醫(yī)院感染防控

1、l從宏觀上看醫(yī)院感染防控方面存在的問題1.某些行政管理文件的嚴(yán)肅性不強(qiáng)，存在規(guī)范不統(tǒng)一的情況。比如尿路感染UTI規(guī)范執(zhí)行過程中，部分分科室留置尿管尿道口護(hù)理每日清潔12次，一部分科室尿管尿道口護(hù)理每日用碘伏消毒12次。堅持“留置尿管尿道口護(hù)理每日清潔12次”觀點的理由是執(zhí)行感控科要求，堅持“尿管尿道口護(hù)理每日用碘伏消毒12次”觀點的理由一是執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，二是某大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)也是這樣執(zhí)行。國內(nèi)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）是2001年發(fā)行的，至今沒有更新過，十多年過去了，對臨床顯然已沒有實際的指導(dǎo)意義，如內(nèi)鏡室感染防控規(guī)范，參照衛(wèi)生部2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行。美國CDC/NHSN醫(yī)

2、療保健相關(guān)感染的監(jiān)測定義和急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的分型標(biāo)準(zhǔn)（2009年版），對臨床診斷很有實際指導(dǎo)意義，操作性強(qiáng)。主要表現(xiàn)在以下幾個方面，感染分類明確；感染診斷具體，但炎癥指標(biāo)有點少，并沒有提及PCT、白介素、CRP等；該診斷標(biāo)準(zhǔn)是寫給監(jiān)測人員看得，并非臨床醫(yī)生；診斷較依賴微生物培養(yǎng)結(jié)果，并首先考慮臨床醫(yī)生做出的診斷。 美國的NHSN（National Healthcare Safety Network）監(jiān)測系統(tǒng)所遵循的感染定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)每年都有更新。其中把肺炎(包括VAP),BSI,UTI,SSI,VAE(呼吸機(jī)相關(guān)事件)等幾個重要的感染部位單獨發(fā)行了疾病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他系統(tǒng)的感染另外獨立發(fā)行

3、，并對監(jiān)測人員配套了非常詳盡的監(jiān)測指導(dǎo)手冊，以保證NHSN診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性，盡量減少主觀感染，提高數(shù)據(jù)的可靠程度。2.不同地區(qū)或同一地區(qū)不同醫(yī)院發(fā)展不平衡。目前， 年各級醫(yī)院絕大多數(shù)按照 年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院感染管理辦法, 要求建立了獨立的醫(yī)院感染管理科。劉思娣、李春輝等的中國醫(yī)院感染管理組織建設(shè) 年調(diào)查結(jié)果顯示， （）的醫(yī)院 設(shè)立了醫(yī)院感染管理科。但仍有極少數(shù)醫(yī)院，主要是二級醫(yī)院，床位數(shù) ，仍未配置獨立的醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理工作人 員數(shù)量不足，不能滿足基本醫(yī)院感染管理任務(wù)需要。3. 人才隊伍參差不齊，繼續(xù)教育還需加強(qiáng)。我國醫(yī)院感染管理工作組織建設(shè)及人員配備仍存在的問題。專職人員數(shù)量的增

4、加跟不上醫(yī)院床位數(shù)增加的幅度；各地區(qū)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)不平衡；專職人員隊伍不穩(wěn)定，流動性大；未設(shè)獨立的學(xué)科，后備力量不足；專業(yè)知識涉及學(xué)科多、廣，難以全部掌握；醫(yī)院感染管理人員仍未受到重視，感染防控措施執(zhí)行力不夠；與國外醫(yī)院感染管理建設(shè)仍有一定的差距，因此，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，落實醫(yī)院感染管理辦法與醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，配備合適數(shù)量的專職人員， 滿足開展醫(yī)院感染管理工作的需要，切實開展醫(yī)院 感染監(jiān)測與防控，以及更多感控人的努力，進(jìn)一步推動中國感染控制事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。II從微觀上談醫(yī)院感染防控的缺陷1醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的危害性認(rèn)識不足。2人為因素增加醫(yī)院感染發(fā)生率。3醫(yī)院感

5、染防控組織機(jī)構(gòu)不健全美國醫(yī)院感染管理運(yùn)行模式1管理組織體系健全 感染疾病科與國內(nèi)部同，沒有獨立的病區(qū)，因為感染患者分散在全院各個病區(qū)，感染疾病醫(yī)生也稱為顧問醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院感染性疾病患者的會診，制定診療方案及隨訪。有一名感染疾病醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)院流行病學(xué)感染控制主任。2 優(yōu)化的人員配備和明確的崗位職責(zé) 有的人員配備主要是根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、重癥患者數(shù)確定，無硬性指標(biāo)。醫(yī)院感染管理科醫(yī)師主要的職責(zé)是負(fù)責(zé)全院感染性疾病會診、感染疾病門診及醫(yī)院感染管理，要求有豐富的經(jīng)驗?zāi)軌蚪鉀Q感染控制工作中的問題，有良好的溝通協(xié)調(diào)能力。感染控制護(hù)士稱為即流行病學(xué)護(hù)士，其職責(zé)主要是醫(yī)院感染監(jiān)測，觀察和評估效果，職業(yè)暴露和暴發(fā)的調(diào)查

6、，咨詢和聯(lián)絡(luò)。部分醫(yī)院護(hù)士有一項特別權(quán)利，她們有權(quán)利開護(hù)囑，開始或停止感染患者的隔離，其他醫(yī)院需要醫(yī)師開醫(yī)囑；有權(quán)利在暴發(fā)調(diào)查時，采集醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)本。3高素質(zhì)的醫(yī)院感染控制護(hù)士 醫(yī)院感染控制護(hù)士是醫(yī)院感染管理工作的主力軍，醫(yī)院感染管理的常規(guī)工作主要由感染控制護(hù)士完成，如有特殊情況則上報主任協(xié)調(diào)解決。醫(yī)院無強(qiáng)制規(guī)定感染控制護(hù)士必須獲取美國感染控制者學(xué)會（APIC）的資質(zhì)證書，但鼓勵考取。因為感染控制護(hù)士入職時對學(xué)歷、工作經(jīng)歷、工作能力會高于其他護(hù)士，所以薪酬待遇也是高于普通臨床護(hù)士。在美國護(hù)士分6級，每級根據(jù)工作年限分13等，感染控制護(hù)士的起點為5級，最高級別為6級，即執(zhí)業(yè)護(hù)士。4全面科學(xué)的醫(yī)院

7、感染管理手冊 建立健全的制度是工作質(zhì)量的重要保證。制定了全面、科學(xué)、實用性和操作性強(qiáng)的醫(yī)院感染管理手冊。在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)發(fā)布并進(jìn)行適時的更新。醫(yī)院管理手冊的內(nèi)容包括JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，患者安全目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、常用物品的清潔、消毒、滅菌、環(huán)境清潔衛(wèi)生、年度感染危險因素評估以及各種標(biāo)準(zhǔn)化操作指南等。5充分發(fā)揮作用的醫(yī)院感染管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會主席是醫(yī)院流行病學(xué)感染控制科主任，組員為各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。委員會會議每月1次，1年9次；會議有簽到及記錄；每次會議均會發(fā)上次會議紀(jì)要及本次會議主題；會議內(nèi)容為當(dāng)月的感染控制工作分析，及需要協(xié)調(diào)討論的工作。委員會會議的特別之處不僅是醫(yī)院感染管理科進(jìn)行工作匯報

8、，相關(guān)科室也需匯報自己在感染控制工作中的落實情況及數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染管理科主任每季度還需要參加醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，患者安全會議及醫(yī)院抗菌藥物管理委員會會議等。6完善的醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò) 信息化管理系統(tǒng)，2008年開始全美所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可申請加入美國醫(yī)療安全網(wǎng)NHSN。該網(wǎng)絡(luò)每年針對系統(tǒng)上報的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到發(fā)展趨勢，以便對下一年進(jìn)行指導(dǎo)。同時為了能從任何一所醫(yī)院得到具有可比性的調(diào)查數(shù)據(jù)，NSHN對調(diào)查方法的指標(biāo)進(jìn)行了嚴(yán)格的定義，保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可信度。醫(yī)院自身也擁有非常系統(tǒng)、完整性、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的電子病歷系統(tǒng)，為感染控制護(hù)士提供了有力的數(shù)據(jù)支持，提高了工作效率和效果。醫(yī)院感染

9、監(jiān)測包括流感監(jiān)測，結(jié)核監(jiān)測，多藥耐藥菌監(jiān)測，ICU監(jiān)測，手術(shù)部位感染監(jiān)測，MRSA篩查。手衛(wèi)生依從性調(diào)查，主要由指定一名臨床管理人員完成，每月上報醫(yī)院感染病例，感染統(tǒng)計分析，感染控制護(hù)士每季度在調(diào)查隔離執(zhí)行情況時主動觀察手衛(wèi)生依從性。 醫(yī)院感染監(jiān)測方法，美國現(xiàn)在不做現(xiàn)患調(diào)查及全面綜合性監(jiān)測，主要是目標(biāo)性監(jiān)測。感染控制護(hù)士充分利用先進(jìn)的計算機(jī)網(wǎng)路系統(tǒng)，以病區(qū)為單位，查閱患者的電子病歷，微生物的具體結(jié)果，是否有隔離護(hù)囑、病程記錄、體溫、檢查結(jié)果、單間病房還是兩人間、診斷、主管醫(yī)師護(hù)士、已住院日、判斷同一病區(qū)是否存在多種病例感染有相同細(xì)菌等。若有特殊感染時，感染控制護(hù)士將及時深入病區(qū)做現(xiàn)場調(diào)查。監(jiān)測

10、的結(jié)果按照規(guī)定上報各部門，如法定傳染病上報州衛(wèi)生管理局，醫(yī)院感染病例上報NSHN系統(tǒng)，并通過NSHN系統(tǒng)統(tǒng)計分析，每月在院感委員會上報告監(jiān)測結(jié)果，分析是否需要改進(jìn)工作或評價結(jié)果；監(jiān)測結(jié)果書面反饋給臨床負(fù)責(zé)人，不反饋給具體醫(yī)師，病房將某些結(jié)果張貼在宣傳欄內(nèi)供大家學(xué)習(xí)改進(jìn)。7醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)主要分為在職人員、新員工、保潔人員3類。在職人員的主要培訓(xùn)方式是充分利用內(nèi)部網(wǎng)培訓(xùn)及考核，查看其瀏覽量及時間，并在網(wǎng)上答題考核，針對特殊問題開展講座培訓(xùn)。新員工由感染控制護(hù)士培訓(xùn)，每2周一次，主要內(nèi)容是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，培訓(xùn)方式是看視頻，做題約40分鐘。保潔人員的培訓(xùn)根據(jù)需要安排，1天培訓(xùn)3場，主

11、要內(nèi)容是環(huán)境清潔的重要性，如何防護(hù)，清潔方法及要求。培訓(xùn)有簽到、發(fā)放資料、考核；培訓(xùn)后，頒發(fā)培訓(xùn)證書，一式三份，一份醫(yī)院感染管理科留存，一份培訓(xùn)者留存，一份交部門領(lǐng)導(dǎo)。新員工及進(jìn)修人員，崗前培訓(xùn)后均收到各部門的培訓(xùn)證書，經(jīng)考核合格后，將收齊的培訓(xùn)證書交給相關(guān)部門，方可進(jìn)入臨床。匈牙利醫(yī)院感染的防控情況 醫(yī)院感染管理部門高度重視醫(yī)院感染的防控工作 ()醫(yī)院感染管理部門制定了醫(yī)院隔離計劃、 政策、無菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、使用抗生素的規(guī)定、醫(yī)療垃圾 處理的規(guī)定.醫(yī)院還制作了各部門消毒隔離措施的小冊子發(fā)給每個醫(yī)護(hù)人員,以便在工作之余隨時學(xué)習(xí).()建立了醫(yī)院感染管理體系,實行醫(yī)院感染管 理分級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò).各級組織明

12、確職責(zé),發(fā)現(xiàn)問題及 時上報反饋,層層把關(guān).每半年組織重點部門討論 醫(yī)院感染發(fā)生情況次,對有感染癥狀的患者,認(rèn)真做好記錄并做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、細(xì)菌培養(yǎng)(包括病室空氣管道培養(yǎng)),由醫(yī)院感染質(zhì)控組和醫(yī)生一起分析原因,制定控制感染的方案措施,一旦出現(xiàn)感染流行 立即隔離患者,并上報衛(wèi)生部以及流行病中心.流行病中心有一個專門記錄感染發(fā)生率的數(shù)據(jù)庫,以備醫(yī)院組織醫(yī)院感染討論會時比較醫(yī)院感染發(fā)生率.()醫(yī)院重視醫(yī)院感染控制培訓(xùn),醫(yī)院設(shè)有專門 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,主要負(fù)責(zé)感染控制基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能的培訓(xùn),培訓(xùn)對象包 括醫(yī)護(hù)人員、實習(xí)人員、工勤人員.每年組織重點部 門進(jìn)行流行病學(xué)培訓(xùn) 次,每月組織

13、醫(yī)護(hù)人員感染 控制培訓(xùn) 次,每周組織手衛(wèi)生培訓(xùn)次.()醫(yī)院感染管理人員每天到各個部門檢查院感防控工作, 查看消毒隔離工作是否到位、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢 棄物處理是否合理,發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn). 醫(yī)院洗手設(shè)施完善 醫(yī)院所有洗手設(shè)施(包括 患者洗手間)的水龍頭都是感應(yīng)式的,都配備消毒洗 手液及一次性干手紙巾.病房走廊以及 ICU 每位 患者床前的墻壁上都安放快速手消毒劑,以便醫(yī)護(hù) 人員及患者隨時洗手,避免了交叉感染. 醫(yī)院感染防控工作非常程序化、標(biāo)準(zhǔn)化 醫(yī)院設(shè)有專職的消毒人員,每天對各部門的所有工具進(jìn)行消毒,消毒后做衛(wèi)生學(xué)檢測.對出院、轉(zhuǎn)科、病死 患者的終末消毒,也是由這些專職人員來完成的. 醫(yī)院每個

14、病房都有通風(fēng)系統(tǒng),每日定時進(jìn)行空氣消毒. 醫(yī)療廢棄物處理更合理和環(huán)保 醫(yī)院除了在 治療室設(shè)置醫(yī)療垃圾桶外,而且每個病房也分別設(shè) 置了醫(yī)療垃圾桶,每個垃圾桶上面都有明顯的警示 標(biāo)志.承裝損傷性醫(yī)療廢棄物的利器盒是由瓦楞紙 材質(zhì)制作的,既環(huán)保又節(jié)約了成本. 醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心布局合理、寬敞明亮,消 毒滅菌過程井然有序 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心是由人工清洗區(qū)、器械包裝區(qū)、高溫消毒滅菌區(qū)、低溫消毒區(qū)、 消毒物品存放區(qū)組成.每個區(qū)域都有獨立的房間, 寬敞、明亮、干凈、整潔.無菌物品存放區(qū)設(shè)有溫、濕 度計,保證室溫在 ,相對濕度小于 . 各種物品分類清楚,標(biāo)志明確,并按物品的屬性、材質(zhì)和用途有序存放,用標(biāo)簽標(biāo)明物

15、品的名稱、規(guī)格、 和失效期,便于查找和出庫,每一類物品的數(shù)量都有 明確記錄.對清洗干燥后的器械粘貼各種帶顏色的 標(biāo)志,每一種顏色都代表一個部門,以免造成各部門 的器械混用.消毒滅菌后的器械裝載在機(jī)器人專用柜子內(nèi),由機(jī)器人經(jīng)專門的電梯和通道送往醫(yī)院各個部門. 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生非常干凈整潔 匈牙利建筑大多是古老的歐式建筑,我們參觀的 所醫(yī)院也不例外.雖然建筑有些老舊,但是每所醫(yī)院的環(huán)境都非常安靜整潔,看不到一絲塵土,沒有死角,到處窗明幾凈.醫(yī)院的保潔員每天定時對所管轄的區(qū)域進(jìn)行清潔、清掃,清潔車上備有清潔和污染的水桶,擦拭巾、拖把按照擦拭區(qū)域也都有明顯標(biāo)志. 外科手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的消毒隔離工作非常講

16、究 以心臟移植術(shù)患者為例,術(shù)前對患者及家 屬進(jìn)行消毒隔離重要性的宣教,并且指導(dǎo)患者如何 進(jìn)行消毒隔離.新入院患者洗手必須用消毒洗手液,做清潔時戴手套,必須吃熟食,不能喝自來水(歐洲的自來水是可以直接飲用的),只能喝瓶裝水,建議患者及家屬進(jìn)行疫苗接種.入院后直至出院 個月內(nèi),患者全部改變生活方式,嚴(yán)格規(guī)律生活, 單間隔離,家屬看患者時必須戴口罩,一些小物品如書、花朵、小動物都不能進(jìn)入房間,每天對房間及 衛(wèi)生間都要進(jìn)行消毒,經(jīng)常換洗床單、被罩、毛巾,患 者不能 到 公 共 場 所 去.在 年 該 醫(yī) 院 實 施 了 例心臟移植術(shù),其中有 例患者發(fā)生感染,發(fā) 生率為 ; 年該醫(yī)院實施了例心臟手術(shù),其

17、中有例患者感染,發(fā)生率為.感染發(fā)生率是呈逐年下降趨勢,醫(yī)院感染防控工作做得比較好.國內(nèi)有些醫(yī)院(偏遠(yuǎn)地區(qū)以及一些民營小醫(yī)院) 醫(yī)院感染防控工作的深度遠(yuǎn)沒有達(dá)到先進(jìn)國家的水 平,還停留在表面上,醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染意識淡薄, 醫(yī)院感染管理組織不夠健全,醫(yī)院沒有設(shè)立獨立的 醫(yī)院感染管理科,缺乏對醫(yī)院感染專職人員的師資 培訓(xùn)及所有醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn),甚至無醫(yī)院感染 防控專職人員.今后應(yīng)健全組織管理,加強(qiáng)醫(yī)院感 染防控培訓(xùn),對于專業(yè)知識缺乏、管理能力低的人 員,采取外出進(jìn)修、參觀交流、參加學(xué)術(shù)年會等方式,提高院內(nèi)感染防控意識. 目前,國內(nèi)有些醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性重視不夠.在預(yù)防醫(yī)院感染的眾多措施中,做好手

18、衛(wèi)生應(yīng) 視為最重要、最簡單易行的措施之一.今后應(yīng)加強(qiáng) 對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的培訓(xùn),手部皮膚無肉眼可見污染時,可使用快速手消毒劑作為洗 手方法.有研究指出,醫(yī)護(hù)人員使用快速手消毒劑比使用肥皂、 流動水有更高的依從性. 此外還存在無菌物品的管理和使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn) 象.無菌物品的管理及使用關(guān)系到醫(yī)院感染控制的 成敗.今后應(yīng)完善各項監(jiān)測,通過監(jiān)測可以及時發(fā) 現(xiàn)和處理醫(yī)院感染的隱患,加強(qiáng)對一次性使用無菌 醫(yī)療器械的管理,減少醫(yī)院感染的危險. 此外,醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生及消毒隔離不到位,手術(shù)器 械清洗不徹底,醫(yī)療廢棄物處理不當(dāng).今后應(yīng)嚴(yán)格 執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作,正確處理并管理醫(yī)療廢棄物,加強(qiáng)檢查監(jiān)督,杜絕流于形

19、式的檢查.美國手術(shù)部位感染防控指南（2014版） 美國感染病學(xué)會（IDSA）、美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會（SHEA）等組織中專門從事傳染病的Anderson等11名專家，聯(lián)合對急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略2008版進(jìn)行了更新。此前公布的指南版本已為及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）提出了綜合性推薦方案。手術(shù)部位感染（Surgical SiteInfection，SSI）指南發(fā)表在2014年6月Infection Control and Hospital Epidemiology雜志上。1、SSI理論基礎(chǔ)及相關(guān)流行病學(xué)情況   SSI在急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是一種常見的

20、并發(fā)癥：SSI在住院接受手術(shù)的患者中發(fā)病率為2%-5%；在美國每年約有160000-300000例SSI病例；目前SSI是HAI中最常見的、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)最高的感染。據(jù)估計有高達(dá)60%的SSI可通過循證醫(yī)學(xué)指南操作進(jìn)行避免；SSI在住院患者所有HAI中占20%；每例SSI的發(fā)生與大約7-11天術(shù)后額外住院日有關(guān)；SSI患者相較沒有發(fā)生SSI的患者而言，死亡風(fēng)險高出2-11倍。  其中，發(fā)生SSI的患者中有77%者直接死于SSI；SSI所造成的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)因手術(shù)類型、感染病原體的不同而有所差異。據(jù)估計，SSI每年消耗醫(yī)療保健相關(guān)經(jīng)濟(jì)支出約為$35億-$100億。2、SSI發(fā)現(xiàn)策略研究背

21、景2.1 監(jiān)測內(nèi)容   美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）下屬的國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（NHSN）所定義的SSI，為目前廣泛應(yīng)用在公共衛(wèi)生上報、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對比以及按業(yè)績支付酬勞等方面的標(biāo)準(zhǔn)定義。  SSI分為以下幾類：1、淺表切口SSI（只涉及皮膚或皮下組織的切口）；2、深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處以上次要切口SSI；3、器官/間隙SSI（包括手術(shù)操作過程中打開的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）。CDC

22、及NHSN對手術(shù)部位感染定義示意圖2.2 監(jiān)測SSI的方法直接法：術(shù)后24-48小時開始由醫(yī)生、注冊護(hù)士或感染控制與預(yù)防（IPC）專家每天對手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行監(jiān)察，是SSI監(jiān)測方法中最準(zhǔn)確一種方法。雖然直接法可作為相關(guān)研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床實踐中因可行性受限而很少使用。間接法：回顧微生物學(xué)報告和患者病歷、外科醫(yī)生和/或患者調(diào)查、篩查再入院和/或二次手術(shù)情況、利用其它信息如診斷編碼、操作編碼、手術(shù)報告或抗生素使用記錄。該間接法優(yōu)點在于耗時少并且可由IPC人員通過巡查開展。間接法相較于直接法金標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果既可靠（靈敏度84-89%）又具體（特異性99.8%）。間接法所包含的內(nèi)容中敏感性最高的幾

23、項指標(biāo)包括：回顧護(hù)理記錄、國際疾病分類、第九版編碼系統(tǒng)以及抗生素使用情況。但SSI間接監(jiān)測法在監(jiān)測淺表切口感染方面結(jié)果并不十分可靠，尤其是對于那些出院后的患者而言?？衫冕t(yī)院的自動數(shù)據(jù)系統(tǒng)擴(kuò)大SSI的監(jiān)視范圍，該系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫包括醫(yī)囑數(shù)據(jù)、抗生素使用持續(xù)時間、再入院情況以及二次手術(shù)，并且可將微生物培養(yǎng)結(jié)果數(shù)據(jù)、手術(shù)操作數(shù)據(jù)以及患者基本信息情況導(dǎo)入一個獨立的監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。這些方法可改善間接法監(jiān)測SSI發(fā)生率、減少感染預(yù)防人員所花費(fèi)的人力。另外，其中醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)可以用來增強(qiáng)傳統(tǒng)SSI監(jiān)測法的監(jiān)測力度，用來發(fā)現(xiàn)醫(yī)院所發(fā)生的異常高或較低的SSI發(fā)生率；使用行政管理數(shù)據(jù)可以提高SSI報告和驗證的效率。2.

24、3 出院后SSI監(jiān)測在過去的三十年，醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)和支付形式的變化使得越來越多的外科手術(shù)從急診醫(yī)院轉(zhuǎn)移到了門診（獨立機(jī)構(gòu)或附屬于醫(yī)院）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與此同時，術(shù)后住院時間也逐漸縮短。這種趨勢突出了出院后疾病監(jiān)測的重要性，若沒有后續(xù)跟蹤監(jiān)測，就可能低估了SSI發(fā)生率，以及錯失了改善醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)患者安全和預(yù)防SSI發(fā)生的機(jī)會。SSI發(fā)生率可隨出院后監(jiān)測方法、手術(shù)醫(yī)院、SSI類型或手術(shù)操作的不同而有所差異。目前還沒有建立可靠的或標(biāo)準(zhǔn)的出院后監(jiān)測方法，而基于外科醫(yī)生和患者問卷調(diào)查結(jié)果的出院后監(jiān)測法，其敏感性及特異性都并不盡如人意。   對門診這樣的流動護(hù)理醫(yī)療機(jī)構(gòu)

25、而言，在常規(guī)監(jiān)測患者術(shù)后恢復(fù)情況或管理并發(fā)癥方面都面臨了巨大的挑戰(zhàn)，因為患者術(shù)后可能并不一定按規(guī)定復(fù)診。因此需要開展相關(guān)研究，以便更好地針對急癥住院手術(shù)患者過渡到門診流動復(fù)查而制定出院后監(jiān)測方案。門診處理的最常見的手術(shù)相關(guān)感染就是淺表切口SSI；而深部切口和器官/間隙感染則需要再入院接受進(jìn)一步處理。   在荷蘭，術(shù)后出院發(fā)生深部SSI比例范圍，從結(jié)腸切除術(shù)的SSI發(fā)生率6到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的SSI發(fā)生率88%。解釋這兩項手術(shù)操作發(fā)生SSI比例差異如此之大的原因，可能是由于這兩種手術(shù)操作傷口污染分類不同和出院后監(jiān)測持續(xù)時長有關(guān)（前者與后者植入物相關(guān)操作監(jiān)測時間分別為30

26、天vs 1年）。一項普外預(yù)實驗顯示，結(jié)腸術(shù)后SSI中有10.5%是在患者出院后發(fā)生的。   通過提高相關(guān)報告的完整性，利用各種方法開始完善出院監(jiān)測以后，整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)SSI發(fā)現(xiàn)率顯著增高。為改善醫(yī)院間SSI的可比性、盡量減少不同出院監(jiān)測方法所帶來的潛在偏移，全國報告致力于統(tǒng)計并公開患者住院期間所發(fā)生的非淺表切口SSI發(fā)現(xiàn)率、出院后SSI發(fā)生率以及需再入院接受二次處理的比例。3、SSI預(yù)防策略研究背景3.1 現(xiàn)有指南、推薦及規(guī)定情況匯總   CDC與醫(yī)療護(hù)理感染控制措施咨詢委員會（HICPAC）指南：其中最近一版預(yù)防SSI的指南是1999

27、年由Mangram等發(fā)布的；而CDC和HICPAC如今正在致力于對該版指南進(jìn)行更新修訂中，并將于2014年中期發(fā)布最新版指南。   英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南：該版指南是2008年發(fā)布，用以防治SSI而制定；手術(shù)感染預(yù)防項目（SIP）：該計劃是由醫(yī)療保險和補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）創(chuàng)建于2002年。   SIP經(jīng)過對既往發(fā)布的指南進(jìn)回顧審閱，專家組明確3種有關(guān)抗生素預(yù)防用藥的改善措施：1、手術(shù)切開操作前1小時內(nèi)給予靜脈抗生素預(yù)防用藥（萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術(shù)前2小時內(nèi)給藥）；2、按照既往公布的指南規(guī)定給予相應(yīng)抗生素藥物類型；

28、3、術(shù)后24小時中斷預(yù)防性抗生素用藥（對于成年患者行心胸手術(shù)可延長至術(shù)后48小時中斷給藥）   SIP項目主要針對7種手術(shù)操作：經(jīng)腹子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟手術(shù)、血管手術(shù)以及結(jié)直腸手術(shù)。有研究顯示，許多按照SIP計劃推薦措施規(guī)范操作的醫(yī)院，其SSI發(fā)生率有所降低。除采取SIP中推薦的3種措施外，2003創(chuàng)建的多中心協(xié)作手術(shù)護(hù)理改進(jìn)計劃（SCIP），為預(yù)防SSI及擴(kuò)展所涉及的手術(shù)類型范圍，也同樣推薦了另外3種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的改進(jìn)措施：（1）正確地清理毛發(fā)：雖然可以使用推剪等方法清理毛發(fā)，但認(rèn)為不清理毛發(fā)也是可以的；使用剃須刀脫毛是不合理

29、的，除非特殊部位如陰囊區(qū)或頭部創(chuàng)傷后對頭發(fā)進(jìn)行清理。（2）心臟手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)要控制血糖水平，控制標(biāo)準(zhǔn)掌握在術(shù)后當(dāng)天、第1天、第2天早6點血糖為200mg/dl或更低。2014年對心臟手術(shù)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)修訂為麻醉清醒后18-24小時內(nèi)血糖水平維持在180mg/dl。（3）對于麻醉時間60分鐘以上患者，圍手術(shù)期要維持常溫。醫(yī)療保健改善研究所（IHI）旨在全國范圍開展醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計劃，用來改善住院患者預(yù)后結(jié)局。IHI同樣提出了SCIP所推薦6個預(yù)防措施，并將其納入10萬和500萬生命倡議活動中；此外，還有聯(lián)合委員會關(guān)于全國患者安全目標(biāo)也包含了幾項具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的SSI預(yù)防措施。 

30、60; CMS相關(guān)聯(lián)邦規(guī)定，依照2005年赤字削減法案，所有由醫(yī)療保險支付、急診住院前瞻性支付系統(tǒng)下的醫(yī)院，只有向CMS按規(guī)定提交質(zhì)量改善措施相關(guān)信息，每年才可獲得醫(yī)療保險的全額支付。CMS現(xiàn)在要求醫(yī)院將7項SCIP預(yù)防措施作為醫(yī)院住院治療報告（IQR）系統(tǒng)的一部分，并提交相關(guān)數(shù)據(jù)。其中3項措施致力于預(yù)防SSI（包括切開1小時內(nèi)抗生素預(yù)防用藥、抗生素用藥類型選擇、心臟圍手術(shù)期血糖控制）。此外，CMS現(xiàn)在還要求醫(yī)院對通過NHSN接受經(jīng)腹子宮切除術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)的患者統(tǒng)計上報SSI發(fā)生率。3.2基礎(chǔ)要求   預(yù)防感染專業(yè)人員必須是經(jīng)過SSI監(jiān)測專門訓(xùn)練過的，具備前瞻性使

31、用CDC/NHSN定義識別SSI的知識和能力，具備計算機(jī)和數(shù)學(xué)基本技能，善于在合適時機(jī)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋有關(guān)經(jīng)驗教訓(xùn)。對外科醫(yī)生和手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員定期提供接受醫(yī)學(xué)再教育機(jī)會，教導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照推薦方案操作，盡量減少圍手術(shù)期SSI發(fā)生風(fēng)險。教育內(nèi)容可整合成簡明、有效、實用而易懂易記的推薦方案。   除對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育外，還要對所有患者、家屬等宣教有關(guān)SSI發(fā)生風(fēng)險的知識，該方法可有效降低與患者本身有關(guān)的風(fēng)險因素導(dǎo)致的SSI。   一些先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成功采用了計算機(jī)輔助決策的方法，用來改善預(yù)防性使用抗生素合理用藥率（包括對延長用藥時間者再

32、次給藥）。然而，計算機(jī)輔助決策支持價格昂貴、耗時較多，且有一個研究報告稱該方法可能會增加藥物不良反應(yīng)率。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在推廣應(yīng)用前理性驗證該自動化系統(tǒng)。4、SSI預(yù)防策略推薦   推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護(hù)理醫(yī)院都應(yīng)該采納的基本做法；（2）對局部地區(qū)和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應(yīng)考慮采取的特殊方法。前者所包括的推薦方案應(yīng)為降低HIA風(fēng)險獲益顯著超過可能帶來的潛在不良后果；后者推薦方案是指干預(yù)措施可能減少HIA發(fā)生風(fēng)險，但存在發(fā)生相應(yīng)不良后果的風(fēng)險、相關(guān)證據(jù)不足或有證據(jù)表明在特定情況、特定人群中有效。  

33、 醫(yī)院最初工作重點可以優(yōu)先放在基礎(chǔ)預(yù)防方法上。如果HAI監(jiān)測或其他風(fēng)險評估顯示，醫(yī)院應(yīng)考慮采取一些其他預(yù)防措施，則將這些措施列為特殊預(yù)防方法。4.1 預(yù)防SSI基本方法（1）依據(jù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)及指南，對患者預(yù)防性使用抗生素（I級證據(jù)）：切皮前1小時內(nèi)開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前0-30min給藥與30-60min給藥，結(jié)果顯示前者效果比較好。   對于萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時給藥。許多專家認(rèn)為，應(yīng)在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關(guān)數(shù)據(jù)資料還不

34、足以支持這一推薦。   基于具體手術(shù)操作、最常見引起SSI的病原體以及發(fā)布的指南選擇合適的抗生素，并在術(shù)后24小時內(nèi)停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據(jù)支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據(jù)表明繼續(xù)用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風(fēng)險。   基于患者體重調(diào)整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應(yīng)按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成年患者給藥3g；萬古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對成人和兒童分別按照5mg/kg和2.5mg/kg給藥，對病態(tài)肥胖患者計算體重給藥時應(yīng)分別以理想體重+額外體

35、重計量。   對于手術(shù)時間較長以及因手術(shù)操作失血過多而需要再次補(bǔ)充給藥者，應(yīng)在2個半衰期間隔時間再次給予預(yù)防性抗生素用藥（從術(shù)前給藥時刻開始計時）。   結(jié)直腸手術(shù)可使用口服聯(lián)合腸外抗生素給藥，以減少發(fā)生SSI的風(fēng)險。目前還沒有對機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可獲得額外減少SSI風(fēng)險的研究，但卻有數(shù)據(jù)支持口服抗生素聯(lián)合腸道準(zhǔn)備有效，而單純機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不降低SSI的發(fā)生風(fēng)險。（2）不要剃除手術(shù)部位的毛發(fā)，除非毛發(fā)干擾到手術(shù)操作；不要使用剃須刀剃除毛發(fā)（II級證據(jù)）。如果剃除毛發(fā)勢在必行，請在手術(shù)室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。（3）接受心臟手術(shù)（I級

36、證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（II級證據(jù)）術(shù)后要立刻控制血糖；術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在180mg/dl。   舊版指南中有關(guān)維持術(shù)后1、2天早6點血糖低于200mg/dl的推薦，在2014 SCIP新版指南中進(jìn)行了修訂，改為心臟手術(shù)患者麻醉結(jié)束后18-24小時時間窗內(nèi)控制血糖水平180mg/dl。一些組織、專家和國家質(zhì)量論壇都支持這一新的修訂意見。沒有證據(jù)表明術(shù)后強(qiáng)化血糖控制（目標(biāo)水平低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險，這樣做有可能導(dǎo)致更高比例的不良預(yù)后出現(xiàn)，如中風(fēng)和死亡。（4）圍手術(shù)期維持體溫在常溫（35.5）（I級證據(jù)）。即使是輕度低溫也會增加SSI發(fā)生率。低體

37、溫可能直接影響中性粒細(xì)胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組織缺氧間接損傷中性粒細(xì)胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導(dǎo)致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發(fā)生率。隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)中維持溫暖體溫利于降低SSI發(fā)生率和減少術(shù)中血液流失。（5）術(shù)中或術(shù)后立即給氧（包括機(jī)械通氣）優(yōu)化組織氧合（I級證據(jù)）。補(bǔ)充氧氣是聯(lián)合其他策略如維持正常體溫和適當(dāng)循環(huán)血量中，改善組織氧合度最有效的措施。現(xiàn)已公布了7個隨機(jī)臨床試驗，對全麻手術(shù)患者術(shù)中進(jìn)行機(jī)械通氣及術(shù)后通過非再呼吸性面罩吸氧2-6小時，對其中5項臨床試驗進(jìn)行薈萃分析顯示，圍手術(shù)期補(bǔ)充氧氣可降低SSI相對危險度（RR）2

38、5%。（6）若無禁忌癥，術(shù)前使用含酒精消毒液進(jìn)行備皮（I級證據(jù)）。酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進(jìn)行術(shù)前皮膚消毒，但單獨使用不能持久維持抗菌活性。將洗必泰或碘伏混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對某些特殊手術(shù)操作、特定手術(shù)部位是禁忌使用的，如可能引起火災(zāi)的風(fēng)險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術(shù)等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項臨床試驗顯示，對849名接受污染手術(shù)的患者使用洗必泰-酒精或聚維酮碘進(jìn)行皮膚消毒，洗必泰-酒精消毒組總體SSI發(fā)生率比聚維酮碘組顯著降低（9.5% vs 16%P=0.004；RR=0.5995%CI=0.41-0.85）。相反，一項單中心研究對

39、聚維酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，分別使用上述消毒方法后接受普外手術(shù)的患者中，SSI發(fā)生率由低到高依次為碘酒組（3.9/100個手術(shù)）、聚維酮碘后用酒精組（6.4/100個手術(shù)）、洗必泰-酒精（7.1/100個手術(shù)）。沒有酒精，洗必泰葡萄糖酸鹽消毒效果可能優(yōu)于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應(yīng)按照說明書確保使用步驟正確。（7）胃腸道和膽道手術(shù)中可使用創(chuàng)面防水保護(hù)膜（I級證據(jù)）。這種塑料保護(hù)套可沿創(chuàng)面牽引手術(shù)切口，從而無需額外的機(jī)械拉鉤進(jìn)行牽引。最近一項薈萃研究對6項隨機(jī)臨床試驗進(jìn)行分析，有1008例患者使用了塑料創(chuàng)面保護(hù)膜，結(jié)果顯示有效降低SSI的發(fā)生率達(dá)45%。（

40、8）依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）清單確保符合最佳手術(shù)操作過程，以提高手術(shù)病人的安全性（I級證據(jù)）。9個國家多中心研究顯示，按照19項WHO手術(shù)安全清單進(jìn)行操作，可降低手術(shù)并發(fā)癥、SSI和死亡的發(fā)生率。（9）對SSI實時監(jiān)測（II級證據(jù)）。建立數(shù)據(jù)庫，對SSI發(fā)生情況進(jìn)行常規(guī)回顧分析，及時發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率顯著增加或爆發(fā)的地區(qū)，做出相應(yīng)應(yīng)急措施。（10）通過自動化數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，加強(qiáng)SSI監(jiān)控效率（II級證據(jù)）。（11）向外科科室和圍手術(shù)期工作人員及時反饋SSI發(fā)生率（II級證據(jù)）。（12）向圍手術(shù)期工作人員及時反饋目標(biāo)措施的實施情況（III級證據(jù)）。（13）向外科手術(shù)人員進(jìn)行SSI預(yù)防相關(guān)知識的教育

41、（II級證據(jù)），包括手術(shù)風(fēng)險因素、SSI不良結(jié)局、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況（如SSI發(fā)生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄MRSA感染率等）、基本預(yù)防措施等。（14）對患者本人及其家屬術(shù)前進(jìn)行SSI預(yù)防宣教（III級證據(jù)）。（15）參考有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防SSI實踐標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程實施（如CDC、圍手術(shù)期注冊護(hù)士及專業(yè)組織指南；II級證據(jù)）。SSI致病機(jī)制和發(fā)病可能性與以下因素具有復(fù)雜的因果關(guān)聯(lián)：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態(tài)、合并癥情況）、手術(shù)因素（如手術(shù)類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發(fā)生率的風(fēng)險因素可分為內(nèi)源性和外源性因素，使用一些規(guī)程措施可以避免一些可修正風(fēng)險因素：如

42、對手術(shù)部位和參加手術(shù)人員雙手進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)消毒、手術(shù)室非手術(shù)人員雙手保持清潔、減少手術(shù)室間不必要的走動穿梭、對手術(shù)室空氣環(huán)境和器械進(jìn)行徹底殺菌消毒等。4.2預(yù)防SSI特殊方法對實施基本方法后SSI發(fā)生率仍居高不下的地區(qū)或人群，可參考下列預(yù)防措施：（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術(shù)如骨科和心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用抗葡萄球菌藥物去細(xì)菌定植化（II級證據(jù)）。（2）對傷口進(jìn)行無菌灌洗（II級證據(jù)）。2010年一項對24個隨機(jī)對照臨床試驗進(jìn)行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創(chuàng)面可降低SSI發(fā)生風(fēng)險（RR=0.64，95%CI=0.51-0.82）。（3）進(jìn)行SSI風(fēng)險評估（III級證據(jù)）。組織多學(xué)科團(tuán)隊

43、（如外科人員、醫(yī)院管理人員、質(zhì)檢部門和感染控制人員）對臨床實踐操作進(jìn)行風(fēng)險評估、制訂干預(yù)措施、回顧反饋信息。（4）對手術(shù)室環(huán)境和相關(guān)人員進(jìn)行審查及檢討（III級證據(jù)）。評價手術(shù)室操作流程（預(yù)防性抗生素用藥選擇、時機(jī)和使用時長、移除毛發(fā)等）、明確感染監(jiān)控失誤、手術(shù)人員雙手消毒、患者備皮、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)衣、手術(shù)室交通水平。（5）對麻醉后護(hù)理室、外科ICU和/或外科病房操作規(guī)程進(jìn)行審查及檢討（II級證據(jù)）。包括檢查所有直接與患者接觸的工作人員手部衛(wèi)生情況、傷口護(hù)理評估、環(huán)境清潔度等。4.3 不推薦作為預(yù)防SSI常規(guī)的做法（1）不常規(guī)使用萬古霉素作為預(yù)防性抗生素用藥（II級證據(jù)）。但在某些特

44、殊情況下可考慮選用，如經(jīng)證實的MRSA引起的SSI爆發(fā)、目標(biāo)高危人群（包括接受心胸手術(shù)患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術(shù)等。（2）不常規(guī)推遲手術(shù)并提供腸外營養(yǎng)（I級證據(jù)）。前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)前全腸外營養(yǎng)并沒有降低SSI的發(fā)生風(fēng)險，有可能增加SSI的發(fā)生風(fēng)險；個案試驗顯示，術(shù)前或術(shù)后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)，與腸外營養(yǎng)相比沒有顯著差異，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（3）不要經(jīng)常使用消毒液浸泡過的縫線縫合作為預(yù)防SSI發(fā)生的策略（II級證據(jù)）。有一項對7個隨機(jī)對照試驗進(jìn)行薈萃分析的研究顯示，實驗組與對照組相比SSI發(fā)生率或傷口裂開率都沒有顯著

45、統(tǒng)計學(xué)差異；此外，一項小型試驗還擔(dān)憂使用這些縫線有增加傷口裂開率的風(fēng)險；至于使用這種縫線對機(jī)體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。（4）不要常規(guī)使用無菌巾作為預(yù)防SSI的策略（I級證據(jù)）。切口無菌巾是指切口部位覆蓋一層無菌單，用來盡量減少創(chuàng)口內(nèi)源性細(xì)菌污染，這種無菌巾可能是經(jīng)過如碘伏這樣的消毒液浸泡過的。而2007年Cochrane對5項臨床試驗進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，切口覆蓋無菌巾組與沒有無菌巾組相比，前者SSI發(fā)生率更高（RR 1.23）。另有一項非隨機(jī)回顧性研究得到了相似的結(jié)論，認(rèn)為消毒液浸泡過的無菌巾并沒有發(fā)揮預(yù)防疝修補(bǔ)術(shù)后SSI發(fā)生的作用。4.4 尚未定論的幾個話題（1）有人認(rèn)為術(shù)前用含

46、洗必泰的產(chǎn)品沐浴可減少皮膚細(xì)菌定植。已有幾項研究對該問題進(jìn)行了試驗，但都還未得出這種做法有助于降低SSI發(fā)生風(fēng)險的結(jié)論。（2）接受心胸手術(shù)患者術(shù)前使用洗必泰預(yù)處理鼻咽部問題：盡管有數(shù)據(jù)顯示洗必泰鼻膏聯(lián)合0.12%洗必泰葡萄糖酸鹽漱口液預(yù)防效果不錯，但是美國食品和藥品管理局（FDA）尚沒有批準(zhǔn)洗必泰鼻膏的使用。（3）有研究認(rèn)為使用慶大霉素膠原海綿可以用來減低結(jié)直腸和心臟手術(shù)的SSI發(fā)生率，但尚存爭議。幾個單中心試驗已證實，慶大霉素膠原海綿可有效降低結(jié)直腸手術(shù)的SSI風(fēng)險，但最近一項大型多中心隨機(jī)臨床試驗結(jié)果則顯示，該做法會使SSI發(fā)生率增高；另外，F(xiàn)DA目前還沒有批準(zhǔn)該產(chǎn)品在美國市場流通。（4）

47、利用成套強(qiáng)制規(guī)定確保臨床按照最佳實踐指南進(jìn)行操作。但是這樣的強(qiáng)制措施用來預(yù)防SSI時，不同的成文規(guī)定可導(dǎo)致多種結(jié)果。因此，目前還沒有對有效預(yù)防SSI的規(guī)定內(nèi)容達(dá)成共識。5、 臨床規(guī)程落實程度評估分別采用內(nèi)部報告制和外部報告制。內(nèi)部報告是指對各項SSI預(yù)防措施落實程度進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部評審，生成報告提交各醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)注患者SSI發(fā)生情況的臨床醫(yī)師；外部報告是指向患者及其他利益相關(guān)者公開HAI報告，但同時要注意避免意想不到的不良后果，推薦參考HICPAC、國家質(zhì)控論壇及CMS等組織公布的HAI報告內(nèi)容。6、落實策略參考措施   問責(zé)制是防止發(fā)生HAI的一項重

48、要原則，該制度是將科學(xué)策略向現(xiàn)實成果轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)橋梁。如果沒有明確的問責(zé)制，那么再多的科學(xué)戰(zhàn)略計劃都只是空架子，而沒有降低HAI發(fā)生率的切實作用。    責(zé)任相關(guān)醫(yī)院高層應(yīng)為預(yù)防HAI計劃提供有關(guān)的足夠資源，這些資源包括必要的人員（臨床和非臨床人員）、教育和設(shè)備。具體落實策略要圍繞以下4個理念開展：責(zé)任分工（engage）、教育（educate）、執(zhí)行（execute）和評估（evaluate）。   責(zé)任分工（engage）階段，將具體分工職責(zé)落實到具體人員，如醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、優(yōu)秀醫(yī)生團(tuán)隊帶頭人、感染科專家和多學(xué)科團(tuán)隊等協(xié)作完成降

49、低SSI發(fā)生率的計劃。   相關(guān)操作應(yīng)得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)支持，由優(yōu)秀醫(yī)生作為學(xué)科帶頭人對其他醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防SSI相關(guān)知識宣教，由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等多學(xué)科人員組成團(tuán)隊協(xié)作，開展對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的管理。具體實施預(yù)防策略時按照具備相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南和規(guī)定進(jìn)行，教育（educate）階段，將SSI預(yù)防理念貫徹到醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬當(dāng)中。這個過程中要協(xié)調(diào)并統(tǒng)一不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中SSI相關(guān)認(rèn)知，當(dāng)發(fā)生SSI爆發(fā)事件或不按規(guī)范操作時，要對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行一對一教育。執(zhí)行（execute）階段，要克服實際執(zhí)行障礙并加強(qiáng)對指南的遵從性，降低SSI發(fā)生率，包括標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程、

50、加強(qiáng)協(xié)作、對已發(fā)生SSI事件及時發(fā)現(xiàn)并處理、查找原因、構(gòu)建術(shù)前檢測規(guī)程等。評估（evaluate）階段重點關(guān)注預(yù)防SSI策略實施情況，可使用多種評估工具幫助比較分析，如板報、記分卡、直方圖等展示統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)結(jié)果及時反饋給一線臨床醫(yī)生等。國外醫(yī)院對感控專員的要求工作職責(zé)/分類. . . . .感染控制專員部門. .感染控制部關(guān)系報告. . . . 感控經(jīng)理及副院長【職位描述】感控專員具有醫(yī)院流行病學(xué)原理的知識，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院范圍的感染控制計劃，包括： ll 醫(yī)院感染的監(jiān)測，分析和報告；l 在醫(yī)院開展各層級的感控教育/培訓(xùn)；l 制定本院感控的相關(guān)政策和程序，確保符合國家相關(guān)部委制定的感染控制標(biāo)

51、準(zhǔn)要求；l 與感染控制經(jīng)理合作，對管理人員、醫(yī)務(wù)人員和所有醫(yī)院里的服務(wù)人員提供感控支持?！净韭氊?zé)】A. 感染監(jiān)測：1. 對院內(nèi)感染進(jìn)行識別和監(jiān)測，完成目標(biāo)監(jiān)測、疫情調(diào)查和感控委員會、醫(yī)院流行病學(xué)家和董事會定義的特別感控項目。2. 參與醫(yī)院內(nèi)傳染病和新出現(xiàn)的病原體相關(guān)的感控工作改進(jìn)。3. 通過計算機(jī)系統(tǒng)收集、監(jiān)測和保存與醫(yī)院感染監(jiān)測有關(guān)的記錄和數(shù)據(jù)。4. 向醫(yī)院行政管理人員和相關(guān)部門主管/經(jīng)理報告上述監(jiān)督、調(diào)查和項目的執(zhí)行情況，并上報管理當(dāng)局。5. 對特殊（可能感染）病例，制定控制感染的監(jiān)控措施以及與病人護(hù)理相關(guān)的策略/方法6. 必要時，協(xié)助醫(yī)院流行病學(xué)家做好以下工作，例如：a調(diào)查醫(yī)療保健工作

52、者，患者和/或訪客中可能的傳染病暴露b追蹤醫(yī)院內(nèi)可能的微生物感染或傳播源c對群體感染、感染爆發(fā)或病毒定殖等進(jìn)行調(diào)查B. 問題識別： 1. 定期與醫(yī)院流行病學(xué)家就醫(yī)院所有相關(guān)問題進(jìn)行會談。 2. 了解感染的傳播情況，并幫助患者、工作人員、訪客降低感染的風(fēng)險。3. 協(xié)助感染控制委員會、醫(yī)院流行病學(xué)家、董事會和行政部門確定流行病學(xué)的重要問題，以便制定適當(dāng)?shù)男袆佑媱?，包括監(jiān)測、疫情調(diào)查和感控工作改進(jìn)。4. 根據(jù)國家和地方衛(wèi)生當(dāng)局的要求，確定和報告?zhèn)魅静?，例如結(jié)核病、艾滋病和其他當(dāng)前的公共衛(wèi)生問題。5. 監(jiān)督醫(yī)院關(guān)于感染控制問題的規(guī)章程序要符合地方和國家的法規(guī)，如醫(yī)療廢物、勞動保護(hù)、工作場所的化學(xué)品、傳

53、染病暴露、與血源性病原體和呼吸道病原體相關(guān)的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。C. 政策和程序：1. 根據(jù)需要，每兩年或更短時間草擬、審查和評估與感染控制相關(guān)的感染控制政策或措施。2. 與感染控制總監(jiān)合作，利用風(fēng)險評估草擬醫(yī)院的感染控制計劃，并根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)果每年審查，評估和更新計劃。3. 使用監(jiān)管和認(rèn)證機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)指南（如：全國性的感控組織），對本院的感控工作提出建議，更新已有的感控策略、措施和感染控制計劃，使本院的感控工作處于全國前沿。4. 參加感染控制委員會的所有會議，并參加副院長指派的其他委員會，例如安全、病人護(hù)理服務(wù)。D. 工作協(xié)調(diào)：1. 作為感染控制的部門聯(lián)絡(luò)人，為感染控制活動進(jìn)行協(xié)調(diào)。2. 協(xié)助與其他

54、部門和人員進(jìn)行規(guī)劃，以降低疾病傳播的風(fēng)險，改善感染控制措施。3. 與有關(guān)患者服務(wù)的其他學(xué)科和機(jī)構(gòu)的代表合作，為患者提供協(xié)調(diào)服務(wù)，以改善整體患者護(hù)理。E. 教育培訓(xùn)：1. 對所有新入職的員工、進(jìn)修人員提供感染控制技術(shù)和政策和程序的培訓(xùn)與服務(wù)。2. 為擔(dān)任感染控制專家的救援人員提供指導(dǎo)和培訓(xùn)?！酒渌氊?zé)】完成分管副院長分配的其他與工作相關(guān)的職責(zé)【任職資格】資質(zhì)：注冊護(hù)士/護(hù)師教育：護(hù)理或微生物學(xué)理學(xué)士優(yōu)先接受過相關(guān)感染控制和流行病學(xué)專業(yè)人員的培訓(xùn)課程（需提交學(xué)時和學(xué)分證明）經(jīng)驗：兩年以上注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)技能：l 理解醫(yī)院感染的定義、圖表審查，對滅菌、消毒和衛(wèi)生各功能的理解。l 能基本了解和使用微生物學(xué)和流行病學(xué)原理、統(tǒng)計、疫情調(diào)查技術(shù)和計算機(jī)使用。l 成人教學(xué)技巧，口頭和書面溝通能力，項目管理