傷寒副傷寒流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、傷寒副傷寒流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼病例編碼1.1.1一般情況姓名，若為14歲以下兒童，家長姓名1.2性別 （1）男（2）女1.3年齡（歲、月） 1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè) （7）商業(yè)服務(wù) （8）醫(yī)務(wù)人員 （9）工人（1口） 民工 （11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16） 家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳口1.5 文化程度（1）學(xué)齡前兒童 （2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上 （7）不詳1.6 現(xiàn)住址1.7 戶地1.8工作（學(xué)習(xí)）單位1.9聯(lián)系人 聯(lián)系電話（辦

2、公室）（住宅） （手機(jī)）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時(shí)2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間年月日時(shí)2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)2.7住院時(shí)間年月日時(shí)2.8出院時(shí)間年月日時(shí)3.臨床資料3.1臨床表現(xiàn)3.1.1發(fā)熱持續(xù)天 3.1.2最高體溫 . 3.1.3熱型 （1）稽留熱（2）弛張熱（3）不規(guī)則3.1.4有無如下癥狀與體征3.1.5 發(fā)熱(1)有(2)無3.1.6 畏寒 (1)有(2)無3.1.7 頭痛(1)有(2)無3.1.8 頭暈(1)有(2)無3.1.9 腹痛(1)有(2)無33(1)有(1)有1.10腹脹1.11便秘?zé)o無3.1.12 腹瀉（1）有（2）無3.1.13便血

3、 （1）有（2）無3.1.14惡心 （1）有（2）無3.1.15嘔吐 （1）有（2）無3.1.16表情淡漠（1）有（2）無3.1.17 譫妄（1）有（2）無3.1.18 昏迷（1）有（2）無3.1.19相對(duì)緩脈（1）有（2）無3.1.20玫瑰疹 （1）有 （2）無3.1.21脾大 （1）有（2）無3.1.22肝大 （1）有3.2有無下列并發(fā)癥（2）無3.2.1腸出血 （1）有（2）無3.2.2腸穿孔 （1）有3.2.3其他（注明）（2）無3.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡3.4診斷依據(jù)3.4.1確診依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué)（3）血清學(xué)342檢驗(yàn)結(jié)果3.4.2.1培養(yǎng)（細(xì)菌型別）日期

4、血糞尿其他3.4.2.2肥達(dá)反應(yīng)日期OHABC342.3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類日期總數(shù) 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞其他4. 流行病學(xué)調(diào)查4.1.3.5該地同樣疾病4.1.4外人來家（1）4.1.4.1來自何地(1) 有 有(2)（2）無無4.1.4.2該地同樣疾病(1) 有(2)無4.1.4.3來后有尢卜列活動(dòng)4.1.4.3.1 在家住宿(1)有(2)無4.1.4.3.2在家用餐(1)有(2)無4.1.4.3.3帶來食品(1)有(2)無4.1.4.3.4食品名稱4.1.5接觸過同樣病人(1) 有(2)無4.1.5.1接觸時(shí)間年月日時(shí)4.1.5.2接觸地點(diǎn)4.1.5.3接觸方式4.1.5.3.

5、1 同吃 (1)有(2)無4.1.5.3.2 同住 (1)有(2)無4.1.5.3.3 護(hù)理 (1)有(2)無4.1.5.3.4 其他 (1)有(2)無44.2.14.2.22飲食情況（病前1個(gè)月） 飲生水 （1）有 （2） 水源類型 （1）井水4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前1個(gè)月）4.1.1外出史 （I ）有 （2）無4.1.2去過何地：4.1.3444411113.13.23.33.4在該地有無下列活動(dòng) 住宿 （1） 用餐 （1） 帶回食品 食品名稱有有(1)(2)(2) 有無無 無無(2)河水 （3）塘水（4）自來水 （5）其他4.2.34.2.44.2.54.2.64.2.74.2.84.2.9吃生冷食品 （1）有 生冷食品名稱熟食冷吃 熟食品名稱 其他可疑食品名稱 在外就餐史 （1）有（2）無 就餐地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他無購買地點(diǎn)?（1）有（2）無，購買地點(diǎn)，購買地點(diǎn) 4.2.10就餐地點(diǎn)名稱 4.2.11同餐人數(shù)4.2.12同餐日期年月日時(shí)4.3預(yù)防接種（1）有（2）無4.3.1 最近一次接種時(shí)間 年月日時(shí)4.3.2接種次5. 疫點(diǎn)疫區(qū)處理 5.1防疫站接