CRRT治療參數(shù)的意義

1、CRRT治療參數(shù)的意義1、動(dòng)脈壓(Access Pressure, PA)為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓。主要反映血 管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系。動(dòng)脈壓力測(cè)量位置在血 泵之前，是測(cè)量當(dāng)血液離開(kāi)病人血液通路(例如雙腔導(dǎo)管)時(shí)的壓力 (體外的)。動(dòng)脈壓的測(cè)量是為了防止血液泵過(guò)度用力的抽吸，典型 壓力是-50至-150mmHg0動(dòng)脈壓報(bào)警常見(jiàn)以下原因：動(dòng)脈管道被夾 住或扭結(jié)；導(dǎo)管內(nèi)凝血或?qū)Ч茉谘軆?nèi)位置偏移、貼壁等；病人 正在移動(dòng)身體或身體被移動(dòng)；血液流速太快；患者血流量不足或 低血容量狀態(tài)；動(dòng)脈壓感受器失靈。2、濾器前壓(Pre-filterPressure, PBF

2、)測(cè)量血液進(jìn)入濾器時(shí)的壓力，也就是濾器入口處血液管路內(nèi)的壓力。測(cè)量位置在血泵之后，濾器之前，是體外循環(huán)中壓力最高處，數(shù)值是 正值，典型壓力值為+ 100至+250mmHg。濾器前壓與血泵流量、濾 器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過(guò)大，濾器凝血及空心纖 維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。3、靜脈壓(Return Pressure)血液回輸體內(nèi)的壓力，又稱(chēng)回路壓，測(cè)量位置在血泵之后，是反映靜 脈回流通暢與否的指標(biāo)，通常為正值，典型壓力值為+50至 + 150mmHgo靜脈壓的測(cè)量是為了防止血液回輸時(shí)遇到過(guò)度的阻力。 靜脈壓報(bào)警常見(jiàn)原因?yàn)椋红o脈管道被夾住或扭結(jié)；導(dǎo)管內(nèi)凝血或 導(dǎo)管在血管內(nèi)位

3、置偏移、貼壁；病人正在移動(dòng)身體或身體被移動(dòng);血液流速太快；靜脈壓力感受器失靈。4、超濾液側(cè)壓(FiltratePressure, PF)是測(cè)量廢液管中當(dāng)濾出液離開(kāi)濾器時(shí)的壓力，也即超濾液管路內(nèi)的壓 力，又稱(chēng)廢液壓，測(cè)量位置在濾器之后，超濾液泵之前。由二部分組 成，一是濾器中血流的小部分壓力通過(guò)超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓；另 一部分由超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓。根據(jù)所選用的治療方案和超濾率的 不同，廢液壓力可以是正壓或負(fù)壓，通常為負(fù)壓，典型壓力值為+50 至-150mmHg。5、濾過(guò)壓差(Filter pressureDrop, A P Filter)即濾器入口壓力與出口壓力之差， P FHter=濾潛前

4、壓-靜脈壓，是用 來(lái)衡量濾潛通暢狀態(tài)的指標(biāo)。隨著CRRT的持續(xù)進(jìn)行，由于凝血塊、 微血栓或其它因素使血液流經(jīng)濾器中空纖維時(shí)阻力逐漸增大，超過(guò)一 定限度時(shí)屏幕上就會(huì)顯示Filter pressure Drop升高，應(yīng)及時(shí)處理，加 強(qiáng)抗凝或沖洗濾器，否則無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行治療。正常范圍為0-150mmHg, 150-200mmHg屬偏高，200mmHg (最高限值250mmHg)以上應(yīng)考 慮更換配套。常見(jiàn)報(bào)警原因?yàn)楣艿缞A住或扭結(jié)、傳感器失靈、漏氣等, 如降低血流速(成年人治療血流速不要少于100ml/min)無(wú)有效降低, 應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療。當(dāng)4P已達(dá)到250mmHg并不能 有效降低時(shí)請(qǐng)

5、勿回血以免引起血栓栓塞。6、跨膜壓(Trans-MembranePressure Drop, TMP)CRRT中的CVVH、CAVH、HVHF主要是通過(guò)對(duì)流的原理來(lái)清除溶 質(zhì)的，所謂對(duì)流是指液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè) 移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)以等滲性對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和水一起穿過(guò)半透膜。這種方 式與血液透析相比，更接近人體腎小球的生理狀態(tài)，濾器相當(dāng)于腎小 球。TMP是指濾器中空纖維膜（半透膜）兩側(cè)（內(nèi)外）的壓力差，即 血液側(cè)與超濾液側(cè)的壓力差，是濾器要完成目前所設(shè)定超濾率必須的 壓力差，由血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用而產(chǎn)生，是 液體移動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力?？筛鶕?jù)脫水量的多少而設(shè)定跨膜壓的高低

6、，正常 范圍0-300mmHg。由于血液側(cè)壓力從濾器的入口（動(dòng)脈端）到出口（靜脈端）是遞減的，而超濾液側(cè)壓力從入口到出口也是遞減的，所 以跨膜壓不是簡(jiǎn)單的兩者相減，應(yīng)等于（血液入口壓力+出口壓力）/2-（置換液入口壓力+出口壓力）/2,即濾器平均血液側(cè)壓與平均超濾液 （透析液）側(cè)壓之差。CVVH時(shí)，實(shí)際TMP=1/2 （濾器前壓+靜脈壓） -超濾液側(cè)壓（超濾液側(cè)壓通常為負(fù)值，實(shí)際為絕對(duì)值相加），而CVVHD 時(shí) TMP= （Pbin+Pbout） /2- （Pdin+Pdout） /2,其中 Pb、Pd 分別 為濾器入口及出口處血液側(cè)及超濾液（或置換液、透析液）側(cè)壓力。 透析時(shí)，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)

7、、發(fā)熱等致熱源反應(yīng)時(shí)，同時(shí)跨膜壓出現(xiàn)負(fù) 值應(yīng)該考慮到存在“反超濾”這種可能性，及時(shí)找出原因并處理。影 響跨膜壓的因素包括：靜脈壓；濾器的選擇；超濾率及時(shí)間的 設(shè)置，如短時(shí)間內(nèi)設(shè)置超濾量過(guò)大，易使跨膜壓超過(guò)限度而報(bào)警； 濾器內(nèi)產(chǎn)生氣堵現(xiàn)象；若抗凝藥物用量不足，則易出現(xiàn)濾器內(nèi)凝血, 表現(xiàn)為T(mén)MP急劇上升而報(bào)警；超濾液側(cè)壓力傳感器損壞。TMP最 高限值通常為450mmHg,當(dāng)減低置換液流速、減低病人每小時(shí)脫水 量或增加抗凝血?jiǎng)┹斪⒘亢笕詿o(wú)法使TMP下降，操作人員應(yīng)考慮在半 小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療。7、治療劑量治療劑量是指CRRT過(guò)程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法計(jì)量。 關(guān)于治療劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一

8、的標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)有24小時(shí)的置換液總 量、24小時(shí)濾出液的總量、單位時(shí)間使用置換液的量（常以每小時(shí)每 公斤體重置換液量來(lái)表示）等。這些方法均不能精確反映實(shí)際治療劑 量。目前多數(shù)學(xué)者用超濾率（ml/kg/h）來(lái)表示治療劑量（透析除外）。 有人認(rèn)為超濾量大于75L/d的血液濾過(guò)才能稱(chēng)為高容量血液濾過(guò) （HVHF）,而Honore等于2004年提出：超濾率低于35ml/kg/h為 極低容量血液濾過(guò)（VLVHF）；超濾率35-50ml/kg/h為低容量血液濾 過(guò)（LVHF）；超濾率大于50ml/kg/h為高容量血液濾過(guò)（HVHF）。 目前多數(shù)學(xué)者將超濾率35ml/kg/h以上定義為HVHF。較為權(quán)威的

9、Ronco教授提出CRRT劑量應(yīng)分為：“替代腎臟治療 的劑量” 2035 ml/kg/h,用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失 衡；“治療膿毒癥的劑量” >42.8 ml/kg/h,用于清除膿毒癥和多器 官功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì)。8、超濾率（Ultrafiltrationrate, UFR）超濾率是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是 ml/kg/ho目前多以超濾率來(lái)表示CRRT的治療劑量。計(jì)算公式如下： UFR二BFRin - BFRout=LpXAX A P=KufX A Po 其中 Lp 為膜的超濾 系數(shù)，單位為ml/h/mmHg/m2,與膜的材料結(jié)構(gòu)有關(guān)；A為膜

10、面積， 單位m2； A P為跨膜壓，即TMP。Kuf為濾器的超濾系數(shù)，Kuf=Lp XA,單位為ml/h/mmHg,即1mmHg的跨膜壓下，每小時(shí)通過(guò)膜超 濾的液體的毫升數(shù)。后稀釋UFR的計(jì)算UFR= (RFR-液體平衡)/體重例 1： CVVH, BWt 75kg, HCT30%, BFR 150ml/min, RFR 2000ml/h, 完全后稀釋?zhuān)胶?100ml/h,則UFR= (RFR-液體平衡)/體重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h,即相當(dāng)于給這個(gè)患者裝了 一個(gè)腎小球?yàn)V 過(guò)率為31.25ml/min的腎臟。前稀釋UFR的計(jì)算比較煩瑣，需要計(jì)算稀釋比例，分三步

11、：例 2： CVVH, BWt 75kg, HCT30%, BFR 150ml/min, RFR 2000ml/h, 完全前稀釋,平衡-100ml/h。第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR=2100/75ml/kg/h =28ml/kg/ho第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR 150ml/min, HCT 30%,血漿流量Qp=150 X (1-30%) = 105ml/min,前稀釋 RFR=2000ml/h=33ml/min,稀釋 比例 A=Qp/ (Qp+RFR) =105/ (105+33) =76%。第三步：計(jì)算校正后超濾率：28X76%=21.3ml/kg/ho注：由上可知，

12、同樣的置換液流量的情況下，后稀釋的超濾率要高于 前稀釋。由于前稀釋流量與血漿流量相比所占比例并不大，所以同樣 流量的前稀釋的濾過(guò)率僅略低于后稀釋?zhuān)话?0-80%左右。例 3： CVVH, BWt60kg, HCT 30%, BFR 150ml/min,全部前稀釋, 平衡-100ml/h,要保證超濾率35ml/kg/h,如何設(shè)置RFR?設(shè) RFR 為 X ml/kg/h第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR= (X+100) /60ml/kg/h o第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR=150ml/min, HCT=30%, Qp=150X(1-30%) =105ml/min,前稀釋 RFR

13、=X ml/h=X/60 ml/min,稀釋比例 A=Qp/ (Qp+X/60) =105/ (105+X/60) .第三步：計(jì)算校正后超濾率UFR= (X+100) /60X105/ (105+X/60)=35ml/kg/h,計(jì)算 X=3000ml/ho前稀釋+后稀釋UFR的計(jì)算例 4： CVVH, BWt 60kg, HCT 30%,前稀釋 1500ml/h,后稀釋 1500ml/h,血流量 150ml/min,平衡-100ml/h,求 UFR?由于濾出液全部來(lái)自經(jīng)過(guò)稀釋的血漿，所以計(jì)算方法與全部前稀釋相 同：第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR=(1500+1500+100)

14、 /60 ml/kg/h =51.7ml/kg/ho第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR=150ml/min, HCT=30%, Qp=150X (1-30%) ml/min =105ml/min,前稀釋 RFR=1500ml/h=25ml/min, 稀釋比例 A=105/ (105+25) =80.77%o第三步：計(jì)算校正后超濾率 UFR=51.66 X 80.77% ml/kg/h =42ml/kg/ho注：從上計(jì)算可知，實(shí)際上UFR并不等于分別計(jì)算前稀釋和后稀釋的 UFR之和，因?yàn)樗袨V出液都是血漿先經(jīng)過(guò)前稀釋而超濾出來(lái)的。例 5： CVVH, BWt60kg, HCT30%, BFR 150m

15、l/min,平衡-100ml/h, RFR 3000ml/h,如何保證超濾率 40ml/kg/h?設(shè)前稀釋比例為pre%o第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率： UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR=150ml/min, HCT=30%, Qp=150X (1-30%) =105ml/min,前稀釋 RFR=3000Xpre% ml/h=50Xpre% ml/min,稀釋比例=Qp/ (Qp+50Xpre%) =105/ (105+50Xpre%) ° 第三步：計(jì)算校正后超濾率：UFR=51.7X 105/ ( 105+50 X pre%)

16、 =40ml/kg/h,計(jì)算得 Pre%=60%。因此，前稀釋 RFR=1800ml/h,后 稀釋 RFR=1200ml/ho9、濾過(guò)分?jǐn)?shù)(Filtrationfraction, FF)單位時(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿 中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)。計(jì)算公式：FF=Quf/QPo Quf 為每小時(shí)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量，單位ml/h； Qp為每小 時(shí)流經(jīng)濾器的血漿量，單位為ml/h。換句話說(shuō)，濾過(guò)分?jǐn)?shù)就是血液流 經(jīng)濾器被濃縮的程度。濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加意味著血液濃縮，易出現(xiàn)濾器內(nèi) 凝血，應(yīng)當(dāng)限制基于血漿的濾過(guò)分?jǐn)?shù)30%。限制濾過(guò)分?jǐn)?shù)的核心是限 制濾器后或者濾器中血液的HCT,防止由于血液過(guò)度粘稠

17、而致凝血。 HCT在40%以下是可以接受的。一般情況下認(rèn)為濾過(guò)分?jǐn)?shù)超過(guò)30% 則會(huì)明顯增加濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)下例說(shuō)明。例 6： CVVH, BWt 60kg, HCT 30%, BFR 150ml/min,后稀釋?zhuān)珻RRT 時(shí)濾過(guò)分?jǐn)?shù)為30%o血漿流量：150X (1-HCT) =105ml/min,經(jīng)超濾后剩余血漿流量105 X(1-30%)=73.5ml/min,則血液流出濾器時(shí)的HCT變?yōu)?150X30%) / (73.5+150X30%) =38%,已與40%的上限接近，因此，CRRT時(shí) 濾過(guò)分?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò)30%。需要討論的是，CRRT患者之所以要計(jì)算FF,主要目的是限制濾器后 或者濾器

18、中血液的HCT過(guò)高，防止由于血液過(guò)度粘稠而導(dǎo)致凝血。對(duì) 于完全前稀釋而言，血液濃縮的問(wèn)題兒乎可以忽略，因?yàn)檠簼饪s量 (也即凈超濾量)和血漿流量相比微不足道。只要提高前稀釋置換液流量，F(xiàn)F就會(huì)增加，甚至可以超過(guò)30%,但血液基本不會(huì)被濃縮， 濾器內(nèi)血液HCT基本接近體內(nèi)血液的HCT。因此計(jì)算前稀釋的FF毫 無(wú)意義。舉例如下：例 7： CVVH, BWt 75kg, HCT 30%, BFR 150ml/min, RFR 2000ml/h, 前稀釋?zhuān)胶?100ml/h,怎么計(jì)算FF?先計(jì)算UFR：負(fù)平衡為100ml,故而每小時(shí)實(shí)際經(jīng)濾器濾出的液體是 2000ml+100ml,即 2100ml,

19、初步計(jì)算 UFR=2100/75 ml/kg/h =28 ml/kg/h；因前稀釋有一個(gè)血液被稀釋而濾過(guò)效率下降的問(wèn)題，稀釋比 例 105/ (105+33.3) =75.9%,故校正后的 UFR= 28X75.9% =21.25 ml/kg/ho每分鐘從血漿中實(shí)際濾出的液體為21.25X75/60=26.6mL 則 FF=26.6 ml/105ml =25.3%。若將 RFR 提高到 3000ml/h,則 FF=33.3%,而實(shí)際上血液濃縮并未增加。有人給出前稀釋時(shí)FF的計(jì) 算公式：每小時(shí)液體負(fù)平衡/BFRXBWtX (1-HCT),這其實(shí)是錯(cuò)誤 的，這樣算出來(lái)的根本不是濾過(guò)分?jǐn)?shù)，而是血液流

20、經(jīng)濾器的濃縮分?jǐn)?shù)， 本例中濃縮分?jǐn)?shù)為100/105=1.59%,與RFR無(wú)關(guān)，而僅僅與平衡情 況有關(guān)，而且1.59%的濃縮幾乎可以忽略。對(duì)于前稀釋+后稀釋的情況，計(jì)算濾過(guò)分?jǐn)?shù)有多少意義呢？舉例：例 8： CVVH, BWt 75kg, HCT30%, BFR 150ml/min,前稀釋 RFR 2000ml/h,后稀釋 RFR 2000ml/h,平衡-100ml/h,計(jì)算 FF?先計(jì)算UFR：負(fù)平衡為100ml,故而每小時(shí)實(shí)際經(jīng)濾器濾出的液體是 2000ml +2000ml +100ml,即 4100ml,初步計(jì)算 UFR=4100/75 ml/kg/h =54.67ml/kg/h：因前稀釋有一個(gè)血液被稀釋而濾過(guò)效率下降 的問(wèn)題(注意，所有4100ml濾出液均來(lái)自被前稀釋所稀釋后的血漿)， 稀釋