基線調(diào)查問(wèn)卷范例1

1、基線調(diào)查問(wèn)卷范例_省_市_縣農(nóng)村社區(qū)為本備災(zāi)項(xiàng)目基線調(diào)查表受訪戶數(shù) 占全村 % 男 女 受訪者已接受社區(qū)培訓(xùn)： 人 占總受訪人數(shù) % 匯總單位： 調(diào)查日期： 月 日至 月 日內(nèi) 容項(xiàng)目前項(xiàng)目點(diǎn)基本情況（按工程內(nèi)容而定） 鎮(zhèn) 村(飲水工程)1.各組日常飲用水和生活用水從何處取2.各組離最近取水點(diǎn)距離3.各組取水方式4.受旱災(zāi)影響的人口數(shù)5.受旱災(zāi)影響的農(nóng)田面積6.飲用水的衛(wèi)生指標(biāo)7.與飲用不潔水有關(guān)的疾病發(fā)病率 鎮(zhèn) 村(植樹(shù)工程)1.過(guò)去三年發(fā)生泥石流/滑坡的次數(shù)2.過(guò)去三年因泥石流/滑坡而死亡的人數(shù)3.過(guò)去三年因泥石流/滑坡而受影響的人口數(shù)4.過(guò)去三年因泥石流/滑坡而損壞的房數(shù)5.過(guò)去三年因泥

2、石流/滑坡而受災(zāi)的農(nóng)地畝數(shù)6.村上已植樹(shù)育林的種類及面積7.平均每年因泥石流/滑坡而修路的次數(shù)8.過(guò)去三年因泥石流/滑坡而修路，人均所投入的資金訪問(wèn)村干部?jī)?nèi)容11.每年召開(kāi)村民代表大會(huì)的次數(shù)12.去年出席村民代表大會(huì)的人數(shù)13.作會(huì)議記錄的形式（記錄日期？出席人員？討論事項(xiàng)？發(fā)言人的意見(jiàn)？采用紙還是筆記簿？如何存檔？）14.村中每年舉辦集體活動(dòng)的次數(shù)（文藝會(huì)/節(jié)慶/體育活動(dòng)/清潔活動(dòng)等）15.村中過(guò)去三年集資的次數(shù)及內(nèi)容16.村民互助的情況（孤寡老人的情況？村民有否為村事務(wù)義務(wù)出工？過(guò)去有否幫助貧困學(xué)生、患病者等例子等）17曾否因?yàn)?zāi)進(jìn)行緊急疏散？什么災(zāi)？幾次？逃生路線？18村內(nèi)有沒(méi)有任何災(zāi)難預(yù)

3、警機(jī)制？?jī)?nèi)容？入戶訪問(wèn)內(nèi)容家庭經(jīng)濟(jì)、生活狀況家庭經(jīng)濟(jì)、生活狀況1.家庭人均年收入 元1000元以下 % 1000-1500元 %1500-2000元 % 2000元以上 %2.家庭經(jīng)濟(jì)主要來(lái)源養(yǎng)殖業(yè) 戶，占 %； 種植業(yè) 戶，占 %；外出打工 人，占 %；其它 戶，占 %。3.每畝糧食產(chǎn)量（列出受訪戶中，最高至最低糧食產(chǎn)量的范圍）（1） - 公斤，（2） - 公斤，（3） - 公斤4.村民平時(shí)飲用什么地方的水井水 戶，占 %；溪水 戶，占 %；積蓄雨水 戶，占 %；河水 戶，占 %其它 戶，占 %； 5.平均每星期擔(dān)水次數(shù)2次或以下 _戶，占 %；3-5次 _戶，占 % 6-8次_戶，占 %9

4、次或以上_戶，占 %7.取水點(diǎn)數(shù)/取水點(diǎn)距離/往來(lái)取水點(diǎn)時(shí)間1個(gè)： 戶，占 %；2個(gè)： 戶，占 %；3個(gè)： 戶，占 %；4個(gè)以上： 戶，占 %100米以下 戶，占 %101-500米 戶，占 %501-1000米 戶，占 %1001米以上 戶，占 %30分鐘以下 戶，占 %30-60分鐘 戶，占 %60-90分鐘 戶，占 %90分鐘以上 戶，占 %8.家人健康情況(列出受訪戶中三種最多人患有的疾病及其比例)健康： 戶，占 %；疾?。?） ，占 %2） ，占 %3） ，占 %養(yǎng)殖業(yè) 戶，占 %； 種植業(yè) 戶，占 %；外出打工 戶，占 % 其它 戶，占 %9.知道村里實(shí)施項(xiàng)目名稱。社區(qū)為本項(xiàng)目 戶

5、，占 %；備災(zāi)項(xiàng)目 戶，占 %；減災(zāi)項(xiàng)目 戶，占 %；社區(qū)為本備災(zāi)項(xiàng)目 戶，占 %；不知道 戶，占 %；項(xiàng)目工作10.這個(gè)項(xiàng)目是做什么的？工程+培訓(xùn)+村民自行管理= %工程+培訓(xùn)= %工程/培訓(xùn)/其他×= %紅十字會(huì)組織11.項(xiàng)目是怎么來(lái)的？紅十字會(huì)= %國(guó)內(nèi)企業(yè)援助/政府援助×= % 12.紅十字會(huì)是做什么的？做善事+不是政府部門(mén)+其中一個(gè)紅會(huì)特點(diǎn)= %做善事= %醫(yī)院、政府部門(mén)或其它×= %13.發(fā)生地震你怎么辦？ （1）保持冷靜，迅速跑到戶外；（2）護(hù)頭蹲在堅(jiān)實(shí)家具旁；（3）不要收拾財(cái)物 （4）在室外離開(kāi)建筑物，爬下；（5）其它正確的逃生方法請(qǐng)?jiān)诜礁駜?nèi)注明。

6、答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= % 不知道×= %防災(zāi)自救及衛(wèi)生知識(shí)防災(zāi)自救及衛(wèi)生知識(shí)防災(zāi)自救及衛(wèi)生知識(shí)14.山體滑坡或泥石流發(fā)生時(shí)要怎樣逃生？（1）保持冷靜，迅速環(huán)顧四周，向兩側(cè)跑；（2）遇高速滑坡無(wú)法跑離時(shí)，原地抱住大樹(shù)等物；（3）不要收拾財(cái)物，盡快離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %15.如何躲避雷擊？（1）不要撥打或接聽(tīng)電話；（2）拔除屋內(nèi)電源插頭；（3）快速跑向低洼處蹲下，雙腳并攏，雙臂抱膝，頭部下俯，盡量縮小暴露面；（4）遠(yuǎn)離鐵塔，去除身上金屬物件；（5）離開(kāi)高樹(shù)或密葉樹(shù)林 ；（6）不要許多人集中在一起，而要分散開(kāi) ；（7）躲入屋內(nèi)，但不要

7、靠墻；（8）離開(kāi)水面，把身體擦干；（9）其它正確的方法： 。 答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %16.遇上山體塌方有人被埋該怎么辦？（1）不要用大型機(jī)械或利器挖掘；（2）不能拖拉傷者；（3）清除傷者口腔和鼻腔的泥沙；（4）傷者服少量鹽水；（5）送醫(yī)院。答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %17.如何改善村里人畜飲水困難和飲用水不衛(wèi)生的現(xiàn)狀？（1）保護(hù)好水源地；（2）修建水池，鋪埋水管；（3）消毒飲用水；（4）處理好垃圾及糞便；（5）喝開(kāi)水不要喝生水；（6）其它有效可行的方法 。答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %18.知道過(guò)幾天

8、要下大雨，會(huì)做什么準(zhǔn)備嗎？（1）儲(chǔ)備糧食或工具；（2）清理排水溝；（3）設(shè)計(jì)逃生路線和方法；（4）其它: 。答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %19.手指被刀割破留血，會(huì)怎樣處理傷口？（1）清理消毒傷口；（2）毛巾或紗布止血/包扎；（3）創(chuàng)可貼；（4）找醫(yī)生處理答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %20.被狗咬傷，應(yīng)怎樣處理？（1）以清水或肥皂水洗傷口；（2）注射狂犬病疫苗；（3）將動(dòng)物隔離觀察。答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %21.有人從高處摔下來(lái)，出現(xiàn)骨折，應(yīng)怎樣搬動(dòng)他？（1） 不可使身體屈曲+固定（2） 用擔(dān)架或多人搬運(yùn)。答對(duì)1項(xiàng)= %不知

9、道×= %22.夏天中暑該怎么辦？（1）立即到陰涼通風(fēng)處休息；（2）寬松衣帶；（3）大量飲水；（4）用涼水擦拭身體。答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %23.有沒(méi)有隨地吐痰的習(xí)慣？沒(méi)有= %有×= %24.飯前、便后有沒(méi)有洗手的習(xí)慣？都有= %只答一種= %都沒(méi)有×= %25.平時(shí)口渴時(shí)喝什么水？ 喝開(kāi)水；喝生水×= %×= %26. 如何預(yù)防流感？（1） 保持良好的個(gè)人和環(huán)境衛(wèi)生；（2）勤洗手；（3）接種流感疫苗；（4）注意休息，避免過(guò)度疲勞；（5）每天要開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通；（6）其它有效可行的方法:_答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %27.怎樣有效防治肺結(jié)核？（1）注射預(yù)防疫苗；（2）不隨地吐痰；（3）打噴嚏時(shí)用手掩口鼻；（4）定期體檢；（5）保持室內(nèi)空氣流通。答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×= %28.怎樣預(yù)防乙肝？（1）接種疫苗；（2）及時(shí)隔離乙肝患者；（3）避免濫交；（4）處理血液或體液污染器具時(shí)，應(yīng)戴膠手套；（5）不共用私人物品如剃刀、牙刷。答對(duì)2項(xiàng)或以上= %答對(duì)1項(xiàng)= %不知道×