中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎策略

1、中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎策略陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 楚向東膝骨性關(guān)節(jié)炎 () 是一種嚴(yán)重危害病人生活質(zhì)量的慢性、 退行性關(guān)節(jié)疾病。 臨 床上以膝關(guān)節(jié)疼痛、 僵硬和活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。 多見于中老年人， 發(fā)病率較高， 且發(fā)病率隨年齡的增長而升高。 根據(jù)60歲以上的成人中總計(jì)有10%- 15%有不同 程度的骨性關(guān)節(jié)炎。此病與心血管疾病、創(chuàng)傷并列前 3 位,每年需手術(shù)治療者達(dá) 幾十萬人。 由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有很大影響。 隨著目前我國已進(jìn) 入人口老齡化社會(huì)， 結(jié)合實(shí)際，在祖國醫(yī)學(xué)中積極探討、 尋找有效的治療骨關(guān)節(jié) 炎的方法很有意義。目前該病的中醫(yī)藥可謂是百家爭鳴、百花齊放，針對本病， 在

2、病因病機(jī)、治療方面，我院有自己一些獨(dú)特的認(rèn)識(shí)及治療方法，現(xiàn)介紹如下， 并由此淺談一點(diǎn)中醫(yī)治療本病的策略。一、病因病機(jī)認(rèn)識(shí)1. 肝腎虧虛為本祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證” 、“骨痹”范疇， 素問 .痹論 曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也。 ”但是我們認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎并非普通意 義上的痹癥， 嚴(yán)格意義上講應(yīng)跳出 “痹癥”的范疇，因?yàn)橄ス切躁P(guān)節(jié)炎是因 “虛” 致病，導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本原因是肝腎虧虛， 而并非風(fēng)寒濕侵襲。 這和 一般痹癥有著本質(zhì)的區(qū)別。 膝骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人， 且發(fā)病率非常高。 這 是因?yàn)槿诉M(jìn)入中老年后，隨著年齡的增長，各項(xiàng)生理機(jī)能逐漸退化。如素問 , 陰陽應(yīng)

3、象大論謂：“年四十而陰氣自半也?！彼貑柹瞎盘煺嬲撝姓f，女子 “五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。 ”男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒稿。 ”“丈 夫七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”。一方面，肝腎虧虛，氣血不能化精生髓而充骨養(yǎng)骨， 致使骨本身發(fā)生退變； 另一方面， 肝主筋、腎主骨 , 肝腎虧虛則筋骨不健 , 腠理空 虛，風(fēng)寒濕邪易于侵入，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而致氣血瘀滯 , 痰濕夾雜，經(jīng)脈閉阻，閉 阻不通, 從而引起肢體關(guān)節(jié)疼痛、 麻木, 或關(guān)節(jié)積液， 久則骨質(zhì)畸形。 所以我們認(rèn) 為肝腎虧虛、精血虧損是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本原因。1、2. 瘀血痹阻為標(biāo) 我們認(rèn)為瘀血痹阻是是導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)生的主要因素 , 是貫穿始

4、終 的特征性病機(jī)。那么瘀血是怎么來的呢，瘀血的形成有以下幾方面的原因： 肝腎虧虛，氣血生化無源，精虧血少，筋脈空虛，同時(shí)腎陽虛衰失去溫煦推動(dòng)作 用，經(jīng)脈滯澀，血?dú)膺\(yùn)行不暢形成瘀血。 2、風(fēng)寒濕侵襲，寒性凝滯，主收引， 寒邪入經(jīng)，則經(jīng)脈滯澀，氣血不通。如素問舉痛論謂：“寒氣入經(jīng)而稽遲， 泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通。 ”濕性重濁、黏滯，入侵經(jīng)脈 易致氣血運(yùn)行不暢形成瘀血，同時(shí)難以消散，遷延日久，纏綿難愈。我們在臨床 上?？梢姷皆S多病人長期關(guān)節(jié)腫痛， 遇寒受涼則加重， 遇熱得溫則減輕， 就充分 證明了風(fēng)寒濕可導(dǎo)致膝部氣血受阻而發(fā)??； 3、關(guān)節(jié)周圍的急慢性損傷，導(dǎo)致經(jīng) 脈受損，氣血失其

5、約束，不循經(jīng)而行，溢于脈外，形成瘀血。臨床許多病人，追 問病史既往均有膝部受傷史或過度勞損病史， 查體時(shí)可見局部瘀斑、 周圍韌帶陳 舊性損傷、 甚至有陳舊性骨折塊在關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體， 關(guān)節(jié)內(nèi)有陳舊性半月板損 傷或交叉韌帶損傷等等。二、治療方法1. 辨證內(nèi)治肝腎虧虛是膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)，是根本原因。 “治病必求于本”，所以 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的 “本”就是補(bǔ)益肝腎。 而瘀血痹阻是導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病 發(fā)生疼痛的主要因素， 是貫穿始終的特征性病機(jī)。 所以在補(bǔ)益肝腎、 強(qiáng)筋健骨治 本的基礎(chǔ)上，活血逐瘀、通絡(luò)止痛以治標(biāo)，方是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的基本治則。 再根據(jù)外邪性質(zhì)不同，應(yīng)用相應(yīng)的祛風(fēng)、散寒、除濕

6、、清熱、化痰等方法。1.1 內(nèi)治法肝腎虧虛型 - 癥見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)變形，腰膝酸軟，活 動(dòng)不利，伴少氣懶言、頭暈耳鳴目眩。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)或弱。治宜滋補(bǔ)肝 腎，補(bǔ)益氣血。方用壯骨蠲痹湯加減。具體方藥：淫羊藿15g、肉蓯蓉12g、骨碎補(bǔ)15g、熟地黃12g、牛膝10g、當(dāng)歸12g、黃芪15g、白芍12g枸杞子12g、 甘草6g。此型常見于膝骨性關(guān)節(jié)炎中后期，肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)。 方中淫羊藿溫腎壯陽、強(qiáng)筋骨，溫補(bǔ)而不滋膩；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血，兩者共 為君藥，以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。當(dāng)歸、熟地滋陰補(bǔ)血、益精添髓；牛膝、骨碎 補(bǔ)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，滋陰明目

7、；生黃芪補(bǔ)氣固表，五者共 為臣藥，以助補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，并發(fā)揮益氣血之功；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛， 平抑肝陽， 常配甘草緩急止痛， 治療陰血虛筋脈失養(yǎng)而致手足攣急作痛， 即芍藥 甘草湯（傷寒論）。因其性微寒，能制君藥溫燥，防止溫補(bǔ)太過而傷陰，故為 佐藥。甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥為使藥。加減法：偏腎陰虛加龜板 15g,偏腎陽虛加巴戟天15g,偏氣虛加黨參15g,偏血虛加阿膠15g,寒濕勝加桂枝 10g,澤瀉30g,濕熱偏盛加黃柏15g,薏苡仁30g。寒濕痹阻型 - 癥見膝部腫脹，沉重酸困，活動(dòng)不便，疼痛纏綿，陰雨寒濕天 氣加重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈濡緩。治宜滋補(bǔ)肝腎，散寒除濕。方用獨(dú)活寄

8、 生湯加減。具體方藥：淫羊藿15g，狗脊20g,桑寄生21g，獨(dú)活12g，牛膝18g, 當(dāng)歸12g，熟地黃24g，白芍15g，烏梢蛇30g，熟附子15g（先煎），細(xì)辛3g、茯苓 10g澤瀉10g。風(fēng)寒濕侵襲是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的常見外部因素，風(fēng)寒濕之邪趁 虛入侵機(jī)體，痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈滯澀，血?dú)膺\(yùn)行不暢，不通則痛，故關(guān)節(jié)腫痛。方 中桑寄生、獨(dú)活除濕祛風(fēng)、通絡(luò)行痹 , 桑寄生還有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用；細(xì)辛、 烏梢蛇發(fā)散陰經(jīng)風(fēng)寒、搜利筋骨風(fēng)濕 , 淫羊藿、牛膝、狗脊補(bǔ)肝腎、兼祛風(fēng)濕、 強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、地黃、白芍養(yǎng)血和血、榮筋濡骨；熟附子溫經(jīng)散寒止痛；茯苓、 澤瀉利濕消腫。諸藥合用，使風(fēng)濕得祛、寒邪得除、氣

9、血得充、肝腎得補(bǔ)。加減 法：風(fēng)邪偏盛者（行痹），膝痛游走不定，加防風(fēng)10g、威靈仙10g；（寒邪偏盛 者（痛痹），膝痛較劇烈，得熱痛減，遇寒加重，力卩制川烏10g、肉桂0.5g （焗）； 濕邪偏盛者（著痹），膝痛酸沉重著，以腫脹為主，加防己10g、川萆薢18g，秦 艽6g。正虛不盛者，可減狗脊、仙茅、淫羊藿。痰瘀互結(jié)型 - 癥見膝關(guān)節(jié)腫脹刺痛，痛處不移。關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，面 色晦暗，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，舌苔膩，脈濡細(xì)或澀。治宜滋補(bǔ)肝腎，化痰祛瘀。 方用自擬方。具體方藥：雞血藤10g、仙靈脾10g、牛膝12g、杜仲12g、制南星 12g、地龍10g、羌活10g、炒白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、丹參10

10、g、薏苡仁15g、白茯 苓12g、生甘草10g、三七10g。方中雞血藤行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；仙靈脾又名 淫羊藿，補(bǔ)腎壯陽，祛風(fēng)除濕。牛膝能活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，并能引血下 行，寓補(bǔ)于通；杜仲性味甘溫，歸肝腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，為治療骨痹之上 選；炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾；制南星燥濕化痰，祛風(fēng)止痙；地龍性寒清熱，又有通利經(jīng) 絡(luò)的功效； 羌活祛風(fēng)除濕； 薏苡仁、白茯苓利水除濕化痰； 當(dāng)歸、丹參活血通絡(luò)； 三七活血化瘀而消腫定痛，止血而不留瘀，化瘀而不傷正；甘草調(diào)和諸藥。全方 共奏利濕化痰，祛瘀通絡(luò)止痛之功。臨證加減：腫脹較重，貝U加澤瀉10g、防己 g;疼痛較重加乳香10g、沒藥10g、白芍24g。濕熱

11、流注型 - 癥見膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，皮溫較高，關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，活動(dòng)不便。 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，清熱利濕，消腫止痛。方用四妙勇安 湯加減。具體方藥：黃柏12g、蒼術(shù)12g、金銀花15g、當(dāng)歸10g、薏苡仁12g、 牛膝10g、骨碎補(bǔ)15g、續(xù)斷10g、狗脊10g、熟地12g、甘草9g。此型常見于急 性發(fā)作期，肝腎虧虛，感受濕熱之邪或寒濕之邪日久化熱，濕熱流注關(guān)節(jié)，痹阻 經(jīng)脈。急則治其標(biāo)，在滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上，重用清熱利濕之品以治其標(biāo)。方中黃 柏、蒼術(shù)清熱除濕，以利下焦?jié)駸?金銀花清熱解毒;薏苡仁除濕消腫;當(dāng)歸、 熟地滋陰補(bǔ)血; 牛膝、骨碎補(bǔ)、 續(xù)斷、狗脊滋補(bǔ)肝腎， 強(qiáng)筋健骨; 甘草調(diào)

12、和諸藥。 臨證加減：腫脹較甚者加威靈仙 10g；大便干結(jié)加生大黃10后下；小便短赤加 萹蓄 10g。1.2 熱敷散外用熱敷散是我院前輩們研制的治療頸肩腰腿痛非常有效的外用方劑， 已使用多 年?，F(xiàn)已成我院骨科使用最多的外用制劑。用法：每劑藥加入蔥白小段30g,用食用醋250拌勻,用2個(gè)紗布袋包好（要 求寬松 , 便于包裹膝關(guān)節(jié) ）, 放鍋內(nèi)蒸熱 20, 然后放于膝關(guān)節(jié)表面熱敷 （為了防止 燙傷局部 , 開始時(shí) , 可于膝關(guān)節(jié)表面墊一條毛巾 , 直至藥物溫?zé)釙r(shí) , 可去掉；為防止 藥物散熱過快 , 敷藥后 , 局部可裹一小棉被 ）,2 個(gè)藥袋可交替使用 , 每次 1 小時(shí), 早 晚各1次,每劑藥可

13、用23d。功效：溫經(jīng)散寒，活血化瘀，舒筋活絡(luò)，消腫止 痛。方中川芎、紅花、伸筋草活血通絡(luò)止痛；劉寄奴、獨(dú)活、秦艽散風(fēng)除濕 , 蠲 痹止痛；川烏、草烏、白附子、干姜溫陽祛寒、通絡(luò)止痛 ,且川烏與樟腦還有麻 醉止痛作用 , 對風(fēng)濕痹證損傷疼痛尤良；樟腦、冰片、黃丹多能消腫止痛殺菌祛 腐, 且能透藥深入 3, 適于治療勞損和風(fēng)濕痹證。加入蔥白具有散寒解表、溫通陽 氣之功 , 可助藥效。加之中藥局部熱敷 , 利于局部治療 , 藥物通過皮膚直接滲透到 病變部位而發(fā)揮作用 , 收效也快。需要注意的是，熱敷散對于寒已化熱，濕熱流 注造成的關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)皮溫較高的患者不宜使用，以免加重病情。1.3 小針刀療法

14、小針刀療法是中醫(yī)針灸學(xué)一部分 , 因具有行氣活血、 通經(jīng)活絡(luò)之功效 , 對疼痛、 腫脹具有較好的效果。 導(dǎo)師本法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎 , 取穴原則多是“以痛為俞” , 痛點(diǎn)定位，痛點(diǎn)又稱“阿是穴” ，位于髕周邊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、脛骨結(jié)節(jié)、窩等部 位,這些穴位實(shí)際都是軟組織炎癥聚集部位。 針法主要以切刺和縱剝?yōu)橹?, 深至骨 面但盡量不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 ,避免引起局部出血 , 以切刺剝離炎癥增生的滑膜翳和肌 腱附著部位的炎癥包塊 , 可以打破炎癥的惡性循環(huán) ,改善軟組織的血液代謝 , 緩解 或消除局部炎癥。從嚴(yán)格意義上說 , 小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并非屬于病因治療 , 但具有一定的緩解膝部軟組織炎癥的作用。因

15、此 , 在臨床上具有積極的作用。1.4 手法按摩推拿按摩療法具有改善局部組織供血 , 促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)吸收 , 促進(jìn)軟骨新 陳代謝, 解除肌肉、關(guān)節(jié)囊等組織痙攣 ,矯正膝關(guān)節(jié)不正常的解剖結(jié)構(gòu)等功效， 是 中醫(yī)外治法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段。 手法的療效有時(shí)超過藥物的療效。 歸 納起來，主要以痛點(diǎn)穴位按壓、膝周圍軟組織松解、提拿揉骸、拉伸關(guān)節(jié)等手法 為主。單純手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有痛苦小、副作用少、費(fèi)用低、易于普及推 廣、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。三、治療策略1. 辨證施治：要病證結(jié)合，靈活施治辨證施治是中醫(yī)診治疾病的基本方法， “病”是疾病整個(gè)過程所反映的主要 矛盾?！白C”是“病

16、”某一階段所表現(xiàn)出來的癥狀與體征，所以，辨“病”是從 全過程、特征性上認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。辨“證”是認(rèn)識(shí)疾病當(dāng)前階段證候的病位與 性質(zhì)。只有辨病與辨證相結(jié)合， 才能構(gòu)成疾病完整的診斷體系。 在辨病的基礎(chǔ)上 辨證，既抓住了疾病當(dāng)前的主要矛盾， 又把握住了疾病的基本矛盾， 這樣在治療 時(shí)，才能準(zhǔn)確立法、靈活施治。我們認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬本虛標(biāo)實(shí)證，肝腎虧虛是其本，經(jīng)脈不通是其標(biāo)， 而風(fēng)寒濕侵襲是發(fā)病的誘發(fā)因素。 其治療當(dāng)從虛而治， 以補(bǔ)益肝腎、 活血逐瘀貫 穿始終，結(jié)合不同時(shí)期，感受外邪性質(zhì)的不同，分別采取相應(yīng)的祛風(fēng)、散寒、除 濕、清熱、化痰、活血等方法。 “病”“證”結(jié)合，精確診斷，合理立法，有效 組

17、方，靈活施治，臨床才能取得了良好的療效2. 臨證用藥：要標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施、內(nèi)外結(jié)合 根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)， 治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎藥物治本為主， 常用 藥物有淫羊藿、枸杞、寄生、牛膝、狗脊、骨碎補(bǔ)、熟地等，同時(shí)又要結(jié)合具體 癥候，分別應(yīng)用相應(yīng)的祛風(fēng)、 散寒、除濕、清熱、化痰、活血等藥物， 標(biāo)本兼治， 攻中有補(bǔ)， 補(bǔ)中有攻，攻補(bǔ)兼施，方能取得良好效果。 同時(shí)在辨證內(nèi)治的基礎(chǔ)上， 對于風(fēng)寒痹阻、 痰瘀互結(jié)型結(jié)合溫經(jīng)散寒、 活血通絡(luò)之中藥熱敷散外用， 內(nèi)外結(jié) 合，效果倍增。3. 治療方法：要注重個(gè)體化方案，采用綜合治療手段 治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，在辨證施治的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)病人年齡、性別、體重、 體

18、質(zhì)狀況、病程長短、疼痛程度、關(guān)節(jié)退變程度等等，用藥及具體治療方案偏重 不盡相同，注重個(gè)體化方案，采用綜合治療手段。譬如有些急性期患者，關(guān)節(jié)紅 腫熱通，關(guān)節(jié)積液， 則治療時(shí)，應(yīng)先行關(guān)節(jié)穿刺， 抽出積液， 以二妙散、三妙散、 四妙散為基礎(chǔ)方治療。一些病程較長，關(guān)節(jié)退變較重、關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊攣縮， 功能活動(dòng)受限明顯的患者，在滋補(bǔ)肝腎藥物內(nèi)服結(jié)合溫經(jīng)通絡(luò)藥物外用的基礎(chǔ) 上，重視手法按摩松解，改善局部組織供血，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)吸收，促進(jìn)軟骨 新陳代謝，解除了肌肉、關(guān)節(jié)囊等組織痙攣，矯正膝關(guān)節(jié)不正常的解剖結(jié)構(gòu)。對 于一些痛點(diǎn)固定、 腫脹、關(guān)節(jié)攣縮的患者采用小針刀治療可以行氣活血、 通經(jīng)活 絡(luò)、松解粘連，改善關(guān)節(jié)功能。4. 治療時(shí)機(jī)：治療宜早，療程宜長膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、 漸進(jìn)性發(fā)展的疾病， 隨著年齡的增長， 生理機(jī)能 的退化，關(guān)節(jié)的退變也會(huì)越來越重。退變越重，治療難度也越大，許多患者最終 走上了關(guān)節(jié)置