病毒性肝炎問答題與病案分析doc(1)

1、病毒性肝炎問答題與病案分析一、問答題1. 試述HBV DNA定量檢測的臨床意義。答案要點(diǎn) HBV DNA定量檢測對于判斷病毒復(fù)制程度，傳染性大小，抗病毒藥物療效等有重要意義。診斷方面：HBV DNA是HBV存在最直接的依據(jù)；HBV DNA是HBV復(fù)制的標(biāo)志；HBV DNA是患者具有傳染性的標(biāo)志；對血清學(xué)標(biāo)志起補(bǔ)充診斷作用：a. HBeAg()/ 抗HBe()乙型肝炎(前C區(qū)變異)；b. HBsAg()乙型肝炎（S區(qū)變異）；c. 低水平感染，如單項(xiàng)抗HBc()乙型肝炎。 治療方面：作為用藥指征，HBV DNA是決定是否用抗病毒藥的重要因素；用于療效預(yù)測，一般情況下，HBV DNA低滴度（載量）的

2、患者，抗病毒藥的療效較好；用于療效評估，HBV DNA是目前判斷乙肝抗病毒藥物療效最敏感的指標(biāo)。2. 試述慢性病毒性肝炎的肝組織病理學(xué)改變及其對抗病毒治療效果的預(yù)測意義。答案要點(diǎn) 基本病變：肝細(xì)胞變性：氣球樣變和嗜酸性變。肝細(xì)胞壞死：點(diǎn)狀壞死，灶狀壞死，碎屑狀壞死，橋接壞死，融合壞死。炎癥細(xì)胞浸潤。纖維化。 慢性肝炎分級、分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動度（G）纖維化程度（S）級匯管區(qū)及周圍小葉期纖維化程度0無無0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)、灶狀壞死1匯管區(qū)周圍纖維化和限局竇周纖維化或小葉內(nèi)纖維瘢痕，二者均不影響小葉結(jié)構(gòu)的完整性2輕度PN，發(fā)生于部分匯管區(qū)變性、點(diǎn)、灶狀壞死，界板破壞死范圍小，界面肝炎限局2匯

3、管區(qū)周圍纖維化、纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部仍保留3中度PN，大部分匯管區(qū)受累變性、融合壞死或見BN：界板破壞可達(dá)50%，界面肝炎明顯3大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無肝硬化。此期一部分患者可出現(xiàn)門靜脈高壓和食管靜脈曲張4重度PN，可致匯管區(qū)周圍較廣泛膠原沉積BN范圍廣，多小葉壞死，炎癥壞死深達(dá)小葉中帶，致小葉邊界嚴(yán)重參差不齊4早期肝硬化，肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的肝細(xì)胞團(tuán)呈不同程度的再生及假小葉形成。此期炎癥多尚在進(jìn)行，纖維間隔寬大疏松。改建尚不充分注：PN 碎屑狀壞死；BN 橋接壞死。 預(yù)測意義：G2S2（第二級第二期）抗病毒治療效果較好；低于G2S2效

4、果欠佳；高于G2S2不適合抗病毒治療。3. 試述重型肝炎主要的臨床表現(xiàn)。答案要點(diǎn) 黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171mol/L；肝臟進(jìn)行性縮小、肝臭；出血傾向，PTA低于40；腹水、中毒性鼓腸；精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（肝性腦?。?有定時(shí)、定向障礙，計(jì)算能力下降，精神異常，煩躁不安，嗜睡等。早期肝昏迷可出現(xiàn)撲翼樣震顫；肝腎綜合征：出現(xiàn)少尿甚至無尿，血尿素氮升高等。4. 試述典型急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)。答案要點(diǎn) 典型急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)分為三個(gè)期。黃疸前期：持續(xù)約57天。表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、疲乏及全身不適等。消化系統(tǒng)癥狀有食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉等。本期未出現(xiàn)尿黃。此期已可有明

5、顯肝功能異常，尤其是轉(zhuǎn)氨酶的升高；黃疸期：可持續(xù)26周。黃疸逐漸加深，尿色加深如濃茶樣，鞏膜和皮膚黃染，約2周到達(dá)高峰，而黃疸前期的癥狀好轉(zhuǎn)。部分病人可有大便顏色變淺、皮膚搔癢、心動過緩等肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)。體檢常見肝大，質(zhì)地軟，有壓痛及叩擊痛。部分病人有輕度脾大；恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，癥狀減輕，肝脾大回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。5. 試述乙型肝炎的抗病毒治療。答案要點(diǎn) 干擾素能抑制HBV DNA的復(fù)制，使用的指征為：HBV在活動性復(fù)制中；肝炎處于活動期，但膽紅素水平應(yīng)在正常范圍；HBV DNA血清定量水平較低。用法：500萬U/次，隔天肌注一次，療程半年至一年；核苷類藥物能較好抑制HBV D

6、NA復(fù)制，目前常用拉米夫定（lamivudine）。用法：100mg/次，每天一次，療程至少一年。拉米夫定的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下使用，使用過程中應(yīng)定期（間隔12個(gè)月）復(fù)查肝功能和病毒學(xué)指標(biāo)；中草藥山豆根制劑，如肝炎靈注射液，4ml/天，36個(gè)月為一療程。6. 試述重型肝炎的治療。答案要點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)臥床休息。靜脈點(diǎn)滴葡萄糖，補(bǔ)充維生素C、K1?？伸o脈輸注人血清蛋白、新鮮人血漿等。注意保持水和電解質(zhì)平衡，防止和糾正低血鉀；促進(jìn)肝細(xì)胞再生：可選用肝細(xì)胞生長因子或胰高血糖素胰島素()療法等；并對癥防治：a.防治出血：輸入新鮮血漿或凝血因子復(fù)合物以補(bǔ)充凝血因子；使用泵離子抑制劑，如奧

7、美拉唑，或受體藥物，如雷尼替丁、法莫替丁等預(yù)防消化道出血。使用止血藥物；消化道大出血時(shí)可使用環(huán)狀十四肽（施他寧）或八肽合成類似物的生長抑素及輸入新鮮紅細(xì)胞。b. 防治肝性腦?。?）氨中毒的防治：予低蛋白飲食；口服氟哌酸抑制腸道細(xì)菌；口服乳果糖漿酸化和保持大便通暢；靜脈使用乙酰谷酰胺或谷氨酸鈉降低血氨。2）恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴靜脈點(diǎn)滴或保留灌腸。3）維持氨基酸比例平衡：每天予肝安250ml500ml靜脈滴注。4）防治腦水腫：用甘露醇快速靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)加用呋塞米；c.防治繼發(fā)感染：重癥肝炎常伴有肝膽系感染、原發(fā)性腹膜炎等。治療可選用半合成青霉素如哌拉西林、二或三代頭孢霉素如頭孢西丁、頭孢噻

8、肟。有厭氧菌感染時(shí)可用甲硝唑或替硝唑。合并真菌感染時(shí)，應(yīng)加用氟康唑等抗真菌藥物；d.防治肝腎綜合征：避免引起血容量降低的各種因素；少尿時(shí)應(yīng)擴(kuò)張血容量,可選用低分子右旋糖酐、血漿或清蛋白；使用擴(kuò)張腎血管藥物,如小劑量多巴胺，可增加腎血流量；應(yīng)用利尿藥物如使用呋塞米等；人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)和肝移植：ALSS目的是替代已喪失的肝功能，延長病人生存的時(shí)間。肝移植用于終未期肝病如晚期肝硬化和肝衰竭病人。二、病案分析病例1. 女，60歲，城區(qū)辦公室職員，發(fā)熱、腹部不適、疲乏、惡心、胃納減退7天，尿色變黃2天，體檢：體溫36.8，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜中度黃染，肝平軟，無壓痛，肝肋下1.5cm可捫及，

9、質(zhì)軟。周圍血液WBC 8.3×109/L, N 0.74, L 0.21, E 0.05 ，RBC 4.0×1012/L,Hb 138g/L，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶740u/L，總膽紅素84mol/L。直接膽紅素40mol/L。 本病例最可能的診斷是？ 試述本例的鑒別診斷。答案要點(diǎn)： 根據(jù)急性起病、明顯消化道癥狀、肝大、肝功能異常、肝細(xì)胞性黃疸本病例的診斷最可能是病毒性肝炎。 本例應(yīng)與下列疾病相鑒別：阻塞性黃疸、溶血性黃疸、其他原因引起的肝細(xì)胞性黃疸如傷寒、鉤體病等。本例有發(fā)熱、黃疸表現(xiàn)應(yīng)注意溶血性黃疸，但無腰痛、無醬油樣尿、無貧血表現(xiàn)、直接膽紅素及間接膽紅素均升高不支持溶血性黃疸

10、。患者年齡較大，有黃疸表現(xiàn)應(yīng)注意阻塞性黃疸的可能。但無皮膚瘙庠、無白陶土樣大便；體檢肝腫大程度輕,腹部未及包塊，無壓痛等膽囊炎、膽道梗阻、肝癌、胰腺癌的根據(jù)；直接膽紅素及間接膽紅素均升高不支持阻塞性黃疸。本例急性起病、有發(fā)熱、黃疸表現(xiàn)、肝功能異常應(yīng)與其他原因引起的急性肝細(xì)胞性黃疸的疾病如傷寒、鉤體病、等進(jìn)行鑒別。本例發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短、白細(xì)胞總數(shù)正常、嗜酸性粒細(xì)胞無減少不支持傷寒的診斷。本例患者為城區(qū)辦公室職員提示無鉤體病疫水接觸史，不是鉤體病的高危人群；淺表淋巴結(jié)無腫大；周圍血液WBC無增高；無出血及尿少、腎功能表現(xiàn)不支持鉤體病的診斷。病例2.某男性患者，45歲，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工人，因腹脹，尿少2周就

11、診。訴近年來體力下降較明顯，易疲乏，間中有右上腹不適，尿黃，未予理會?；颊咴?9年招工體檢時(shí)無異常發(fā)現(xiàn)。91年因車禍作頭顱手術(shù)，術(shù)中曾輸血1200ml。體查：臉色灰暗，肝掌征（+），胸前毛細(xì)血管擴(kuò)張，鞏膜輕度黃染，肝肋下未及，脾左肋下2cm，質(zhì)，移動性濁音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 65u/L，AST 102u/L， ALB 30g/L，GLB 41g/L，TB 56umol/L，DB 24umol/L，WBC 3.2×109/L，RBC 3.6×1012/L，Hb 12.4g/L，PLT 72×109/L，AFP 102ng/L。 本例最可能的診斷是什么？有哪些

12、診斷依據(jù)？ 試述本病例應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？ 試述對本病例的治療措施。 要明確本病例的診斷，需進(jìn)一步作哪些檢查？答案要點(diǎn)： 診斷：慢性丙型肝炎，活動性肝硬化。診斷依據(jù)：有慢性肝炎的病史、癥狀、體征；有輸血史；有白蛋白減少、腹水、脾亢等肝硬化的表現(xiàn)。 本病例需與乙型肝炎肝硬化，慢性重型肝炎，肝細(xì)胞癌等疾病進(jìn)行鑒別。 本病例的治療措施包括：一般療法：臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。支持療法：靜滴白蛋白或新鮮血漿，補(bǔ)充維生素。對癥治療：防止消化道出血、肝性腦病的發(fā)生，預(yù)防繼發(fā)感染，避免腎損藥物，擴(kuò)張血容量，使用增加腎血流量的藥物，利尿等。保護(hù)和改善肝功能：可選用一些合適的護(hù)肝藥。肝移植：最后的治療手段。 要明確

13、本病例的診斷，需要檢測抗HCV，HCV RNA，以支持丙型肝炎的診斷；需要用敏感的方法檢測乙肝病毒標(biāo)志物，如HBsAg、HBeAg、抗HBs、抗HBe、抗HBc，HBV DNA等；還要作B型超聲波，腹水常規(guī)及病理以排除肝細(xì)胞癌。病例3. 楊東，男17歲。發(fā)熱，乏力、厭油一周余。尿色加深三天?；颊咭恢芮盁o明顯誘因感畏寒，發(fā)熱，全身乏力，食欲不振，厭油，惡心，嘔吐，燒退后，尿色逐漸加深，呈濃茶樣改變，大便顏色正常，無腹脹、腹痛、無關(guān)節(jié)疼痛等癥。既往無“肝炎”病史，無血吸蟲疫接觸史。體檢：急性病容，一般情況可，皮膚鞏膜明顯黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，心聽診無異常，腹平軟，肝右脅下2CM，有壓痛，脾肋下未

14、及，腹水片（一），下肢不腫。請寫出診斷，診斷依據(jù)、鑒別診斷，需要進(jìn)行的檢查及治療。答：（1）診斷：病毒性急性肝炎診斷依據(jù)：患者起病較急，有畏寒、發(fā)熱、無力，有食欲不振，厭油、惡心、嘔吐等消化道癥狀，目熱退后尿色呈深茶樣改變，并感搔癢。體檢皮膚明顯黃染，肝右肋下2cm，有壓痛。鑒別診斷：其他原因引起的a溶血性黃疸：常有藥物或感染等誘因，表現(xiàn)為貧血，腰痛，發(fā)熱，血紅蛋白尿，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，主要為間接脂膽紅素升高。b肝外阻塞性黃疸：有原發(fā)病癥狀，體征，如膽囊炎，膽石癥，肝功能損害輕, 黃疸以直接膽紅素為主，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。其他原因引起的肝炎：a感染中毒性肝炎，如腎綜合出血熱，阿米巴肝病等，主要根據(jù)原

15、發(fā)病臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別。b藥性肝損害：有使用肝損害藥物的歷史，停藥后肝功能可逐漸恢復(fù)，肝炎病毒標(biāo)志物陰性。C自身免疫性肝炎：主要有原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性活動性肝炎，診斷主要依靠自身抗體的檢測。（2）需要進(jìn)行的檢查：血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能檢查：a.血清酶測定 ALT、AST、r-GT 、ALP ；b.血清蛋白 ；c.膽紅素 ；d .PTA ；e.血氨；病原學(xué)檢查：HAV、HBV、HCV、HEV血清學(xué)檢查。（3）治療：極性肝炎一般為自限性，多可完全康復(fù)，以一般治療及對癥支持治療為主。急性期應(yīng)進(jìn)行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可逐漸增加活動量，但避免過勞。予清淡飲食，適

16、當(dāng)補(bǔ)充維生素，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖，避免飲酒和應(yīng)用損害肝臟藥物。輔以藥物對癥及恢復(fù)肝功能，藥物不宜太多， 以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。病例4、李×,女,18歲,因發(fā)熱5天后皮膚鞏膜黃染6天,于2002年4月15日扶行入院?；颊哂?月4日受涼后發(fā)熱,體溫39左右,伴有頭痛,咽痛,身痛乏力,食欲減退,惡心,上腹部脹痛及右上腹隱痛,曾診斷為"上感"及胃病,給以銀翹片及胃舒平治療,5天后熱退,精神食欲稍好轉(zhuǎn),但旁人發(fā)現(xiàn)皮膚黃染,病后大便稀,無粘液,無明顯里急后重感,近二日大便呈黃白色,病后小便呈黃色,漸變?yōu)闈獠铇?量中等,無皮膚搔癢及咳嗽吐痰等癥狀,無出血似傾向。既往體健,其母HBsAg(+),無長期服藥史,未到過湖區(qū)。查:T37,P70次/分,R20