放射診療許可證申請書示范文本

1、申請編號：渝第 號放射診療許可申請表申 請 項 目 放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影象診斷申請單位蓋章 XX人民醫(yī)院申請日期 XXXX年X月X日中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位根本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人，法人單位是指法定代表人姓名； 非法人的單 位，那么填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)中選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打五、射線裝置的“主要參數(shù)是指 X 射線機(jī)的額定電流 mA 和 電壓 kV 、加速器的最大劑量率、最大 X 射線能量、最大 電子線能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按

2、照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定， 工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量、“最大等效日操作量應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)計算得出。八、“所在場所和“操作場所是指該放射診療工程所在科室。九、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門等級評審所取得的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的等級。分別為“一級、“二級甲等、“二級乙等、“三級甲 等、“三級乙等和“三級丙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱XX人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人XXX地址重慶市XX區(qū)XX路XX號 4000XX聯(lián)系人XXX 688XXXXX 688XXXXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級三級甲等機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)800放射工作人員數(shù)108一類：放射治療口四類：X射線影像診斷立體定向丫刀、X刀治療X射線CT影像診斷醫(yī)用加速器治

3、療CR DR影像診斷質(zhì)子等重粒子治療牙科X射線影像診斷鈷-60機(jī)治療乳腺X射線影像診斷后裝治療普通X射線機(jī)影像診斷深部X射線機(jī)治療其它X射線影像診斷敷貼治療其他放射治療工程申請 許可工程二類：核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷丫相機(jī)影像診斷 骨密度測量 籽粒插植治療放射性藥物治療 其他核醫(yī)學(xué)診療工程 三類：介入放射學(xué)口DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療 在相應(yīng)選項中勾注?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?或?設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書?放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書放射診療設(shè)備含放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單提交資料放射診療建設(shè)工程竣工驗收合格證明文件放射診療設(shè)備性能檢測報告放射工作人員健康監(jiān)護(hù)

4、證明放射衛(wèi)生防護(hù)管理規(guī)章制度題錄在相應(yīng)選項中勾注射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所醫(yī)用直線加速器MDV巨 6/100北京XX公司6MV腫瘤科醫(yī)用X射線診斷機(jī)KG- 400西南醫(yī)用設(shè)備500mA放射科牙科X射線診斷機(jī)MSD-m福建梅州醫(yī)療器械公司10mA口腔科C臂機(jī)AXIOM Artisu西門子醫(yī)療器械公司800mA手術(shù)室醫(yī)用CT診斷機(jī)SCT- 4800CT日本島津公司250mA放射科模擬定位機(jī)F99-IBT北京萬東醫(yī)療設(shè)備公司500mA腫瘤科以下空白非密封型放 射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量Bq最大日操作量Bq操作場所13治療液態(tài)2880.79核醫(yī)學(xué)科125診斷液

5、態(tài)8.14 X 1056.03檢驗科以下空白工作場所級別個數(shù)甲級口乙級 1 個在相應(yīng)選項中勾注丙級 1 個在相應(yīng)選項中勾注密封型 放射性 同位素核素名稱活度(Bq)活度測 量日期生產(chǎn)廠家所在場所60Co1.85 X 1014中國核動力研究院腫瘤科銥1923.7 X 1011俄羅斯腫瘤科1257.4 X 104中國原子能研究所外科以下空白含密封源裝置編 號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源核素名稱活度Bq活度測量 日期所在場所鉆-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)GWGP80B 中國核動力研究院60Co1.85 X 1014腫瘤科丫射線近距離治療機(jī)KLHZ-001四川康聯(lián)醫(yī)學(xué)工程研究所192Ir3.7 X 1011腫瘤科以下空白審核機(jī)關(guān)