外科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本科 室 外 科_ 年 度 _2012-2013年 外科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、成立以科主任為第一負責人的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并設有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、根據(jù)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、科室日常醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)。7、每年底對本年度科室

2、醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。2012年度外科醫(yī)療質(zhì)量控制計劃本年度為了進一步保證我科醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，我科將繼續(xù)遵循“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高我科的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。在上一年度的基礎上制定以下計劃與措施：繼續(xù)加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的協(xié)作分工。各成員按具體原定方案開展工作如下：一、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組

3、組長的領(lǐng)導下，組織科室質(zhì)控小組護士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責：1、主要負責制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方法及計劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案，保證工作實效。2、結(jié)合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。4、完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。5、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。二、科室質(zhì)控員其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)

4、療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務部和質(zhì)控辦。2012年度外科醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況三月份：醫(yī)療設備安全 四月份：醫(yī)療質(zhì)量教育 五月份：急救技術(shù)掌握情況 六月份：醫(yī)務人員職責落實七月份：醫(yī)療廢物的管理八月份：手衛(wèi)生與自身防護落實 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份：危急值報告 十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、1、28檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防醫(yī)療質(zhì)量

5、存在問題1、醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，不詳細。3、醫(yī)護人員與病人及家屬的溝通不夠。4、患者對醫(yī)療風險的認識不足。5、醫(yī)護人員有時對患者的服務態(tài)度差。改進措施1、切實加強醫(yī)護人員的業(yè)務培訓，加強工作責任心，提高醫(yī)療護理服務質(zhì)量。2、強化法制觀念，提高法律意識，加強疾病風險管理，樹立風險意識。3、及時上報醫(yī)療安全上報表。4、重視和及時處理患者投訴。5、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、2、28檢查人員主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況

6、醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對傳染病報告流程不熟悉，對傳染病的報告重視程度不夠。2、傳染病報告程序欠科學，報告卡填寫不夠詳細，字跡潦草。改進措施1、加強傳染病的培訓，提高傳染病的辨別能力。2、加強醫(yī)生的工作責任心。3、充分利用計算機網(wǎng)絡，克服手工卡片容易造成紕漏的缺點。4、進一步加強傳染病疫情的監(jiān)督管理和上報的監(jiān)控。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、3、28檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療設備安全醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、護理人員對設備的日常管理、維護的重要性沒有足夠的認識。2、護理人員對設備的維護知識欠缺。3、醫(yī)護人員對各種

7、設備的操作規(guī)程不熟悉。4、設備安全檢查制度不健全。改進措施1、完善相關(guān)制度。2、加強設備檢查。3、嚴格按規(guī)程操作。3、及時保養(yǎng)維護。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、4、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量教育醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對質(zhì)量的學習熱情度不夠。2、質(zhì)量教育未能持之以恒。3、知識陳舊。改進措施1、加強學習，更新相關(guān)知識。2、形成制度，持之以恒。3、結(jié)合實際，警示教育。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、5、30檢查人員主要

8、檢查內(nèi)容急救技術(shù)掌握情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、多數(shù)醫(yī)護人員的急救技術(shù)不熟練，動作遲緩，專業(yè)技術(shù)不過硬，從而會影響對患者的搶救時間及效果。2、多數(shù)醫(yī)生對急救設備的使用不熟悉。如氣管插管、心電監(jiān)護、靜脈切開術(shù)、外傷包扎、骨折固定等。改進措施1、加強醫(yī)護人員的業(yè)務基礎培訓，提高整體技術(shù)水平。2、增強醫(yī)護人員的急救意識，定期對他們進行培訓。如心肺復蘇、氣管插管、心電監(jiān)護、靜脈切開術(shù)、外傷包扎、骨折固定等進行演練或考核，提高患者的搶救成功率，減少病死率。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、6、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)務人

9、員職責落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實科研經(jīng)費等。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、7、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室

10、，分好區(qū)。4、明確責任效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、8、31檢查人員主要檢查內(nèi)容手衛(wèi)生與自身防護落實 醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別醫(yī)護人員洗手之前沒有摘除手部飾物，指甲，長度超過指尖。2、少數(shù)醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生時，沒有清洗到上臂下1/3。3、產(chǎn)房助產(chǎn)士清洗雙手后沒有使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂。4、個別護士在接觸不同患者時，沒有重新洗手。5、個別醫(yī)護人員在上臺操作時沒有穿隔離衣，沒有戴口罩、帽子等。改進措施1、加強手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等。2、加

11、強醫(yī)護人員的責任心。3、加強醫(yī)護人員的自我防護意識效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、9、29檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)囑制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別醫(yī)囑有涂改現(xiàn)象。2、少數(shù)醫(yī)囑撤銷時，有時取消醫(yī)囑沒有注明時間。3、有醫(yī)囑不按時執(zhí)行現(xiàn)象出現(xiàn)。改進措施1、加強醫(yī)囑制度的學習，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、加強工作責任心，對涂改的醫(yī)囑應重抄。3、定期檢查病歷、醫(yī)囑書寫情況，優(yōu)秀者予相應的獎勵，履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查

12、日期2012、10、30檢查人員主要檢查內(nèi)容消毒隔離制度的執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、有的病人被套、床單、枕套帶有血的痕跡，護士沒有做到隨臟隨換。2、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)及相對污染區(qū)無明確區(qū)分。3、有些工作人員沒有按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。改進措施1、加強消毒隔離制度的學習，加強醫(yī)護人員的工作責任心。2、嚴格按照醫(yī)療廢物的分類放置醫(yī)療廢物。3、定期檢查病房，如出現(xiàn)錯誤應進行相關(guān)知識的學習，履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2012、11、30檢查人員 主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在

13、問題1、個別病歷書寫不及時完成 。2、多數(shù)對主訴的描述不準確。 3、現(xiàn)病史描述簡單，具有鑒別診斷意義的陽性體征描述不夠詳細，邏輯性不強。 4、病程記錄中對病情、主要癥狀及體征的變化、新癥狀及體征的出現(xiàn)、用藥、療程、副作用及更改治療方案等的分析較少。 5、上級醫(yī)生查房記錄過簡 。6、輔助檢查不完善。 改進措施1、重新對病歷書寫基本規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會。2、加強醫(yī)務人員工作責任心。努力提高自身的業(yè)務水平。3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有待改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、01、27檢查人員主要檢查內(nèi)

14、容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。4、輸血反饋單漏。改進措施1、加強相關(guān)知識的學習。2、加強工作責任心。3、加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、02、27檢查人員主要檢查內(nèi)容病房安全制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病人、陪人、家人的安全教育力度不夠強。2、提示牌、安全標識不足。3、有個別陪人在病區(qū)內(nèi)吸煙。4、對用氧病人的宣教力度不夠強。改進措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標識和提示牌。3、做好用氧安全的宣教。4、病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。效果評價

15、有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、3、29檢查人員主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。只流于形式，記錄者即代表討論者的意見，發(fā)言內(nèi)容基本相同。改進措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、4、29檢查人員主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、交接班時，醫(yī)

16、生有時不查看病房，危重病人有時做不到床邊交接班，有時接班醫(yī)生未到，交班醫(yī)已經(jīng)離開崗位。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細，3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體，或記錄不及時，或不做記錄。改進措施1、嚴格落實交接班制度。加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、5、30檢查人員主要檢查內(nèi)容知情談話制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、對知情談話重要性認識不足。2、知情談話做得不到位，不及時。3、談話的技巧掌握不夠。改進措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，

17、提高認識。2、加強知情談話制度的學習，掌握談話的技巧。3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、6、30檢查人員主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、應用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。3、有時出現(xiàn)濫用抗菌藥物及越級用藥的情況。改進措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強對醫(yī)生專業(yè)知識責任心以及職業(yè)道德的培訓，提高醫(yī)生的用藥水平。3、嚴格掌握抗菌藥物的適應癥和給藥途徑，依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用藥物，避免濫

18、用抗菌藥物。4、嚴格落實抗菌藥物的分級管理制度。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、7、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。改進措施1、加強對相關(guān)制度的學習2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日.外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、8、28檢查人員主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、陪人較多，存在管理問題。2、長明燈、長流水問題。3、清潔工不稱職，病房不夠清潔。改進措施1、加強管理2、落實責任3、經(jīng)濟處罰效果評價有所改進質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 外科醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理持續(xù)改進記錄檢查日期2013、9、30檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。3、處置室較凌亂，標識不清，異味較重。4、個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。改進措施1、加強教育2、貼好標識3、重新裝修處置室，分好區(qū)。4、明確責任效果評