頸椎病病歷(修訂版)

1、入院記錄姓名：陳芳職 業(yè)：退休性別：女工作單位：江蘇中液液壓機械有限公司年齡：71 歲住 址：淮安市健康西路 39 號婚姻：已婚供 史 者：患者本人（可靠）出生地：江蘇省淮安市入院日期： 2016年05月 26日 10時35分民族：漢族記錄日期： 2016年05月 26日 11時00分發(fā)病節(jié)氣:小滿后六天主訴:頸肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。現病史:患者十年前，由于長期伏案工作后出現頸肩部疼痛，夜間疼痛加重，休息后好轉， 每天早晨起床時出現頸部僵硬， 活動約半小時后緩解， 疼痛加重時口服止痛藥，外用膏藥后，疼痛略緩解。三天前無明顯誘因患 者自覺頸部酸脹疼痛加重，疼痛反射至右側肩部、右側上

2、肢至手腕部，不 能正常持物，夜間多次被痛醒，影響睡眠。床上翻身時，頭身不能正常協(xié) 調完成翻身動作，嚴重影響日常生活；現為求系統(tǒng)正規(guī)保守診治，遂在家 屬陪同下至我院就診，門診行相關檢查后，擬“頸椎病”收住入院。病程 中，患者無頭暈，無暈厥，無胸悶心悸及胸痛，未見惡心嘔吐，無腹痛腹 瀉?？滔拢颊呱裰厩?，精神尚可，頸肩部疼痛嚴重伴雙上肢麻木，飲食 睡眠欠佳，大小便正常。既往史: 患者既往體健，否認有“冠心病、高血壓、糖尿病”病史，否認 有" 肝炎、結核病”等傳染病史。預防接種隨社會?；颊邔Γǎ┻^敏。個 人 史：出生于淮安本地，生活條件可，無日本吸血蟲病史，無疫區(qū)、 疫水接觸史，否認有煙酒

3、嗜好。婚 育 史 :適齡婚配，配偶體健。月 經 史：14 50精品文檔家 族 史 : 否認家族成員傳染病病史及遺傳病病史。望聞切診 : 神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，舌淡紅，苔薄 白，脈弦。體格檢查T:36.3 P:60 次/ 分R:18 次/ 分 BP:120/85mmHg神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，扶入病房， 查體合作， 自動體位。全身皮膚黏膜無黃染， 淺表淋巴結無腫大； 舌淡紅， 苔薄白，脈弦緊。頭顱大小形態(tài)正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓， 直徑約為 3.0mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺；氣 管居中，雙側甲狀腺未及腫大，頸靜脈未見怒張

4、；胸廓對稱，無壓痛，雙 肺語顫正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心尖搏動 位于胸左側第五肋間鎖骨中線內 0.5cm，心臟各瓣膜未及震顫，心濁音界 不大，心率 60 次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音；腹平軟， 無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，未叩及移 動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛；肛門及外生殖器未見異常。專科檢查疼痛視覺模擬數評分 （VAS）8 分，頸椎生理曲度變直， 頸椎無明顯側彎； 頸部肌肉僵硬， 頸椎活動受限： 前屈： 25°、后伸：20°、左旋轉： 20°、 右旋轉： 25°、左右側屈： 15

5、°；頸 5/6、頸 6/7 棘突間壓痛明顯，壓之 右上肢麻痛加重明顯， 左上肢加重不明顯， 雙上肢肌力正常， 旋頸試驗陽 性，右側臂叢神經牽拉試驗陽性， 左側臂叢神經牽拉試驗陰性； 右側椎間 孔擠壓試驗陽性， 左側椎間孔擠壓試驗陰性， 雙側霍夫曼陰性， 雙上肢生 理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查暫缺。入院診斷：中醫(yī)診斷：痹癥精品文檔癥候診斷：痛痹西醫(yī)診斷：頸椎病主治醫(yī)師：喻建軍病程記錄2016年05月 26日 11時00分 患者陳芳，女性， 71 歲，因“頸肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛 三天?！庇诮袢沼砷T診擬 "頸椎病 "收住入院。病例特點：1. 患者十年前

6、，由于長期伏案工作后出現頸肩部疼痛，夜間疼痛加 重，休息后好轉，每天早晨起床時出現頸部僵硬，活動約半小時后緩解， 疼痛加重時口服止痛藥， 外用膏藥后，疼痛略緩解。 三天前無明顯誘因患 者自覺頸部酸脹疼痛加重， 疼痛反射至右側肩部、 右側上肢至手腕部， 不 能正常持物，夜間多次被痛醒，影響睡眠。床上翻身時，頭身不能正常協(xié) 調完成翻身動作， 嚴重影響日常生活； 現為求系統(tǒng)正規(guī)保守診治， 遂在家 屬陪同下至我院就診，門診行相關檢查后，擬“頸椎病”收住入院。病程 中，患者無頭暈，無暈厥，無胸悶心悸及胸痛，未見惡心嘔吐，無腹痛腹 瀉?？滔拢颊呱裰厩?，精神尚可，頸肩部疼痛嚴重伴雙上肢麻木，飲食 睡眠欠佳

7、，大小便正常。2. 體檢： T：36.3 P：60 次/分 R： 18次/分 BP：120/85mmHg 神志清楚，面色暗紅，痛苦面容，體型適中，營養(yǎng)中等，步入病房， 查體合作， 自動體位。全身皮膚黏膜無黃染， 淺表淋巴結無腫大； 舌淡紅， 苔薄白，脈弦緊。頭顱大小形態(tài)正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓， 直徑約為 3.0mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺；氣 管居中，雙側甲狀腺未及腫大，頸靜脈未見怒張；胸廓對稱，無壓痛，雙 肺語顫正常，叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心尖搏動 位于胸左側第五肋間鎖骨中線內 0.5cm，心臟各瓣膜未及震顫，心濁音界精品文檔 不大，心率

8、 60 次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音；腹平軟， 無壓痛、反跳痛及肌緊張，未見腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，未叩及移 動性濁音，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛；肛門及外生殖器未見異常。骨科 情況：頸椎生理曲度變直，頸椎無明顯側彎； 頸部肌肉僵硬，頸椎活動受 限：前屈： 25°、后伸： 20°、左旋轉： 20°、右旋轉： 25°、左右側屈： 15°；頸 5/6、頸 6/7 棘突間壓痛明顯，壓之雙上肢麻木加重，雙上肢肌 力正常，旋頸試驗陽性，臂叢神經牽拉試驗陽性；椎間孔擠壓試驗陽性， 雙霍夫曼陰性，生理反射存在，病理反射未引出。擬診討論中醫(yī)辨證

9、辨?。夯颊咭?" 頸肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天 " 入院，四診合參，當屬祖國醫(yī)學 "痹證 "范疇，患者既往感受風寒濕邪，阻 遏氣機，氣機不暢致筋脈不通發(fā)為本病。本案當與 "骨癆 "相鑒別，后者常 可見陰虛之癥狀，如面部潮紅，低熱，夜間盜汗等，與本案不符。西醫(yī)診斷依據及鑒別診斷：1. 患者陳芳，女性， 71 歲，因“頸肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼 痛三天”入院。2. 骨科情況：疼痛視覺模擬數評分 （VAS）8 分，頸椎生理曲度變直， 頸椎無明顯側彎； 頸部肌肉僵硬，頸椎活動受限： 前屈：25°、后伸：20°、

10、 左旋轉： 20°、右旋轉： 25°、左右側屈： 15°；頸 5/6、頸 6/7 棘突間 壓痛明顯， 壓之右上肢麻痛加重明顯， 左上肢加重不明顯， 雙上肢肌力正 常，旋頸試驗陽性， 右側臂叢神經牽拉試驗陽性， 左側臂叢神經牽拉試驗 陰性； 右側椎間孔擠壓試驗陽性， 左側椎間孔擠壓試驗陰性， 雙側霍夫曼 陰性，雙上肢生理反射存在，病理反射未引出。3. 輔助檢查：暫缺4. 鑒別診斷：本病應與以下疾病相鑒別：頸椎結核 :一般發(fā)病緩慢， 早期可表現頸肩背痛， 隨病情進展可出現上肢放射痛， 麻木、甚至四肢癱。 常有結核史，有低熱、消瘦、盜汗、食欲不振、乏力等全身癥狀。受累頸

11、精品文檔 椎棘突可有壓痛及叩擊痛。 頸椎 X 線、CT/MRI 可顯示頸椎椎體骨質破壞、 椎間隙變窄、椎旁軟組織影擴大，抗老治療有效。梅尼埃?。菏怯捎诿?路積水造成的以眩暈、 聽力障礙和耳鳴為特征的一種內耳疾病， 與椎動脈 型頸椎病不同， 該病眩暈表現為突然發(fā)作的旋轉樣感覺， 即自覺四周物體 或自身在旋轉，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等迷走神經興奮的癥 狀，短暫的水平眼震以及耳鳴； 每次眩暈發(fā)作均使聽力受損。 甘油試驗有 利于本病的鑒別，將 1.5g/kg 的甘油與等量的生理鹽水混合，口服后 3小 時聽力便有所改善。 風濕性或慢性勞損性頸肩痛， 這些疾病均有頸肩疼 痛、頸部活動受限和手臂麻

12、木， 但無放射性疼痛， 麻木區(qū)不按神經區(qū)分布， 痛點局部封閉后，癥狀可明顯好轉。入院診斷： 中醫(yī)：痹癥 痛痹 西醫(yī)：頸椎病 診療計劃：1.入院后予以骨科護理常規(guī)、二級護理、低鹽低脂飲食。 2.完善入院相關檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心 電圖；頸椎正側位、頸椎 MRI 等。3. 予以頸部中藥塌漬，以祛風散寒，祛濕通絡。具體方藥為：紅花 20 g五加皮 50 g桃仁 20 g威靈仙 30 g海桐皮 30 g千年健 20 g伸筋草 30 g透骨草 30 g制川烏 20 g杜仲 20 g茯苓 20 g黃柏 20 g川芎 20 g蘇木 20 g每日一劑治療。4.予以普通針刺、電針、微波照

13、射、雷火灸治療，以散寒通絡治予以頸椎優(yōu)值牽引治療，每次 30 分鐘，重量 5kg，調整頸椎曲度5. 明日請上級醫(yī)師查房，指導治療。精品文檔6. 健康宣教：告知患者入院后應保持臥床休息，減少久坐久行，禁 止長時間低頭、看電視。囑患者按醫(yī)師指導進行頸部肌肉功能鍛煉。喻建軍/金浩 2016年05月 27日 09時00分仝會峰副主任醫(yī)師查房今日仝會峰副主任醫(yī)師查房，患者神志清，精神可，飲食睡眠欠佳， 大小便未見異常，患者訴頸肩部疼痛伴雙上肢麻木未見緩解，骨科情況： 疼痛視覺模擬數評分 （VAS）8 分，頸椎生理曲度變直， 頸椎無明顯側彎； 頸部肌肉僵硬， 頸椎活動受限： 前屈： 25°、后伸

14、：20°、左旋轉： 20°、 右旋轉： 25°、左右側屈： 15°；頸 5/6、頸 6/7 棘突間壓痛明顯，壓之 右上肢麻痛加重明顯， 左上肢加重不明顯， 雙上肢肌力正常， 旋頸試驗陽 性，右側臂叢神經牽拉試驗陽性， 左側臂叢神經牽拉試驗陰性； 右側椎間 孔擠壓試驗陽性， 左側椎間孔擠壓試驗陰性， 雙側霍夫曼陰性， 雙上肢生 理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：本院 2016年5月26日DX（片 號： 3724）見：正側位示頸椎生理曲度存在，諸椎體邊緣骨質增生，頸 4-5-6-7 椎間隙不同程度變窄。 提示：1、 頸椎退行性改變； 骨質增生。 2、 頸

15、 4-5-6-7 椎間隙不同程度變窄。仝會峰副主任醫(yī)師查房指示，根據患者 病史、癥狀、體征、影像資料顯示，初步診斷為“頸椎病” 。在原治療方 案部變，繼續(xù)觀察病情變化。仝會峰 /金浩2016年 05月28日 09時 00分喻建軍主治醫(yī)師查房今日喻建軍主治醫(yī)師查房，患者神志清， 精神可，飲食睡眠欠佳，大 小便未見異常，患者訴頸肩部疼痛伴雙上肢麻木未見明顯緩解， 骨科情況： 疼痛視覺模擬數評分 （VAS）7 分，頸椎生理曲度變直， 頸椎無明顯側彎； 頸部肌肉僵硬， 頸椎活動受限： 前屈： 25°、后伸：20°、左旋轉： 20°、 右旋轉： 25°、左右側屈：

16、 15°；頸 5/6、頸 6/7 棘突間壓痛明顯，壓之 雙上肢麻木加重， 雙上肢肌力正常， 旋頸試驗陽性， 臂叢神經牽拉試驗陽 性；椎間孔擠壓試驗陽性，雙霍夫曼陰性，生理反射存在，病理反射未引 出。根據患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，符合“頸椎病”的診斷。精品文檔 今日給予加服中藥通絡祛痛劑治療，具體藥物為：葛根 45g 白芍 30g 甘草 10g 桂枝 15g大棗 10g 羌活 15g 姜黃 15g 狗脊 15g干姜 5g 7 付，每天一劑， 水煎服。喻建軍/金浩2016年05月 31日 09時00分 今日查房，患者神志清，精神可，飲食一般，睡眠略好轉，大小便未 見異常，患者訴頸

17、肩部疼痛略好轉，雙上肢仍麻木，查 MRI （本院，片 號 4228）見：頸椎生理曲度變直，序列正常，諸椎體邊角骨質增生，頸 2-3-4-5-6-7-胸 1 椎間隙未見明顯變窄，頸 4-5-6-7 椎間盤突出，硬膜囊前 緣見內凹切跡，椎管內未見明顯異常信號。提示： 1、頸椎退行性改變； 骨質增生。 2、頸 4-5-6-7 椎間盤突出。支持頸椎病診斷。在原有治療基礎 上，今日給予利多、 B12、生理鹽水藥神經阻滯加小針刀治療，以松解頸 部、肩部關節(jié)軟組織，以改善關節(jié)周圍軟組織腫脹。喻建軍 /金浩2014年06月 03日 09時00分 仝會峰副主任醫(yī)師查房 今日查房， 患者一般情況尚可， 患者訴上次

18、針刀治療后， 頸肩部疼痛 略好轉，雙上肢麻木略緩解， 骨科情況：痛視覺模擬數評分（ VAS）4 分， 頸椎生理曲度變直，頸椎無明顯側彎；頸部肌肉僵硬，頸椎活動受限：前 屈：30°、后伸： 25°、左旋轉： 25°、右旋轉： 30°、左右側屈： 20°； 頸 5/6 、頸 6/7 棘突間壓痛明顯，壓之雙上肢麻木加重，雙上肢肌力正常， 旋頸試驗陽性， 臂叢神經牽拉試驗陽性； 椎間孔擠壓試驗陽性， 雙霍夫曼 陰性，生理反射存在，病理反射未引出。仝會峰主任醫(yī)師查房指示，在原 有治療基礎上，今日再次給予利多、 B12、曲安奈德等藥神經阻滯加小針 刀治療，

19、 以進一步松解頸部、 肩部關節(jié)軟組織， 以改善關節(jié)周圍軟組織腫 脹。仝會峰 /金浩2016年06月 07日 09時00分 今日查房，患者一般情況可，針刀治療后，頸肩部疼痛明顯好轉，雙 上肢麻木稍緩解， 目前繼續(xù)原方案治療。 繼服中藥通絡祛痛劑， 具體藥物精品文檔： 葛根 45g白芍 30g甘草 10g桂枝 15g大棗 10g羌活 15g姜黃 15g狗脊 15g干姜 5g7 付，每天一劑，水煎服 ,。喻建軍 /金浩2016年06月 09日07 時 16 分今日查房， 患者一般情況尚可， 患者訴上次針刀治療后， 頸肩部疼痛 略好轉，雙上肢麻木略緩解， 骨科情況：痛視覺模擬數評分（ VAS）3 分， 頸椎生理曲度變直，頸椎無明顯側彎；頸部肌肉僵硬，頸椎活動受限：前 屈：35°、后伸： 30°、左旋轉： 30°、右旋轉： 35°、左右側屈： 25°； 頸 5/6 、頸 6/7 棘突間壓痛明顯，壓之雙上肢麻木加重，雙上肢肌力正常， 旋頸試驗陽性， 臂叢神經牽拉試驗陽性； 椎間孔擠壓試驗陽性， 雙霍夫曼 陰性，生理反射存在，病理反射未引出。原有治療方案不變，繼觀。喻建軍 /金浩2016年