努力提高圍術(shù)期急性肺栓塞的診斷意識

1、 努力提高圍術(shù)期急性肺栓塞的診斷意識袁訓(xùn)芝 吳新民北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科一、 概念肺栓塞是血栓性或者其它性質(zhì)的栓子（如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞肺動脈的結(jié)果。絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT），可將兩者合稱為靜脈血栓栓塞。不可將肺栓塞稱為肺梗塞或者肺梗死，因為肺梗死是肺組織因缺血發(fā)生壞死的結(jié)果。肺組織存在雙重血液供應(yīng)，除肺動脈外，還有支氣管動脈供血，如果病人原來不存在心、肺疾病，單純肺栓塞很少發(fā)生肺梗死。二、 肺栓塞的發(fā)病率肺栓塞的發(fā)病率和死亡率非常高，美國每年新發(fā)生肺栓塞 65萬人。占心血管疾病第三位，僅次于冠心病、高血壓，國內(nèi)尚缺少這方面的資料，過去一直認為我國PE

2、少見，這種觀點長期束縛著我國PE的防治和研究，但愈來愈多的資料顯示PE在我國并不少見。然而可以肯定的是其患病情況遠遠高于目前的診斷水平。國內(nèi)尸檢資料表明，PE占尸檢總數(shù)的4-11。北京阜外醫(yī)院的資料顯示，我國肺栓塞的發(fā)病率同樣很高。三、 誤診率據(jù)Moser 1992年報告PE的誤診率為70，美國報告的材料顯示誤診率為6773，國內(nèi)阜外醫(yī)院和中日友好醫(yī)院報告分別為79和829。四、 誤診病種主要是冠心病、心肌梗死、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、轉(zhuǎn)移瘤五、 病死率 國外報告為20，僅次于惡性腫瘤和心肌梗死，死因排序第三位。美國報告為32。但如能及時診斷和治療者病死率僅為略。死亡多突然發(fā)生，即發(fā)病后1小時

3、內(nèi)，或尚未作出診斷時即死亡（11），占醫(yī)院死亡總數(shù) 1020，古木后死亡總例數(shù)15。六、 基礎(chǔ)疾病與誘圍深靜脈血栓（DVT）主要是下肢、骨盆部位的DVT（743），北大醫(yī)院麻醉科術(shù)后38天用加壓超聲方法調(diào)查普通外科、泌尿外科、胸外科、骨科及神經(jīng)外科高危術(shù)后DVT發(fā)生率40%50%左右。 病人術(shù)后DVT發(fā)生PE的機率高達447 629，致死性肺栓塞0.2%。故可以認為DVT是發(fā)生PE的高危因素。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髓、膝部矯形術(shù)后PE發(fā)生率可達5%10。創(chuàng)傷（骨折）、慢性心臟病：心力衰竭、惡性腫瘤、長期臥床突然起床、口服避孕藥、肥胖、高脂血血、腎病綜合征、糖尿席、高血壓、妊娠，特別是分娩、剖腹產(chǎn)

4、后等均是主要誘因。七、 肺栓塞的危險和結(jié)局塞通過栓子直接阻塞肺動脈和神經(jīng)體液因素導(dǎo)致的血管痙攣，導(dǎo)致肺血管床面積減小，引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓，嚴重導(dǎo)致右心功能不全，甚至休克、死亡。如短期內(nèi)大面積肺栓塞可以導(dǎo)致病人猝死，有11%死亡發(fā)生在1小時以內(nèi)。一次肺栓塞，如果病人存活，則很少形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，這是因為肺血管床面積非常大，肺組織的纖溶系統(tǒng)非常活躍，這些栓子將最終被清除和機化。只有反復(fù)發(fā)生肺栓塞才會導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。八、 肺栓塞的診斷 要想診斷肺栓塞，首先應(yīng)提高對肺栓塞的認識和警惕性，如果不能想到肺栓塞，則診斷和治療無從談起。1 肺栓塞的診斷體檢遠不如臨床表現(xiàn)和

5、病史重要。肺栓塞多發(fā)生在外傷、手術(shù)、長期臥床、妊娠與分娩、惡性腫瘤、慢性感染性疾病或者心力衰竭基礎(chǔ)上。肺栓塞最重要最先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是“突然出現(xiàn)的不明原因的呼吸困或同時伴循環(huán)不穩(wěn)定，或原來呼吸困難的患者突然不明原因加重、或者在心功能穩(wěn)定的病人，突然心功能不全加重”。2 超聲心動圖：床旁經(jīng)胸壁，最好經(jīng)食道超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓（PE直接征象）；肺動脈高壓（PE的間接征象）。簡便以及3 肺灌注-通氣掃描：需要分別在兩個工作日完成，不利于早期診斷和治療4肺動脈造影只適合溶栓禁忌癥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定需介入治療的患者九、 九肺栓塞治療臨床醫(yī)師在診斷及治療PE時，需具備多學(xué)科知識、技能及配合，例如

6、心內(nèi)科。超聲診斷科、核醫(yī)學(xué)、放射科呼吸科等，并需要這些學(xué)科之間密切協(xié)作。另外對于有PE誘因及高危的手術(shù)病人應(yīng)加強預(yù)防。（1） 一般治療 PE伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)收入監(jiān)護病房,監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖及血氣分析?；颊邞?yīng)絕對臥應(yīng)床,避免血栓脫落再栓塞。胸痛嚴重者對癥給予鎮(zhèn)痛藥物。（2） 呼吸及循環(huán)支持 對于高度懷疑大塊肺栓塞史在進行積極呼吸支持同時，即使暫時血壓正常也應(yīng)備好腎上腺素多巴胺等血管活性藥物，在第一時間防止猝死。如果需要機械通氣,由于巨大的潮氣量和分鐘通氣量可使大塊肺栓塞患者靜脈回流減少、右心衰惡化，應(yīng)用肌松劑可減少循環(huán)影響。對容量不足患者積極擴容，以每小時300ml/h維持。（

7、3） 溶栓治療溶栓治療的指征 如果沒有絕對禁忌證,所有大塊肺栓塞的患者都應(yīng)接受溶栓治療。 溶體治療時間窗 溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi),2周以上者也可能有效。 國內(nèi)常用的溶栓方案 尿激酶2萬IU/kg,2h靜脈滴入。（4） 抗凝治療 抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),靠自身纖溶機制溶解已存在血栓。如果手術(shù)部位仍有出血,肝素治療應(yīng)延遲。（5） 經(jīng)導(dǎo)管介入治療 用導(dǎo)管破碎血栓或抽吸取栓,也可同時在肺動脈局部實施溶栓。適用于溶栓及抗凝有禁忌證者。（6）外科肺動脈取栓 適用于大塊肺栓塞患者經(jīng)溶栓治療失敗,或?qū)θ芩ㄖ委熡薪烧?。在行肺動脈取栓術(shù)前,應(yīng)進行肺動脈造影。以證實肺動脈堵塞的部位和范圍,確保診斷正確。急性期手術(shù)風險高,死亡率接近40%。（7）下腔靜脈濾器 反復(fù)肺栓塞與下肢DVT有密切聯(lián)系并對有抗凝禁忌。 總之對圍術(shù)期出現(xiàn)“不明原因的呼吸困難或同時伴有低血壓休克患者”應(yīng)高度懷疑肺栓塞，及時應(yīng)用血管活性藥物腎上腺素、多巴