(jié)律等變 化，以判斷有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂。4. 高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理四、藥物護(hù)理1. 應(yīng)用升壓藥時(shí)，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度、濃度。2. 應(yīng)

25、用升壓藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎防止藥液外滲，一旦發(fā)現(xiàn)，立即酌情局部浸潤(rùn)封閉、 濕敷等處理，以防局部壞死。3. 應(yīng)用阿托品過(guò)程中，若出現(xiàn)躁動(dòng)，面色潮紅，瞳孔散大等情況，應(yīng)及時(shí)通 知醫(yī)生減少用藥量或停藥。4. 觀察藥物療效和副作用。第八節(jié) 抽搐護(hù)理【一般概念 】：抽搐是指大腦皮層功能由各種原因引起的暫時(shí)性功能紊亂或神經(jīng)細(xì)胞異常放 電所致。臨床以突然意識(shí)喪失、 呼吸暫停、瞳孔放大、對(duì)光反應(yīng)消失、 四肢強(qiáng)直、 雙手握拳等表現(xiàn)為特征。【護(hù)理常規(guī) 】：一、按入院一般護(hù)理常規(guī)二、一般護(hù)理1. 設(shè)專人護(hù)理2. 注意護(hù)理安全，防止舌咬傷，墜床及義齒誤入氣管。3. 保持呼吸道通暢，迅速解開(kāi)衣扣，及時(shí)清除呼吸道分泌物。4. 保持

26、安靜，避免強(qiáng)光刺激，護(hù)理操作宜輕柔，減少對(duì)患者刺激。5. 備齊急救用物，如吸引器，開(kāi)口器，拉舌鉗等。、病情觀察1. 監(jiān)測(cè)生命體征，注意患者神志瞳孔的變化。2. 觀察抽搐部位和持續(xù)時(shí)間，間隔時(shí)間等，并記錄。3. 高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4. 昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。第九節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血護(hù)理【一般概念】：彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC ）并非獨(dú)立性疾病，而是由多種疾病引起的一種繼 發(fā)性出血綜合征。主要與感染性疾病，惡性腫瘤，病理產(chǎn)科，手術(shù)創(chuàng)傷及全身各 系統(tǒng)疾病等因素有關(guān)。臨床以出血、微循環(huán)障礙、微血管栓塞癥狀、溶血為主要 特征。【護(hù)理常規(guī)】：一、按入院一般護(hù)理常規(guī)二、一般護(hù)理1. 休息：臥床休

27、息，保持安靜，神志不清者，采取保護(hù)性措施2. 飲食：給予豐富易消化食物，消化道出血者禁食。3. 保持口腔，皮膚清潔，預(yù)防感染4. 準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿色，尿量變化。5. 積極治療原發(fā)病，注意有無(wú)代謝性酸中毒等臨床癥狀，并及時(shí)糾正電解質(zhì) 和酸堿失衡三、病情觀察1. 觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，若出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、血壓下 降、脈搏加快等癥狀，應(yīng)及時(shí)協(xié)助處理。2. 觀察出血癥狀，注意有無(wú)皮膚、粘膜、口腔、鼻腔、呼吸道、消化道、泌 尿道等出血，并記錄出血部位和出血量。3. 觀察有無(wú)高凝狀態(tài)，如靜脈采血時(shí)血液迅速凝固應(yīng)警惕。4. 觀察有無(wú)多發(fā)性微血管栓塞癥狀，如皮膚、皮下粘膜栓塞壞死及早期出

28、現(xiàn) 的腦、肺、腎等臟器功能衰竭，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)協(xié)助處理。5. 監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原含量、血漿魚(yú)精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)（3p 實(shí)驗(yàn)）、凝血酶原時(shí)間等變化。四、藥物護(hù)理1. 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑，補(bǔ)充凝血因子，抗纖溶藥物等治療。2. 使用肝素治療時(shí)應(yīng)注意有無(wú)出血減輕或加重，定期測(cè)定凝血時(shí)間，以指導(dǎo) 用藥。第十節(jié) 氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理、目的 氣管切開(kāi)術(shù)是進(jìn)行急癥搶救，呼吸監(jiān)護(hù)、保證重癥患者氣道通暢的方法。、術(shù)前護(hù)理1. 用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)盛放氣管切開(kāi)包、消毒手套、常規(guī)消毒物品、紗布、氧氣、吸引器、急救藥物等。2. 患者準(zhǔn)備。（1）向患者及家屬做好解釋工作，以取得配合。（2）取半臥位，肩背墊一軟枕，充分暴露頸部

29、，便于操作。三、術(shù)后護(hù)理1保持呼吸道通暢，有分泌物及時(shí)吸出，痰液粘稠時(shí)氣管內(nèi)滴入-靡蛋白酶溶液。2. 觀察呼吸情況，呼吸困難者予以吸氧。3. 觀察切開(kāi)有無(wú)滲血及皮下血腫，有異常時(shí)及時(shí)處理。4. 每日更換切口敷料，觀察有無(wú)感染跡象。5. 氣管切開(kāi)導(dǎo)管口覆蓋濕紗布。6. 保證安全（ 1 ）固定帶松緊適宜。（2）變動(dòng)體位、意識(shí)不清及煩躁不安的患者肢體應(yīng)加以約束，防止導(dǎo)管脫出。7. 根據(jù)病情定時(shí)消毒內(nèi)套管。金屬氣管套管消毒時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）取出內(nèi)套管前后將分泌物吸凈。（2）消毒內(nèi)套管時(shí)應(yīng)固定外管，防止外管脫落。8. 保持口腔清潔。9. 套管拔出時(shí)間應(yīng)根據(jù)氣管切開(kāi)的原因和疾病而定。如為喉阻塞性疾病

30、，待 阻塞癥狀消除后即可拔管。拔管前先行堵管，如無(wú)呼吸困難，觀察 1 -2日即可拔 管，拔管后切口用蝶形膠布封閉，仍需觀察呼吸狀況。四、健康教育1. 拔管回家時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢，教會(huì)患者及家屬清潔、消毒、固定等方法。2. 預(yù)防或治療呼吸道疾病。3. 定期復(fù)查。第十一節(jié) 深靜脈置管術(shù)護(hù)理一、目的1. 需長(zhǎng)期大量輸液或周圍靜脈穿刺困難者。2. 測(cè)定中心靜脈壓，心血管造影、放置心內(nèi)起搏器等。二、用物準(zhǔn)備治療盤(pán)內(nèi)盛放： 深靜脈穿刺導(dǎo)管、 穿刺包、2%利多卡因、 0,1%肝素生理鹽水、 注射器（5-10ml）、無(wú)菌手套、肝素帽、透明敷料、常規(guī)消毒物品。三、操作步驟1. 向患者解釋操作目的，方法，可能出現(xiàn)

31、的并發(fā)癥，征得患者及家屬的同意， 以配合治療。2. 體位：（ 1 ）鎖骨下靜脈穿刺時(shí)協(xié)助患者去枕平臥，頭低位 15 度。（ 2）股靜脈穿刺時(shí)取平臥位，下肢伸直，略外展。3. 常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，面積大于 10cm2。配合術(shù)者抽取2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。4. 穿刺前用 0.1%肝素生理鹽水沖洗深靜脈導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管有無(wú)阻塞及破損。5. 深靜脈導(dǎo)管置入后用 0.1%肝素生理鹽水沖洗，抽回血，確保導(dǎo)管在血管內(nèi)后，末端接肝素帽。6. 術(shù)畢用透明敷料妥善固定導(dǎo)管，并開(kāi)始輸液。四、注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則2. 導(dǎo)絲進(jìn)入血管有阻力時(shí)應(yīng)避免強(qiáng)行進(jìn)入。3. 穿刺過(guò)程中密切觀察患者面色、呼吸及脈搏

32、，如有不適尋找原因或停止操 作。4. 采用脈沖式正壓封管。5. 長(zhǎng)期持續(xù)輸液者，每日消毒穿刺部位皮膚及近端留置管，并更換輸液器， 局部透明敷料每 3 天更換 1次，出現(xiàn)滲血、滲液、出汗等導(dǎo)致敷料潮濕、松脫時(shí) 應(yīng)隨時(shí)更換。第十二節(jié) 輸液泵應(yīng)用一、目的1、根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整輸液速度，準(zhǔn)確掌握用藥量，持續(xù)保持血液藥物濃度， 作用持久，安全穩(wěn)定2. 適用于臨床危重患者的救治，如輸注各類血管活性藥、強(qiáng)心藥、抗心律失 常藥、鎮(zhèn)靜止痛藥、電解質(zhì)溶液等。二、輸液泵分類按照工作特點(diǎn)輸液泵分三類： 蠕動(dòng)控制式輸液泵、定容控制活塞式輸液泵、筒微量注射式輸液泵。三、操作步驟1. 輸液泵使用前，應(yīng)依次檢查各部功能及報(bào)警系

33、統(tǒng)，按需設(shè)定輸液參數(shù)，設(shè)定流速比率（ ml/h ）和預(yù)設(shè)輸入液體總量。2. 遵醫(yī)囑配備藥液，排盡空氣后注射器與輸液泵連接。3. 選擇穿刺血管，常選擇較粗直、易固定、便于觀察的血管，對(duì)循環(huán)衰竭者 避免在下肢穿刺，減少藥液外滲。4. 啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，確定所需注射速度，開(kāi)始自動(dòng)注射。5. 注射完畢關(guān)閉儀器，切斷電源。四、注意事項(xiàng)1. 使用中使用中隨時(shí)查看工作狀態(tài)指示燈，了解輸液泵是否處于正常狀態(tài)或 被迫停止工作的非正常狀態(tài)，以便及時(shí)處理。2. 掌握輸液泵常見(jiàn)報(bào)警與處理（1）氣泡報(bào)警 原因：管路中有氣泡，溶液瓶或袋內(nèi)液體已完。 處理方法：打開(kāi)泵管倉(cāng)門，取出泵管，排除氣泡，重新啟動(dòng)輸液泵。（2）堵塞報(bào)警 原因

34、：液體流動(dòng)控制夾未打開(kāi)，管路扭曲、受壓，針頭或管路堵塞。 處理方法： 打開(kāi)液體流動(dòng)控制夾，檢查輸液管路位置并保持其正確狀態(tài)，清 除血塊。（3）泵倉(cāng)門報(bào)警 原因：輸液管放置不正確。 處理方法；按要求重新放置輸液管。（4）輸液完成報(bào)警原因；設(shè)置的參數(shù)輸完處理方法；按需進(jìn)行下一步操作。（5）故障代碼報(bào)警 原因；儀器內(nèi)電路故障，記憶電池?fù)p壞。 處理方法：請(qǐng)有關(guān)工程技術(shù)人員協(xié)助解決。3. 遵守操作規(guī)程，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，及時(shí)更換液體嚴(yán)防空氣輸入，觀察輸液有無(wú) 外滲、管道有無(wú)扭曲、折疊，以防管路阻塞。4. 加強(qiáng)清潔保養(yǎng)及安全檢查，使用時(shí)置于安全、平穩(wěn)、患者不宜觸及的位置。5. 使用完畢，清潔、消毒處理后備用。

35、第十三節(jié) 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理一、執(zhí)行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管護(hù)理。二、執(zhí)行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管換藥護(hù)理。三、成人PICC維護(hù)1. 記錄導(dǎo)管刻度、貼膜更換時(shí)間、置管時(shí)間，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前 對(duì)照。2. 輸液接頭每周更換一次， 如輸注血液或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液， 需 24 小時(shí)更換一次。3沖、封管遵循SASH原則：S生理鹽水；A-藥物注射；S生理鹽水；H-肝素 鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)施 SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗 導(dǎo)管；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10-20ml脈沖正壓沖管后，再輸其他液體；封管時(shí)使用10-100U/ml肝素鹽水脈沖

36、式正壓封管，封管液量應(yīng)2 倍于導(dǎo)管 + 附加裝置容積4. 換敷料時(shí)，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無(wú)菌透明敷料，戴無(wú)菌手套，以穿 刺點(diǎn)為中心消毒，先用 75%乙醇清潔，待干后，再用碘伏消毒 3 遍，或選擇取得 國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門生產(chǎn)許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒，消毒面積應(yīng)大于敷料面 積。5. 無(wú)菌透明敷料無(wú)張力粘貼固定；注明貼無(wú)菌敷料的日期、時(shí)間、操作者姓 名。無(wú)菌透明敷料每周更換一次，紗布敷料每周更換 2-3 次。6. 記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時(shí)間。四、PICC常見(jiàn)并發(fā)癥處理原則（一）感染1. 表現(xiàn)：導(dǎo)管穿刺點(diǎn)部位有紅、腫、熱、痛或?qū)Ч艹隹诓课挥袧B出物，可伴 惡臭；可能出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，兒童出

37、現(xiàn)不舒服，活動(dòng)減少。2. 處理：增加換藥頻率，使用透氣貼膜、局部外涂百多邦或遵醫(yī)囑抗感染治 療等，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）,需拔管并做導(dǎo)管及血培養(yǎng)。3. 預(yù)防：規(guī)范洗手、嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作流程。（二）靜脈炎1. 表現(xiàn)：穿刺側(cè)手臂沿靜脈走行的疼痛或壓痛、發(fā)紅；可能出現(xiàn)發(fā)熱、腫脹、 觸到靜脈條索狀改變。2. 處理：局部濕熱敷、喜療妥外涂，也可使用康惠爾貼膜或金黃散外敷。3. 預(yù)防：常規(guī)置管后 24h 濕熱敷，每天 3-4 次，每次 15-20分鐘；勿過(guò)度彎曲 置管上肢，多做握拳動(dòng)作。（三）肝素帽松動(dòng)或脫落1. 表現(xiàn)：輸液時(shí)肝素帽處滲液。2. 處理：如果手中沒(méi)有無(wú)菌的肝素帽 ,請(qǐng)將導(dǎo)管暫時(shí)折疊并用膠帶固定在皮膚 上或橡皮夾夾住導(dǎo)管；立即消毒接口并更換肝素帽，切忌重復(fù)使用舊的肝素帽。3. 預(yù)防：更換肝素帽時(shí)要固定牢固。（四）導(dǎo)管堵塞1. 表現(xiàn)：液體滴速明顯減慢或不滴。2. 處理：導(dǎo)管不完全堵塞情況下 ,可及時(shí)用生理鹽水脈沖式封管；若無(wú)法緩解可考慮用5OO07ml尿激酶，注入1ml,保留20分鐘,回抽后立即用20ml以上生理