N窩囊腫病歷模板

1、先后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腘窩腫塊3年余患者3年年前無意中發(fā)現(xiàn)左腘窩可及一大小約3*2cm腫塊，質(zhì)韌，無壓痛，境界清，活動差，表面無紅腫破潰，未予重視，未就診。近1年前又發(fā)現(xiàn)右腘窩腫塊，大小約3*3cm，質(zhì)韌，無壓痛，境界清，活動差，表面無紅腫破潰，為求診治，遂來我院就診，門診經(jīng)檢查擬"雙側(cè)腘窩囊腫 "收住我科，病程中無畏寒，發(fā)熱，無局部關(guān)節(jié)疼痛，目前食欲睡眠一般，大小便無異常。既往體健，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒、血吸蟲”等傳染病接觸史，否認“糖尿病、高血壓”遺傳病史，否認重大手術(shù)外傷及輸血史。否認青霉素等藥物及食物過敏史。出生原籍，無外地久居史，無日本血吸蟲病疫水接觸史，無煙酒不良嗜好，

2、無工業(yè)毒物、粉塵、放射物質(zhì)接觸史，無性病，無不潔性生活史。否認有相關(guān)家族性遺傳病及傳染病史發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，步入病房，自主體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染、出血點、肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，耳廓無畸形，乳突無壓痛，聽力正常，無鼻翼扇動，鼻腔內(nèi)無異常分泌物，鼻竇無壓痛，兩側(cè)鼻唇溝對稱，口唇無紫紺，口腔粘膜光整，無義齒，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無紅腫，喉發(fā)音清晰，頸軟，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動無異常，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，胸壁無

3、靜脈曲張及皮下氣腫，兩側(cè)呼吸運動一致，肋間隙無增寬或變窄，兩側(cè)語顫對等，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感，兩肺叩診清音，兩肺下界及肺下界移動度正常，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍約2cm。無心包摩擦感，未觸及震顫，心臟相對濁音界無擴大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音，無奇脈、交替脈，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音5次/分。肛門、直腸、外生殖器未查及異常，脊柱無畸形，活動自如，無叩擊痛，四肢無畸形、杵狀指、水腫，肌力肌張力正常

4、，生理反射存在，巴賓斯基征、奧苯漢姆征、查多克征、戈登征未引出，腦膜刺激征陰性。 脊柱無畸形，生理性彎曲存在，棘突無壓痛，左腘窩可及一大小約4*2cm腫塊，右腘窩可捫及大小約3*3cm腫塊，兩側(cè)腫塊均質(zhì)韌，無壓痛，境界清，活動差，表面無紅腫破潰。膝關(guān)節(jié)活動無受限。末梢血運好，皮膚感覺無異常。余肢體無異常。彩超（2014-10-28，吳城衛(wèi)生院）示：左腘窩內(nèi)探及3.8*2cm囊性包塊，內(nèi)見絮狀物，邊界清楚。右腘窩內(nèi)探及2.8*2cm囊性包塊，內(nèi)見絮狀物，邊界清楚。X線片（2014-10-28，吳城衛(wèi)生院）右膝關(guān)節(jié)退行性骨質(zhì)改變，患者熊治剛，男，44歲，淮陰區(qū)人，因"先后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腘窩腫塊

5、3年余"入院，患者3年年前無意中發(fā)現(xiàn)左腘窩可及一大小約3*2cm腫塊，質(zhì)韌，無壓痛，境界清，活動差，表面無紅腫破潰，未予重視，未就診。近1年前又發(fā)現(xiàn)右腘窩腫塊，大小約3*3cm，質(zhì)韌，無壓痛，境界清，活動差，表面無紅腫破潰，長時間活動雙側(cè)膝關(guān)節(jié)有酸脹感，為求診治，遂來我院就診，門診經(jīng)檢查擬"雙側(cè)腘窩囊腫 "收住我科，病程中無畏寒，發(fā)熱，無局部關(guān)節(jié)疼痛，目前食欲睡眠一般，大小便無異常。患者既往體健。查體：T36.5 BP 130/80 mmHg 神志清，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等

6、圓，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物。頸軟，無抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率：65次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，未及包塊，肝、脾肋下未及。墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。直腸指診未捫及異常，外生殖器正常。脊柱生理彎曲存在，活動度可。四肢關(guān)節(jié)活動自如，無畸形，跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性。?？魄闆r：脊柱無畸形，生理性彎曲存在，棘突無壓痛，左腘窩可及一大小約4*2cm腫塊，右腘窩可捫及大小約3*

7、3cm腫塊，兩側(cè)腫塊均質(zhì)韌，無壓痛，境界清，活動差，表面無紅腫破潰。膝關(guān)節(jié)活動稍受限。末梢血運好，皮膚感覺無異常，余肢體無異常。實驗室及器械檢查：彩超（2014-10-28，吳城衛(wèi)生院）示：左腘窩內(nèi)探及3.8*2cm囊性包塊，內(nèi)見絮狀物，邊界清楚。右腘窩內(nèi)探及2.8*2cm囊性包塊，內(nèi)見絮狀物，邊界清楚。初步診斷：雙側(cè)腘窩囊腫 ；診斷依據(jù)：1.主訴：先后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腘窩腫塊3年余。2.脊柱無畸形，生理性彎曲存在，棘突無壓痛，左腘窩可及一大小約4*2cm腫塊，右腘窩可捫及大小約3*3cm腫塊，兩側(cè)腫塊均質(zhì)韌，無壓痛，境界清，活動差，表面無紅腫破潰。膝關(guān)節(jié)活動稍受限。末梢血運好，皮膚感覺無異常。余肢體

8、無異常。3、彩超（2014-10-28，吳城衛(wèi)生院）示：左腘窩內(nèi)探及3.8*2cm囊性包塊，內(nèi)見絮狀物，邊界清楚。右腘窩內(nèi)探及2.8*2cm囊性包塊，內(nèi)見絮狀物，邊界清楚。鑒別診斷：1.脂肪瘤：腫塊質(zhì)地偏軟，界限清，活動度好。超聲下可為高回聲。2：皮脂腺囊腫：腫塊常為類圓形，質(zhì)地偏韌，中央可見腺管開口。治療計劃：積極完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，擇期手術(shù)?；颊咭话闱闆r好，無特殊不適，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，食納睡眠可，大小便正常。查體：神清，心肺腹未見異常，脊柱無畸形，生理性彎曲存在，棘突無壓痛，左腘窩可及一大小約4*2cm腫塊，右腘窩可捫及大小約3*3cm腫塊，兩側(cè)腫塊均質(zhì)韌，無

9、壓痛，境界清，活動差，表面無紅腫破潰。膝關(guān)節(jié)活動稍受限。末梢血運好，皮膚感覺無異常，余肢體無異常。X線片;右膝關(guān)節(jié)退行性骨質(zhì)改變，孫長春業(yè)務院長查房：患者雙側(cè)腘窩囊腫，診斷明確，已完善術(shù)前檢查，實驗室及器械檢查無明顯手術(shù)禁忌，擬今日下午在麻醉下行腘窩囊腫切除術(shù)，遵囑執(zhí)行。 1、完善相關(guān)檢查。2、頭孢皮試。 3、孫長春業(yè)務院長會診示，無手術(shù)禁忌，準予行手術(shù)治療。 4、術(shù)前知情談話簽字。5、通知手術(shù)室，進行相關(guān)準備。1.患者伏臥于手術(shù)臺上，0.5%碘伏常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。于腫塊表面作局部浸潤麻醉。2.取腫塊表面橫形切口，長約6.0cm，依次切開皮膚，皮下組織，沿腫塊表面作鈍性及銳性分離，完整

10、分離出約組織一枚。查無活動性出血，清點器械敷料無誤，生依次逐層關(guān)閉切口。3.麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)畢安返。標本予家屬過目。 患者熊治剛，男，44歲，淮陰區(qū)人，因“先后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腘窩腫塊3年余”入院。入院診斷：雙側(cè)腘窩囊腫，予以完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，做好術(shù)前準備。于今15:00-16:10在局部麻醉下行“雙側(cè)腘窩囊腫切除術(shù)”。手術(shù)順利，安返病房，術(shù)后給予營養(yǎng)支持、預防感染等治療。 患者訴切口稍有疼痛，尚能耐受，無其他不適，食納睡眠可，二便正常。查體：生命征平穩(wěn)，神清志可，心肺腹未見異常。切口敷料干燥，切口無紅腫滲出。雙下肢無水腫，酸麻脹痛，末梢循環(huán)感覺好，今孫長春業(yè)務院長查房：今術(shù)后第一天

11、，患者病情平穩(wěn)，治療上予抑酸、營養(yǎng)支持，預防切口感染等對癥治療，切口換藥，預防切口感染，囑適當活動，遵囑執(zhí)行。 患者訴切口疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無其他不適，食納睡眠可，二便正常。查體：生命征平穩(wěn)，神清志可，心肺腹未見異常。切口敷料干燥，切口無紅腫滲出，雙下肢無水腫，酸麻脹痛，末梢循環(huán)感覺好。今術(shù)后第二天，患者病情平穩(wěn)，治療上予抑酸、營養(yǎng)支持，預防切口感染等對癥治療，囑適當活動，遵囑執(zhí)行。 患者訴切口無疼痛，無其他不適，食納睡眠可，二便正常。查體：生命征平穩(wěn)，神清志可，心肺腹未見異常。切口敷料干燥，切口無紅腫滲出，雙下肢無水腫，酸麻脹痛，末梢循環(huán)感覺好。預防切口感染等對癥治療。 患者訴切口無疼痛，無其他不適，食納睡眠可，二便正常。查體：生命征平穩(wěn)，神清志可，心肺腹未見異常。切口敷