腦卒中后吞咽困難的管理

1、1腦卒中后吞咽困難腦卒中后吞咽困難 的管理的管理印美財(cái)印美財(cái)口腔前期口腔前期食管期食管期吞咽期吞咽期口腔期口腔期口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期口腔前期口腔前期（認(rèn)知期）（認(rèn)知期） 患者通過(guò)視覺(jué)和嗅覺(jué)感知食物。認(rèn)識(shí)攝取食物的硬度，一口量，溫度，味道，進(jìn)而決定進(jìn)食速度和食量，預(yù)測(cè)口腔處理方法，進(jìn)行攝食程序的編制，最后選擇用餐具，杯子或手指將食物送至口中。34口腔準(zhǔn)備期口腔準(zhǔn)備期 患者充分張口，接受食團(tuán)并將其保持在口腔內(nèi)感知食物品評(píng)食團(tuán)的味道與質(zhì)地，唇，顎，和舌部肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，正常的味覺(jué)，溫度覺(jué)，觸覺(jué)和本體感覺(jué)是這一過(guò)程的必要條件。如果是固體食物，需要咀嚼肌、下頜和面頰運(yùn)動(dòng)以咀嚼、攪拌，使食物成為適合于吞咽

2、的食團(tuán)。 此階段，軟腭位于舌后部以阻止食物或流質(zhì)流入咽部，顳下頜關(guān)節(jié)是咀嚼運(yùn)動(dòng)的重要關(guān)節(jié)5準(zhǔn)備期吞咽困難準(zhǔn)備期吞咽困難特征：流涎、食物在患側(cè)面頰堆積（舌運(yùn)動(dòng)面頰的緊張度感覺(jué)減退）或食物嵌塞于硬腭（舌體上臺(tái)），食物咀嚼不當(dāng)（咀嚼?。┛砂橛袠?gòu)音障礙、或味覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)和本體覺(jué)減退或喪失6準(zhǔn)備期吞咽困難準(zhǔn)備期吞咽困難 舌前2/3運(yùn)動(dòng)異常，可導(dǎo)致食物的抬舉、成形和推進(jìn)困難舌來(lái)回做無(wú)效運(yùn)動(dòng)，食物滯留在口腔一側(cè)或溢出，而不能送至口腔后部，表現(xiàn)為反復(fù)試圖吞咽動(dòng)作，咽啟動(dòng)延遲或困難，或分次吞咽 正常時(shí)，舌由前向后接觸軟腭，同時(shí)食團(tuán)向后移動(dòng)。舌抬高減低可造成食團(tuán)在口腔內(nèi)破散或黏在硬腭上。7口腔期口腔期 口腔期

3、：舌把食團(tuán)送入喉部的過(guò)程 口腔期一開(kāi)始，舌尖即開(kāi)始向舌上方運(yùn)動(dòng)，把食團(tuán)向后送。頰肌收縮使口腔內(nèi)壓升高以幫助食物后送。幾乎同時(shí)，軟腭抬高，舌后部下降，舌根稍稍前移，食團(tuán)進(jìn)入咽部。該期障礙表現(xiàn)為：不能將食物送至咽部，患者常常需要頭后仰進(jìn)食或液體8吞咽期吞咽期 食團(tuán)通過(guò)反射活動(dòng)由咽部向食管移送的階段。后續(xù)的運(yùn)動(dòng)快速順序發(fā)生，產(chǎn)生吞咽反應(yīng)，軟腭上抬關(guān)閉鼻腔，聲門(mén)關(guān)閉，氣道關(guān)閉防止誤吸,會(huì)厭壁在咽部開(kāi)口之上，也防止食團(tuán)穿透入喉，直接入梨狀窩。喉向上向前傾運(yùn)動(dòng)，蠕動(dòng)擠壓食團(tuán)通過(guò)咽下移向咽環(huán)肌。9吞咽期吞咽期 年輕人當(dāng)食團(tuán)的前緣位于前咽弓時(shí)就能觸發(fā)吞咽 老年人只有當(dāng)食團(tuán)的前緣在下頜下緣越過(guò)舌基部時(shí)才能觸發(fā)吞

4、咽。 如果食團(tuán)到達(dá)該點(diǎn)時(shí)不能觸發(fā)吞咽，成為吞咽反射延遲。 吞咽反射延遲增加了誤吸的危險(xiǎn)。這種患者的最大困難是進(jìn)食稀薄的流質(zhì)。 通過(guò)X線吞鋇檢查可以發(fā)現(xiàn)并測(cè)量吞咽反應(yīng)延遲的時(shí)間10食管期食管期 由食管下行至胃。食團(tuán)進(jìn)入食管后，繼而引起食道蠕動(dòng)，即食團(tuán)前端的食道壁肌肉舒張，食團(tuán)后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團(tuán)推向前進(jìn)。當(dāng)食團(tuán)到達(dá)食管下端時(shí)賁門(mén)舒張，食團(tuán)便進(jìn)入胃中。11嗆咳嗆咳的原因的原因吞咽前的嗆咳：舌咽控制差，患者仍在咀嚼中，食團(tuán)會(huì)滑落咽喉部或吞咽反射始發(fā)延遲，食物過(guò)早流入咽喉部。吞咽中的嗆咳：吞咽時(shí)聲帶不能閉合或者喉沒(méi)有上抬可出現(xiàn)吞咽中誤吸 其中只有5%的吞咽障礙患者存在氣道閉合障

5、礙。吞咽后的嗆咳：1.口腔留有殘?jiān)X(jué)時(shí)食物落入氣道；2.食物卡在咽部，正常情況下，我們可以意識(shí)到食物在哪里，再次吞咽，而腦卒中患者有感覺(jué)障礙，會(huì)使食物落入喉。3.由于喉上抬減退，食物保留在喉的頂端。4.環(huán)咽肌開(kāi)放不全/不能-全咽喉食物殘留吞咽生理過(guò)程吞咽生理過(guò)程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段13吞咽困難的定義及分類：定義：吞咽過(guò)程中出現(xiàn)障礙。分類：器質(zhì)性吞咽困難：口腔、咽、喉部腫瘤手術(shù)后（解剖結(jié)構(gòu)）中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌病引起（解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有問(wèn)題）14p 51%-73%的吞咽困難的卒中病人會(huì)發(fā)生誤吸p 腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良蛋白能量營(yíng)

6、養(yǎng)不良不良功能狀態(tài)不良功能狀態(tài)高并發(fā)癥發(fā)病率高并發(fā)癥發(fā)病率住院日延長(zhǎng)住院日延長(zhǎng)生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降1617管理流程 （篩選試驗(yàn)）入院進(jìn)第一口食物入院進(jìn)第一口食物/水之前水之前主管醫(yī)師或護(hù)士主管醫(yī)師或護(hù)士篩選篩選（篩選試驗(yàn)）（篩選試驗(yàn)）無(wú)無(wú)有有語(yǔ)言治療師或?qū)I(yè)人員評(píng)估（臨床和儀器）每周再評(píng)估每周再評(píng)估普食普食進(jìn)食進(jìn)食方法方法+康復(fù)治療康復(fù)治療18篩選試驗(yàn)（1）任意程度的意識(shí)水平下降；）任意程度的意識(shí)水平下降；（2）飲水之后聲音變化；）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽；）飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽；（5）限時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)有陽(yáng)性表現(xiàn)。）限時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)有陽(yáng)性

7、表現(xiàn)。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。 19管理流程 （臨床評(píng)估）入院進(jìn)第一口食物入院進(jìn)第一口食物/水之前水之前主管醫(yī)師或護(hù)士主管醫(yī)師或護(hù)士篩選篩選（篩選試驗(yàn)）（篩選試驗(yàn)）無(wú)無(wú)有有語(yǔ)言治療師或?qū)I(yè)人員評(píng)估（臨床和儀器）每周再評(píng)估每周再評(píng)估普食普食進(jìn)食進(jìn)食方法方法+康復(fù)治療康復(fù)治療20臨床評(píng)估病史及主訴病史及主訴意識(shí)、姿勢(shì)、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力意識(shí)、姿勢(shì)、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺(jué)及反射感覺(jué)及反射試驗(yàn)性吞咽：記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看試驗(yàn)性吞咽：記錄直接進(jìn)

8、食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看到的口、咽階段的特征到的口、咽階段的特征，評(píng)估康復(fù)評(píng)估康復(fù)方法和各種補(bǔ)償性策略的效果方法和各種補(bǔ)償性策略的效果臨床檢查的三項(xiàng)內(nèi)容：病史、觀察進(jìn)餐情況、體格檢查面:表情肌和口輪匝肌步驟步驟: (a) 面部對(duì)稱性和表情面部對(duì)稱性和表情 (b)要求患者要求患者 - 示齒示齒- 微笑微笑- 噘嘴噘嘴- 吹口哨吹口哨- 唇歪向側(cè)面唇歪向側(cè)面- 頰部回吸頰部回吸flatten cheeks23唇1) 唇的感覺(jué)唇的感覺(jué)方法方法: 閉上雙眼閉上雙眼 用棉簽尖輕刷、壓唇部用棉簽尖輕刷、壓唇部 用銳物輕壓唇部用銳物輕壓唇部2) 唇力量口唇封閉唇力量口唇封閉方法方法: 囑患者用力縮攏雙唇

9、囑患者用力縮攏雙唇 沿著唇的全長(zhǎng)用壓舌板盡力抬起沿著唇的全長(zhǎng)用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇縮攏的上唇 -確定上唇肌力確定上唇肌力 同樣方法檢查下唇同樣方法檢查下唇 臨床臨床提示提示: 口輪匝肌力弱口輪匝肌力弱24下頜方法方法: 囑患者盡力張口囑患者盡力張口注意是否對(duì)稱及其張開(kāi)的寬度注意是否對(duì)稱及其張開(kāi)的寬度(正常成人門(mén)齒之正常成人門(mén)齒之間距離間距離 45-50 mm )肌力減退體征肌力減退體征: 難以將食物放入口中難以將食物放入口中患者患者可能可能拒絕拒絕固體固體食物而選擇液體飲食，這樣食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。可以用吸管吸入。25舌運(yùn)動(dòng)方法方法: (a)觀察舌休息位時(shí)的情況觀察舌休

10、息位時(shí)的情況 (b)前伸前伸 舌尖觸及上腭舌尖觸及上腭 左右運(yùn)動(dòng)左右運(yùn)動(dòng) 用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈 (c)鼓鼓腮。腮。1. 然后然后觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)(正常情況下鼓腮時(shí)可做許多正常情況下鼓腮時(shí)可做許多呼吸動(dòng)作呼吸動(dòng)作)2. 用用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出 (正正常時(shí)氣體應(yīng)從唇間漏出常時(shí)氣體應(yīng)從唇間漏出)26舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運(yùn)動(dòng)舌向兩側(cè)、伸出、上抵上腭的抗阻運(yùn)動(dòng)將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時(shí)向外抽出棉

11、棒。硬腭，同時(shí)向外抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱舌后部抬高力量減弱舌與腭帆協(xié)調(diào)性減弱舌與腭帆協(xié)調(diào)性減弱舌力量27軟腭抬高軟腭抬高程序程序: 張口發(fā)張口發(fā) / /音，觀察軟腭抬高音，觀察軟腭抬高 軟腭28咽口口/咽感覺(jué)咽感覺(jué)/ 反射反射程序程序: 用棉棒刺激舌、咽門(mén)柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌、咽門(mén)柱、后咽壁的表面， 記錄運(yùn)動(dòng)模式、幅度和對(duì)稱性記錄運(yùn)動(dòng)模式、幅度和對(duì)稱性29呼吸狀態(tài)呼吸狀態(tài)(a) 自主咳嗽自主咳嗽 囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣, 清喉清喉, 清嗓清嗓,排痰性排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉(b) 數(shù)數(shù)時(shí)維持呼氣狀態(tài)數(shù)數(shù)時(shí)

12、維持呼氣狀態(tài) 要求病人深吸一口氣后呼氣時(shí)盡量多的數(shù)數(shù)要求病人深吸一口氣后呼氣時(shí)盡量多的數(shù)數(shù)臨床提示臨床提示: - 呼氣力量減弱呼氣力量減弱 - 吸氣無(wú)力吸氣無(wú)力 - 發(fā)音時(shí)喉控制減弱發(fā)音時(shí)喉控制減弱 30喉聲音嘶啞聲音嘶啞: 有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動(dòng)，音量、音調(diào)下降，有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動(dòng)，音量、音調(diào)下降， 柔和性減弱柔和性減弱 濕性發(fā)音困難濕性發(fā)音困難 : 斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過(guò)弱斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過(guò)弱發(fā)音過(guò)弱發(fā)音過(guò)弱: 有呼吸音、強(qiáng)度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時(shí)耳語(yǔ)有呼吸音、強(qiáng)度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時(shí)耳語(yǔ)失音失音: 持續(xù)性耳語(yǔ)樣聲音持續(xù)性耳語(yǔ)樣聲音鼻音過(guò)重鼻音過(guò)重: 口爆破音減少，氣流從鼻噴出口

13、爆破音減少，氣流從鼻噴出臨床提示臨床提示: 聲帶麻痹或第十對(duì)顱神經(jīng)損傷聲帶麻痹或第十對(duì)顱神經(jīng)損傷 腭咽接觸不充分腭咽接觸不充分 咽部滯留咽部滯留 誤吸誤吸 31舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)上抬及前旋的關(guān)鍵因素來(lái)自舌骨上肌群喉結(jié)構(gòu)上抬及前旋的關(guān)鍵因素來(lái)自舌骨上肌群口面運(yùn)動(dòng)功能的檢查：口面運(yùn)動(dòng)功能的檢查：評(píng)分：評(píng)分：0=正常；正常；1=輕度；輕度；2=中度；中度；3=重度重度 動(dòng)作動(dòng)作左左右右動(dòng)作動(dòng)作左左右右唇唇 閉唇閉唇 給阻力閉唇給阻力閉唇 唇角上唇角上抬抬 給阻力唇角給阻力唇角上抬上抬 噘嘴噘嘴 給阻力噘嘴給阻力噘嘴 舌舌 伸舌伸舌 給阻力伸舌給阻力伸舌 舌尖上抬舌尖上抬 給阻力舌尖上抬給阻力舌尖上抬

14、舌根抬高舌根抬高 給阻力舌根抬高給阻力舌根抬高 下頜上抬下頜上抬給阻力上抬給阻力上抬 張嘴張嘴給阻力張嘴給阻力張嘴 舌雙側(cè)運(yùn)動(dòng)舌雙側(cè)運(yùn)動(dòng) 給阻力舌雙側(cè)運(yùn)給阻力舌雙側(cè)運(yùn)動(dòng)動(dòng) 軟腭軟腭 發(fā)聲時(shí)抬高發(fā)聲時(shí)抬高 頰肌頰肌 鼓腮鼓腮 給阻力鼓腮給阻力鼓腮 病史及主訴病史及主訴意識(shí)、姿勢(shì)、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力意識(shí)、姿勢(shì)、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺(jué)及反射感覺(jué)及反射試驗(yàn)性吞咽：記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看試驗(yàn)性吞咽：記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看到的口、咽階段的特征到的口、咽階段的特征，評(píng)估康復(fù)

15、評(píng)估康復(fù)方法和各種補(bǔ)償性策略的效果方法和各種補(bǔ)償性策略的效果臨床檢查的三項(xiàng)內(nèi)容：病史、觀察進(jìn)餐情況、體格檢查34自主吞咽自主吞咽方法方法: - 將四個(gè)手指放于喉表面評(píng)估喉上提將四個(gè)手指放于喉表面評(píng)估喉上提 - 必要時(shí)測(cè)試吞咽必要時(shí)測(cè)試吞咽12毫升水（如果患者沒(méi)有足毫升水（如果患者沒(méi)有足夠的唾液吞咽）夠的唾液吞咽）干咽臨床提示臨床提示:-口干燥癥口干燥癥 - 產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱產(chǎn)生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調(diào)性減弱35方法方法:- 給患者各種量和粘度的食物和液體給患者各種量和粘度的食物和液體- 觀察和記錄試驗(yàn)中的癥狀和體征觀察和記錄試驗(yàn)中的癥狀和體征- 安全至上安全至上: 醫(yī)療安全醫(yī)療安

16、全 (如果可能存在誤吸，選擇食物如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時(shí)應(yīng)十分小心及液體時(shí)應(yīng)十分小心) 意識(shí)清楚意識(shí)清楚 咳嗽咳嗽 (確?；颊哂心芰δ軐⑦M(jìn)入上部氣道確?；颊哂心芰δ軐⑦M(jìn)入上部氣道的食物咳出，在進(jìn)食之前準(zhǔn)備好急救措施的食物咳出，在進(jìn)食之前準(zhǔn)備好急救措施)試驗(yàn)性吞咽36食物要從易到難依次給以食物要從易到難依次給以: 從試驗(yàn)性食物開(kāi)始從試驗(yàn)性食物開(kāi)始如：冰片如：冰片 量量 從小量開(kāi)始，從小量開(kāi)始，容易控制容易控制 溫度能增加意識(shí)覺(jué)醒溫度能增加意識(shí)覺(jué)醒 能促進(jìn)吞咽能促進(jìn)吞咽 避開(kāi)患者的問(wèn)題所在避開(kāi)患者的問(wèn)題所在 ，比如，比如: 患者主訴飲水時(shí)咳嗽或患者主訴飲水時(shí)咳嗽或噎塞，則試驗(yàn)時(shí)不要從一杯

17、水開(kāi)始。噎塞，則試驗(yàn)時(shí)不要從一杯水開(kāi)始。試驗(yàn)性吞咽37口征象口征象 觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎觀察口內(nèi)殘留和食物流出或流涎 舌肌無(wú)力導(dǎo)致吞咽延遲舌肌無(wú)力導(dǎo)致吞咽延遲 不能咀嚼不能咀嚼 口內(nèi)殘留口內(nèi)殘留 分次吞咽分次吞咽 仰頭吞咽仰頭吞咽試驗(yàn)性吞咽每一口食團(tuán)吞咽的次數(shù)每一口食團(tuán)吞咽的次數(shù) 記錄喉提升次數(shù)記錄喉提升次數(shù) （正常（正常:每每勺食團(tuán)吞咽一到兩次）勺食團(tuán)吞咽一到兩次）38 咽征象咽征象 吞咽啟動(dòng)的時(shí)間吞咽啟動(dòng)的時(shí)間 / 速度速度 無(wú)咀嚼動(dòng)作無(wú)咀嚼動(dòng)作: 從液體進(jìn)入口內(nèi)到喉的上提從液體進(jìn)入口內(nèi)到喉的上提 有咀嚼動(dòng)作有咀嚼動(dòng)作: 從咀嚼停止到喉上提從咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅

18、度 用力吞咽用力吞咽 咽下困難咽下困難 氣道征象氣道征象 濕性嘶啞發(fā)音濕性嘶啞發(fā)音 吞咽食物液體后同時(shí)出現(xiàn)的咳嗽吞咽食物液體后同時(shí)出現(xiàn)的咳嗽 發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動(dòng)作發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動(dòng)作試驗(yàn)性吞咽39洼田吞咽能力評(píng)定法洼田吞咽能力評(píng)定法 其提出其提出3種能減少誤吸的種能減少誤吸的條件（幫助條件（幫助的人，食物的人，食物種類，進(jìn)食方法和種類，進(jìn)食方法和時(shí)間），根據(jù)時(shí)間），根據(jù)患者需要條件患者需要條件的多少及種類逐步分級(jí)，分為的多少及種類逐步分級(jí)，分為16級(jí)級(jí)吞咽評(píng)估吞咽評(píng)估1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級(jí)：級(jí)：3個(gè)條件均具備則誤吸減少；個(gè)

19、條件均具備則誤吸減少；3級(jí)：具備級(jí)：具備2個(gè)條件則誤吸減少；個(gè)條件則誤吸減少；4級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無(wú)誤吸；級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無(wú)誤吸；5級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無(wú)誤吸；級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無(wú)誤吸；6級(jí)：吞咽正常。級(jí)：吞咽正常。40究竟那個(gè)吞咽成分異常？臨床評(píng)估不能完全滿足需要41儀器評(píng)估42評(píng)估評(píng)估經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食需要采用需要采用康復(fù)策略康復(fù)策略食物形態(tài)、姿勢(shì)等食物形態(tài)、姿勢(shì)等不需要采用不需要采用康復(fù)策略康復(fù)策略不能經(jīng)口進(jìn)食不能經(jīng)口進(jìn)食胃腸營(yíng)養(yǎng)胃腸營(yíng)養(yǎng)加康復(fù)策略加康復(fù)策略再評(píng)估再評(píng)估431.并不是所有誤吸病人均需胃腸并不是所有誤吸病人均需胃腸營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)2.需要胃

20、腸營(yíng)養(yǎng)的病人：采用需要胃腸營(yíng)養(yǎng)的病人：采用康復(fù)手法和吞咽策略后康復(fù)手法和吞咽策略后仍不能經(jīng)口獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水仍不能經(jīng)口獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水大量誤吸大量誤吸 應(yīng)該應(yīng)該采取胃腸營(yíng)養(yǎng)采取胃腸營(yíng)養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）及鼻飼（）及鼻飼（NG）胃腸營(yíng)養(yǎng) 異常部位異常部位 治療措施治療措施唇閉合減弱唇閉合減弱唇練習(xí)唇練習(xí)面頰強(qiáng)度減弱面頰強(qiáng)度減弱姿勢(shì)姿勢(shì)(頭向健側(cè)傾斜頭向健側(cè)傾斜)在弱的一側(cè)加壓在弱的一側(cè)加壓舌運(yùn)動(dòng)范圍降低舌運(yùn)動(dòng)范圍降低舌訓(xùn)練；將食物放在舌的后部姿舌訓(xùn)練；將食物放在舌的后部姿勢(shì)勢(shì)(頭后仰頭后仰)咽反射延遲咽反射延遲/缺乏缺乏冷刺激冷刺激姿勢(shì)姿勢(shì)(頭向前傾頭向前傾)咽

21、蠕動(dòng)減弱咽蠕動(dòng)減弱多次吞咽多次吞咽改變食物粘度改變食物粘度咽半側(cè)麻痹咽半側(cè)麻痹 轉(zhuǎn)頭，咽肌訓(xùn)練，重復(fù)吞咽，改轉(zhuǎn)頭，咽肌訓(xùn)練，重復(fù)吞咽，改良的瓦良的瓦氏運(yùn)動(dòng)氏運(yùn)動(dòng)喉關(guān)閉不足喉關(guān)閉不足 喉內(nèi)收練習(xí)喉內(nèi)收練習(xí) 聲門(mén)上吞咽聲門(mén)上吞咽喉提升不足喉提升不足聲門(mén)上吞咽，牽張和促通舌體上部聲門(mén)上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉肌肉康復(fù)方法45吞咽康復(fù)n直接方法n間接方法n補(bǔ)償性策略46聲門(mén)上吞咽聲門(mén)上吞咽也叫自主氣道保護(hù)方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法也叫自主氣道保護(hù)方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)要求病人在吞咽前和中

22、自主摒住呼吸，然后關(guān)閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)師指導(dǎo)下，病人師指導(dǎo)下，病人吸氣吸氣，摒住呼吸摒住呼吸，然后，然后吞咽吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。Mendelsohn方法 稱為門(mén)德?tīng)査煞椒?，是用于吞咽時(shí)自主的延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉的上舉和前置稱為門(mén)德?tīng)査煞椒ǎ怯糜谕萄蕰r(shí)自主的延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)環(huán)咽肌打開(kāi)程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)環(huán)咽肌打開(kāi)程度的方法。最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的程度的前置和上提前置和上提時(shí)環(huán)咽肌打開(kāi)程度最大。提示環(huán)咽肌開(kāi)放是舌骨上和舌時(shí)環(huán)咽肌

23、打開(kāi)程度最大。提示環(huán)咽肌開(kāi)放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己骨下肌群收縮的結(jié)果。病人在指導(dǎo)下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺(jué)感覺(jué)（意念）（意念）喉喉的提升，盡量延長(zhǎng)喉在最大提升位置的時(shí)間。的提升，盡量延長(zhǎng)喉在最大提升位置的時(shí)間。 間接方法47屏氣屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門(mén)緊：這一方法是使患者固定胸廓，聲門(mén)緊閉之后突然聲門(mén)大開(kāi)，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門(mén)的閉鎖功能，強(qiáng)化軟閉之后突然聲門(mén)大開(kāi)，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門(mén)的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較

24、多，如雙手支撐腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動(dòng)作等。在椅背上或桌面上做推壓動(dòng)作等。冷刺激治療冷刺激治療這一方法包括使用冷的喉鏡觸及這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效感，有效強(qiáng)化強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術(shù)源于早期的一種試驗(yàn)：將這一技術(shù)源于早期的一種試驗(yàn)：將肌肉溫度降低能促進(jìn)收縮肌肉溫度降低能促進(jìn)收縮。間接方法48喉內(nèi)收訓(xùn)練（聲帶閉合訓(xùn)練）喉內(nèi)收訓(xùn)練（聲帶閉合訓(xùn)練）類似于強(qiáng)化聲帶練

25、習(xí)，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏類似于強(qiáng)化聲帶練習(xí)，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣氣5秒，然后做清嗓動(dòng)作，如發(fā)長(zhǎng)秒，然后做清嗓動(dòng)作，如發(fā)長(zhǎng)“a”音，重復(fù)數(shù)次后，音，重復(fù)數(shù)次后，讓病人反復(fù)做聲門(mén)關(guān)閉或發(fā)長(zhǎng)讓病人反復(fù)做聲門(mén)關(guān)閉或發(fā)長(zhǎng)“a”音音5次，屏氣次，屏氣5秒，然秒，然后咳嗽。后咳嗽。生物反饋方法生物反饋方法這是促進(jìn)吞咽肌收縮的一個(gè)方法。在這是促進(jìn)吞咽肌收縮的一個(gè)方法。在頦下頦下放置表面電極，放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動(dòng)。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行記錄舌骨上肌群的活動(dòng)。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練，10周之后從這個(gè)生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表周之后從這個(gè)生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動(dòng)加強(qiáng)。明肌肉活動(dòng)加強(qiáng)。吞咽肌肌力訓(xùn)練吞咽肌肌力訓(xùn)練：