血液灌流治療兒童毒鼠強(qiáng)中毒血液中的毒物濃度監(jiān)測(cè)

1、    血液灌流治療兒童毒鼠強(qiáng)中毒血液中的毒物濃度監(jiān)測(cè)作者：陳怡祿，高巖，卓?jī)x，朱麗萍，李穎杰，黃躍，鄧六勤，歐陽(yáng)珊，葉紅，鐘桴，梁小麗【摘要】 目的：探討 應(yīng)用 血液灌流（HP） 治療 兒童毒鼠強(qiáng)（TET）中毒血液中毒鼠強(qiáng)的毒物濃度監(jiān)測(cè)。 方法 ：應(yīng)用HP治療6例TET中毒的重癥患兒；氣相色譜（GC）法檢測(cè)TET血中濃度。結(jié)果：TET中毒的重度患兒在HP治療階段與非HP治療階段，TET的代謝消除半衰期（t1/2）分別為（3.86±0.89）h（n=9，范圍2.255.27 h）和（90.19±92.21）h（n=5，范圍35.402

2、53.39 h）。結(jié)論：HP能安全、有效地治療TET兒童中毒。TET中毒患兒在HP治療時(shí)的t1/2明顯變小，表明HP能加快TET從患兒體內(nèi)排泄的速度。 【關(guān)鍵詞】 毒鼠強(qiáng)；中毒；兒童；血液灌流；臨床毒代動(dòng)力學(xué)毒鼠強(qiáng)（Tetramine，TET），又稱(chēng)三步倒，化學(xué)名為四次甲基二砜四胺，是高毒性滅鼠藥，其對(duì)人畜高毒，并能引起二次中毒，誤服受污染食物死亡率高1。兒童TET中毒的臨床救治已有許多報(bào)道，也有應(yīng)用血液灌流（Hemoperfusion，HP）治療小兒重度滅鼠藥中毒的報(bào)道2，3。生物樣品中TET的檢測(cè)方法有化學(xué) 分析 法、色譜法以及色譜質(zhì)譜聯(lián)用等4。臨床毒代動(dòng)力學(xué)是指應(yīng)用藥物代謝動(dòng)力學(xué)原理，

3、研究 體內(nèi)中毒物質(zhì)（包括藥物、毒物等）的濃度變化，即中毒物質(zhì)在體內(nèi)的吸收、分布、代謝或生物轉(zhuǎn)化和排泄的過(guò)程5，6。本文主要報(bào)道應(yīng)用氣相色譜法（GC）測(cè)定血液中TET的濃度，考察6例TET中毒兒童應(yīng)用HP治療的臨床毒代動(dòng)力學(xué)。1 材料與試藥1.1 試劑、儀器和設(shè)備乙酸乙酯（AR，上?；瘜W(xué)試劑廠）；毒鼠強(qiáng)對(duì)照品（20000126A，白色粉末狀，其含量不小于99%，濟(jì)南化工廠）；血漿制品（2003051201，廣州市中心血站）；GC/MS聯(lián)用儀（Water公司）；JHPUS1血液凈化系統(tǒng)（廣州市暨華醫(yī)療器械有限公司）；Adsorba150C300C血液灌流器（Gambro公司）；HP5890A氣相色

4、譜儀（氮磷檢測(cè)器）。1.2 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：2000年以來(lái)（本院2000年開(kāi)始開(kāi)展TET監(jiān)測(cè)）經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室確診為T(mén)ET中毒的患兒；臨床出現(xiàn)頻繁抽搐、嗜睡、昏迷、呼吸衰竭及多器官損害等的重癥者；應(yīng)用HP治療；患兒監(jiān)護(hù)人（父母）簽署書(shū)面知情同意書(shū)。1.2.1 TET中毒的診斷與HP治療采用GC/MS聯(lián)用儀進(jìn)行中毒物質(zhì)鑒別。6例患兒的胃內(nèi)殘留物或洗胃液樣品送 中國(guó) 廣州測(cè)試分析中心做中毒物質(zhì)定性分析，所有樣品中均含有TET，實(shí)驗(yàn)室診斷為T(mén)ET中毒。TET中毒的重癥患兒應(yīng)用急救常規(guī)治療和HP治療。HP治療方案采用本院制訂的操作方法2，灌流時(shí)間為2 h，灌流量為50150 mL/min，依據(jù)患兒臨床

5、表現(xiàn)調(diào)整。若患兒在進(jìn)行第1次HP治療后12 h，又出現(xiàn)臨床病危癥狀，則進(jìn)行第2次HP治療。1.2.2 患兒血標(biāo)本采集6例TET中毒的重癥患兒，中毒后在外院治療至少1周后，轉(zhuǎn)入本院應(yīng)用HP治療。年齡38歲，男4例，女2例；其中3例進(jìn)行了一次HP治療，另3例進(jìn)行了二次HP治療。在治療過(guò)程中的不同時(shí)間分別取患兒血液2 mL，分離血漿，20 存儲(chǔ)備用。2 方法2.1 GC法測(cè)定TET的血藥濃度2.1.1 GC色譜條件色譜柱為HP5彈性石英毛細(xì)管柱（30 m×0.25 mm×0.25 m）；載體：高純氮?dú)?，柱頭壓力35 KPa，不分流進(jìn)樣，分流時(shí)間0.75 min，隔墊清掃1.6 m

6、L/min；溫度：進(jìn)樣口250 ，檢測(cè)器250 ，柱溫初始150 保持1 min，再以10 /min的速率升至250 ，保持1 min。2.1.2 血漿樣品處理血漿樣品混勻后，精密量取1 mL血漿置于10 mL普通試管中，再加入2 mL乙酸乙酯，振蕩混勻4 min，3 000 r/min離心4 min，取出有機(jī)相；血樣再次用2 mL乙酸乙酯萃??；合并有機(jī)相置于另10 mL試管中，在40 水浴下氮?dú)獯抵两桑瑲堅(jiān)芗?.1 mL乙酸乙酯溶解，取1 L做GC分析，保留時(shí)間定性，峰面積定量。空白血漿、空白血漿加入TET標(biāo)準(zhǔn)品和TET中毒患兒血漿經(jīng)“血漿樣品處理”項(xiàng)下的方法處理后進(jìn)樣得到的色譜圖見(jiàn)圖

7、1，TET的保留時(shí)間約為12.5 min。2.1.3 標(biāo)準(zhǔn)曲線及線性方程精密稱(chēng)取經(jīng)硅膠干燥至恒重的TET對(duì)照品10 mg，以乙酸乙酯溶解配制成1 mg/mL的貯備液（TET標(biāo)準(zhǔn)液）。取1 mL空白血漿5份，各精密加入一定量的TET標(biāo)準(zhǔn)液，使成TET濃度分別為100、200、300、400、500 ng/mL的血漿樣品，按“血漿樣品處理”項(xiàng)下操作，以色譜峰面積分值（A）對(duì)TET濃度（C）作線性回歸得標(biāo)準(zhǔn)曲線。在100500 ng/mL濃度范圍內(nèi)線性關(guān)系良好，回歸方程：A=1473C108，r=0.9972（n=5），最低檢測(cè)濃度為100 ng/mL，最低檢測(cè)限（三倍噪聲）為2 ng/mL。2.1

8、.4 精密度與回收率試驗(yàn)取空白血漿，照上述 方法 配制含TET濃度分別為100、200、400 ng/mL的低、中、高三個(gè)濃度的血漿樣品，按“血漿樣品處理”項(xiàng)下操作，分別考察其日內(nèi)、日間變異（RSD）和回收率，結(jié)果見(jiàn)表1。表1 回收率及日內(nèi)、日間精密度結(jié)果（略）2.2 數(shù)據(jù)處理根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的原理7， 應(yīng)用 藥物代謝消除相2點(diǎn)法（法）、多點(diǎn)（至少3點(diǎn)）回歸法（法），估算在HP 治療 過(guò)程中和非HP階段的TET消除半衰期（t1/2）。K為消除代謝速率常數(shù)。法：K=(lnC2lnC1)/(t2t1)，t1/2=0.693/K法：lnC=a+Kt，t1/2=0.693/K3 結(jié)果3.1 TET中

9、毒兒童的藥時(shí)曲線圖6例TET中毒兒童救治過(guò)程中的毒物血藥濃度時(shí)間圖見(jiàn)圖2。3.2 TET中毒兒童不同階段的t1/2值6例TET中毒兒童在救治過(guò)程中，在HP治療階段和非HP階段其TET代謝消除半衰期（t1/2）見(jiàn)表2。在HP治療階段和非HP治療階段，TET中毒兒童TET的代謝消除半衰期（t1/2）分別為（3.86±0.89）h（n=9，范圍2.255.27 h）和（90.19±92.21）h（n=5，范圍35.40253.39 h）。表2 6例TET中毒兒童不同階段的t1/2值（略）注：*用法 計(jì)算 ，*用法計(jì)算4 討論采用GC法監(jiān)測(cè)TET血藥濃度，指導(dǎo)6例TET重度中毒兒童

10、應(yīng)用HP治療，并經(jīng)過(guò)約1個(gè)月的住院治療，無(wú)一例死亡或出現(xiàn)后遺癥。從藥時(shí)曲線圖（Patient1、Patient2和Patient3）可以看出，TET中毒兒童一次應(yīng)用HP治療完畢后的612 h，其血液中的TET濃度會(huì)又升高，可能是分布在組織或器官中的TET重新分布到血液，HP治療完畢后約12 h時(shí)，重新分布平衡，即血液和組織、器官等所含TET的濃度動(dòng)態(tài)平衡，所以，在另3例TET中毒兒童應(yīng)用二次HP治療時(shí)，其第2次HP治療的時(shí)間，選擇在第1次HP治療完畢后12 h時(shí)進(jìn)行。Patient 5在HP（02 h和1416 h）治療過(guò)程中，血液中TET的濃度出現(xiàn)波動(dòng)，可能是由于HP初期活性碳對(duì)血液中TET

11、吸附的消除速率大于TET從組織器官轉(zhuǎn)移到血液中的重分布速率，使血液中TET的濃度降低，繼續(xù)HP治療，血液與組織的濃度差增大，重分布速率加快而大于TET吸附的消除速率，使血液中TET濃度升高，即吸附消除速率與在體內(nèi)重分布速率的動(dòng)態(tài)變化引起血藥濃度的波動(dòng)變化，提示TET不僅分布在血液中，而且能分布在人體的組織器官。TET中毒兒童臨床救治過(guò)程中，在HP治療階段和非HP治療階段，其TET的代謝消除半衰期（t1/2）分別為（3.86±0.89）h（n=9）和（90.19±92.21）h（n=5），表明HP治療能加快TET從體內(nèi)排泄。隨著 分析 技術(shù)的不斷提高和完善，在中毒患兒的診斷與

12、治療過(guò)程中，對(duì)中毒物質(zhì)的定性和定量分析，尤其是中毒物質(zhì)體內(nèi)（血液、體液或組織）濃度定量測(cè)定，將大大提高對(duì)中毒患者的確診和搶救成功率。同時(shí)，各種物質(zhì)的毒 理學(xué) 包括中毒物質(zhì)的體內(nèi)代謝動(dòng)力學(xué)的 研究 8，10，為臨床提供了客觀實(shí)驗(yàn)室治療評(píng)價(jià)指標(biāo)，也為循證醫(yī)學(xué)提供了證據(jù)?！?參考  文獻(xiàn) 】1陶炳根. 農(nóng)藥安全使用與中毒解救M. 第3版. 北京: 化學(xué) 工業(yè) 出版社, 2001: 122123.2高 巖, 李穎杰, 曾華松, 等. 血液灌流治療小兒重度滅鼠藥毒鼠強(qiáng)中毒J. 廣東醫(yī)學(xué), 1999, 20(10): 779780.3陳怡祿, 高 巖, 卓 儀, 等. 189例兒童急性

13、中毒的臨床診斷與治療J.  中國(guó) 藥學(xué)雜志, 2004, 39(11): 863871.4謝維平, 陳忠輝, 李曉華. 幾種禁用殺鼠劑檢測(cè)方法的進(jìn)展J. 衛(wèi)生研究, 2002, 31(4): 316318.5Matthew J Ellenhorn. Toxicokinetics. Ellenhorns medical toxicologydiagnosis and treatment of human poisoning (2th) M. Williams & Wilkins: a Waverly company， 1997: 128148.6Malcolm Rowland, Thomas N Tozer. Clinical pharmacokinetics concepts and applications (3th) M. Williams & Wilkins: a Waverly company. 1995. / 彭 彬, 主譯. 臨床藥動(dòng)學(xué)M. 長(zhǎng)沙: 湖南 科學(xué) 技術(shù)出版社, 1999: 406410.7李家泰. 臨床藥理學(xué)M. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1998: 105166.8陳怡祿, 高 巖,