婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則及方案

1、婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案一、管理體系（一）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （1）、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科副主任和其他相關(guān)人員組成。 （2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。 （3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （二）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本

2、點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求如下：1門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。（4）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查（5）門診病歷及留觀病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（6）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（7）具體用藥在病歷中記載。

3、（8）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（9）處方書寫合格。（10）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：1. 建議請上級醫(yī)師診視；2. 收住院。（11）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：1. 收住院；2. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（12）按專科收治病人。 （13）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異?；蛄慷鄷r(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。 （14）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。 （1

4、5）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。 （16）在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。 （17）進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。 2病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。 （3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫

5、完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 3病房主治醫(yī)

6、師（1）及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)

7、備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。 4病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未

8、確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 二、考核內(nèi)容 考核內(nèi)容按過程分為： （一）門診醫(yī)療 首診醫(yī)師： （l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步

9、診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。b 建議?？崎T診就診。c收住院。 （2）、第二次就診： 原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。 （3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院 b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。 （4）、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 （5）行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。 （6）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊一手套，

10、及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。白帶性狀異常或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。 （7）每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。 （8）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)傳染病、性傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。 （9）在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。 （10）進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。 （二）、病房醫(yī)療： l、24小時(shí)內(nèi) （

11、1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。 （4）、急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。 2、入院三天內(nèi) （1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。 3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。 4、治療措施 （1）藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時(shí)

12、更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。 （2）、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。 （3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈出院，專科門診隨訪。 （2）、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。 （3）、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 （4）、死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案室。 （三）出院 1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。 2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可

13、出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。 4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。 注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。科室 檢查日期考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)住院號缺陷程度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門 診 醫(yī) 療 部 分 100分1. 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制4不合要求扣4分2. 門診病歷:首診病歷及留觀病歷書寫完整規(guī)范準(zhǔn)確。主訴精煉,現(xiàn)病史與

14、主訴相符,既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。14主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項(xiàng)扣2 分，書寫不規(guī)范每處扣13. 有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請單書寫是否規(guī)范。4一項(xiàng)不合要求扣2分4. 有具體診斷2缺診斷扣2分5. 具體藥物在病歷中記載2無記載扣2分6. 藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理8一項(xiàng)不使要求扣2分7. 處方書寫合格8一處不合要求扣2分8. 醫(yī)師簽名4病歷、處方、申請單無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣4分9. 第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議專科就診b.請上級醫(yī)師會(huì)診c.收住院4不合要求扣4分10. 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院b.患者拒絕住院需履行簽字

15、手續(xù)4不合要求扣4分11. 行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。2一處不合要求扣1分12. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。2不合要求扣2分13.月經(jīng)期不做婦科檢查。2不合要求扣2分14.檢查時(shí)做到一人一墊一手套，及時(shí)更換，嚴(yán)防交叉感染。4一處不合要求扣2分15.白帶性狀異常或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。2不合要求扣2分16.每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30分鐘，洗凈晾干。地面以濕式清掃為宜。6一處不合要求扣2分17.不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。2不合要求扣2分18.發(fā)現(xiàn)性

16、傳播疾病及時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。4一處不合要求扣2分19.在門診進(jìn)行婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。10一處不合要求扣2分20.進(jìn)行無菌操作時(shí)，衣帽整潔，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必須一人一用一滅菌。12一處不合要求扣2分病 房 醫(yī) 療 部 分 100分入院24小時(shí)內(nèi)26分1. 病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理4不合要求扣4分2. 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣3分3. 急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告2不合要求扣

17、2分4. 難危重病人必要時(shí)應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì)診1不合要求扣1分5. 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)內(nèi)，病危病人6小時(shí)內(nèi)，首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）4不合要求扣4分6. 病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏14每缺漏一項(xiàng)扣1分7. 病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫3每涂改一處扣0.1分入院三天內(nèi)23分8. 確診者按診療計(jì)劃進(jìn)行2不合要求扣2分9. 未確診者做進(jìn)一步檢查2不合要求扣2分10. 必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合

18、要求扣2分11. 入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄2不合要求扣2分12. 查房內(nèi)容詳實(shí)3不合要求扣3分13. 入院3天內(nèi)每日有病程記錄3不合要求扣3分14. 危重病人診治處理隨時(shí)有病程記錄3每缺一次扣1分15.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣0.5分16. 主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄3每缺一次扣0.5分17.24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查3每缺一次扣1分18. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告；各項(xiàng)申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見2一項(xiàng)不合要求扣0.2分入院三天以上16分19. 疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程會(huì)診2一項(xiàng)不合要求扣1分20. 會(huì)診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分21. 特殊檢查結(jié)果及異常檢驗(yàn)報(bào)告單有分析及處理意見2每缺漏一項(xiàng)扣0.2分22. 住院過程中按規(guī)定時(shí)間及要求完成下列各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫（病危患者每天有病程記錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀