兒童感統(tǒng)能力發(fā)展評(píng)定量表

1、兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表兒童姓名： 性別：年齡： 出生日期： 年-月-日親愛(ài)的家長(zhǎng)：您好！首先，祝賀您的孩子成為我校一年級(jí)新生！ 兒童的學(xué)習(xí)能 力發(fā)展，與大腦與身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展有關(guān)， 要提高學(xué)習(xí)成績(jī)與 效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們?cè)O(shè)計(jì)了下面問(wèn)卷， 請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)孩子 最近半年 的表現(xiàn)認(rèn)真填寫(xiě)。填寫(xiě)方法：每道題目均有5個(gè)選項(xiàng)，“ A、從不這樣B、很少 這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此”，請(qǐng)您根據(jù)孩子實(shí)際情 況，在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)打“"”，選出最符合您孩子情況的一個(gè)選項(xiàng)。該問(wèn) 卷包含五大部分，共58道題，請(qǐng)您務(wù)必填寫(xiě)完整！謝謝您?。ㄒ唬?、特別愛(ài)玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂(lè)設(shè)

2、施，而不會(huì)暈。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此2、喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此3、雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門(mén)墻。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此4、行動(dòng)、吃飯、敲鼓、畫(huà)畫(huà)時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此5、手腳笨拙、容易跌倒、拉他時(shí)仍顯得笨重。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此6、俯臥地板和床上、頭、頸、胸?zé)o法抬高A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此7、爬上爬下，跑進(jìn)跑出

3、、不聽(tīng)勸阻。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此 8不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽(tīng)勸阻，處罰無(wú)效。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此9、喜歡惹人、搗蛋、惡作劇。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此10、經(jīng)常自言自語(yǔ)，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語(yǔ)言。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此11、表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無(wú)固定使用哪只手。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此13、對(duì)陌生地

4、方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此14、織織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此（二）15、對(duì)親人特雖暴躁，強(qiáng)詞奪取，到陌生環(huán)境則害怕。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此16、害怕到新場(chǎng)合，常常不久便要求離開(kāi)。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此17、偏食、挑食，不吃青菜或軟皮。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此18、害羞，不安，喜歡孤獨(dú)，不愛(ài)和別人玩。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、

5、總是如此19、容易粘媽媽或固定某人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此20、看電視或聽(tīng)故事，容易大受感動(dòng)，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此21、嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此22、早上懶床晚上睡不著，上學(xué)時(shí)常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后又不想回家。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此23、容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒(méi)有原因拒絕上學(xué)。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此24、常吸吮手指或咬

6、指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此25、換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問(wèn)趟.A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此26、獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西，常會(huì)無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此27、不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為 痛苦。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此28、過(guò)分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此29、怕玩沙土，有潔僻傾向。A、從不這樣B、很少這樣C

7、、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此30、不喜歡直接視覺(jué)接觸，常必須用手來(lái)表達(dá)其需要。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此31、對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過(guò)于激烈。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此32、聽(tīng)而不見(jiàn)，過(guò)分安靜，表情冷漠又無(wú)故嘻笑。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此33、過(guò)度安靜或堅(jiān)持奇怪玩法。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此34、喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無(wú)故碰壞東西。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此35、內(nèi)向，軟弱，愛(ài)哭又常會(huì)觸摸生殖器官。A、從不這樣B、

8、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此（三）36、穿脫衣褲，鈕扣，拉鏈，系鞋帶動(dòng)作緩慢，笨拙。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此37、玩固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此38、吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控制不住。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此39、語(yǔ)言不清，發(fā)音不佳，語(yǔ)言能力發(fā)展緩慢A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此40、懶惰，行動(dòng)慢，做事沒(méi)有效率。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此41、不喜歡翻跟頭，打滾，爬高。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D

9、、常常如此E、總是如此42、 上幼兒園，仍不會(huì)洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此43、上幼兒園（大，中班）仍無(wú)法用筷子，不會(huì)拿筆，攀爬或蕩秋千。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此44、對(duì)小傷特別敏感，依賴他人過(guò)度照料。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此45、不善于玩積木，組合東西，排隊(duì)，投球。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此46、怕爬高，拒走平衡木。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此47、到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。A、從不這樣B、很少這樣C

10、、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此（四）48、看來(lái)有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算數(shù)特別困難。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此49、閱讀常跳字。抄寫(xiě)常漏宇，漏行，寫(xiě)字筆劃常顛倒。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此50、不專(zhuān)心，坐不住，上課常左右看。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此51、用蠟筆著色或用筆寫(xiě)字也寫(xiě)不好，寫(xiě)字慢而且常超出格子外。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此52、看書(shū)容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此53、認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無(wú)法組成較長(zhǎng)的語(yǔ)句.A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此54、混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認(rèn)出。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E、總是如此55、對(duì)老師的要求及作業(yè)無(wú)法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。A、從不這樣B、很少這樣C、有時(shí)候D、常常如此E