神經(jīng)介入診療術(shù)患者并發(fā)癥的觀察及護理

1、神經(jīng)介入診療術(shù)患者并發(fā)癥的觀察及護理摘 要總結(jié)286例神經(jīng)介入診療術(shù)患者并發(fā)癥的觀察及護理要點?；颊甙l(fā)生血管迷走神經(jīng)反射12例，穿刺相關(guān)并發(fā)癥9例，急性腦梗死3例，術(shù)中動脈瘤破裂出血4例。術(shù)前做好充分的急救和導(dǎo)管材料準備，術(shù)中嚴密監(jiān)測生命體征，控制血壓在正常范圍，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥并給予相應(yīng)的處理；做好術(shù)中不間斷的導(dǎo)管沖洗以及良好的肝素化護理；正確壓迫止血，穿刺側(cè)肢體嚴格制動。本組除2例動脈瘤破裂出血緊急開顱手術(shù)外其余并發(fā)癥經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理恢復(fù)良好。關(guān)鍵詞介入治療；并發(fā)癥；護理中圖分類號R472.9 文獻標(biāo)識碼B 文章編號1008-9969 2013 04B-0054-03腦血管疾病是目前危害

2、人類健康的重要常見病癥之一。 神經(jīng)介入治療術(shù)作為目前腦血管疾病的一種重要診療手段在臨床已廣泛開展。 該方法可有效降低腦血管病的病死率和致殘率1 。 神經(jīng)介入治療技術(shù)精細而復(fù)雜, 不可避免地會有一些并發(fā)癥的發(fā)生嚴重者甚至危及生命2。 實施合理有效的護理是腦血管介入術(shù)治療相關(guān)疾病不可缺少的環(huán)節(jié)3 。 筆者對我院286例神經(jīng)介入治療患者的臨床資料進行分析總結(jié)相關(guān)并發(fā)癥的護理經(jīng)驗報道如下。1 臨床資料2012年1月 2013年12月在我院行神經(jīng)介入治療的患者286例，男159例，女127例，年齡2884（ 56.4+ 1.8 ）歲，所有病例都經(jīng)數(shù)字減影DSA造影明確診斷。其中顱內(nèi)動脈瘤156例，顱內(nèi)動

3、脈狹窄75例，動-靜脈畸形46例，頸內(nèi)動脈海綿竇瘺9例，常規(guī)消毒鋪巾，局麻或全麻下行股動脈穿刺，置入動脈鞘，在導(dǎo)絲輔助下送導(dǎo)管進行全腦動脈造影。根據(jù)造影結(jié)果，全身肝素化，將導(dǎo)引導(dǎo)管微導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管放置到病變部位，根據(jù)不同診斷，采取相應(yīng)的介入治療方法，常用的栓塞材料有MicroVention彈簧圈，Onyx-18膠，eV3APOLLO支架等。286例患者中血管迷走神經(jīng)反射12例， 穿刺并發(fā)癥9例， 其中假性動脈瘤1例，后腹膜血腫1例，局部出血血腫7例，急性腦梗死3例， 術(shù)中動脈瘤破裂出血4例。2 并發(fā)癥的觀察及護理2.1術(shù)中血管迷走神經(jīng)反射的觀察及護理可能的原因有精神緊張?zhí)弁创碳み^度壓迫牽拉血容

4、量不足尿潴留等4。主要表現(xiàn)為神情淡漠、打哈欠、面色蒼白、出汗、心率減慢、血壓下降。嚴密監(jiān)測生命體征： 頸動脈狹窄支架置入術(shù)的患者， 由于擴張的支架直接刺激頸動脈壓力感受器，可反射性出現(xiàn)心率減慢、血壓降低。本組4例患者在支架釋放過程中，心率減慢<38-50次/min， 護士及時發(fā)現(xiàn)情況，報告手術(shù)醫(yī)生，暫停球囊擴張，給予阿托品1- 2mg靜脈注射，心率轉(zhuǎn)為正常。 故術(shù)前需連接心電和血氧飽和度監(jiān)護 ，各種急救設(shè)備放置到位，開放可靠的靜脈通道，抽吸好阿托品、利多卡因、多巴胺等搶救藥物。由于大多介入手術(shù)是在局麻下進行，導(dǎo)管室護士術(shù)中須嚴密觀察血壓心率的變化，熟悉血管解剖走向，全面了解手術(shù)步驟，特別

5、是在支架釋放、 球囊擴張過程中更加嚴密關(guān)注血壓和心率的變化，一旦心率減慢至<50次/min， 及時告知手術(shù)醫(yī)生，迅速作出處理。本組4例患者由于發(fā)現(xiàn)及時，并發(fā)癥得到立刻處理，狹窄的血管也獲得滿意的治療。實施正確的拔管、按壓技術(shù)： 過度壓迫可引起血管性迷走神經(jīng)反射，本組8例患者在手術(shù)結(jié)束、壓迫止血過程中，自覺乏力，繼而出現(xiàn)神情淡漠、出汗、血壓下降，立即減輕按壓力度，吸氧、去枕頭偏向一側(cè)、補液，應(yīng)用多巴胺、阿托品等藥物后血壓回升好轉(zhuǎn)。故筆者認為，在手術(shù)結(jié)束、壓迫止血過程中，不能放松對生命體征的觀察，需隨時與患者交談，詢問有無不適感，一旦發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠、打哈欠、出汗， 護士首先考慮由于過度按壓

6、導(dǎo)致的血管性迷走神經(jīng)反射，立即做相應(yīng)的處理 。為減少壓迫刺激，必須掌握正確的壓迫技巧，左手示指、中指在穿刺血管近心端壓迫， 壓迫力度以足背動脈能被觸摸到為宜，壓迫時間15 20min5 。 運用上述方法壓迫止血，未再出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反射效果良好。2.2穿刺相關(guān)并發(fā)癥的觀察及處理：穿刺引起的并發(fā)癥有出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，與反復(fù)多次穿刺，鞘管直徑大 （>8F）， 拔鞘時壓迫點位置不準，時間過短，或穿刺側(cè)肢體制動時間不足，抗凝治療，各種原因引起的腹壓增高等有關(guān)6 。 本組9例患者發(fā)生穿刺并發(fā)癥，7例患者回病房后即發(fā)現(xiàn)股動脈壓迫包扎處敷料有滲血，局部腫脹，淤斑，重新壓迫20min以

7、上，止血后再用優(yōu)力舒繃帶8字型加壓包扎24h。 對局部血腫及淤血者，24h后采用50 硫酸鎂濕熱敷，5 7d后血腫及淤斑消退。 1例患者在術(shù)后第5天股動脈處觸到雜音，B超檢查提示假性動脈瘤，采用上述方法加壓包扎，下肢繼續(xù)制動，48h后血管雜音未見消失 ，最后予外科手術(shù)修補。1例患者術(shù)后3h ，發(fā)現(xiàn)表情淡漠、煩躁、血壓82/44mmHg， 檢查穿刺部位無出血及血腫，腹部稍膨隆，床旁超聲顯示后腹膜大量液性暗區(qū)，考慮為后腹膜出血。立即配血、快速輸液、輸血、穿刺部位徒手按壓，2h后血壓逐漸回升，改用1kg沙包加壓包扎，下肢用繃帶固定在床尾制動，24h后病情穩(wěn)定，1周后出院。筆者總結(jié)上述病例資料的經(jīng)驗教

8、訓(xùn)認為，在搬動患者、轉(zhuǎn)送患者回病房途中需特別注意包扎部位有無移動錯位 ，運送途中需一手扶住沙袋，以防滑落；發(fā)現(xiàn)有出血情況，必須徒手按壓直到止血；術(shù)后加壓包扎及下肢制動很重要，穿刺部位加壓包扎6h， 制動24h ，1周內(nèi)避免劇烈運動；耐心告知患者穿刺側(cè)肢體嚴格制動的必要性及可能發(fā)生的嚴重后果,使患者自覺遵醫(yī)囑;做好生活護理協(xié)助患者大小便 ，積極預(yù)防和治療可能引起腹壓增高的便秘、咳嗽等癥狀。2.3顱內(nèi)動脈瘤破裂的觀察及處理：顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，病情急，進展迅速，極易發(fā)生腦疝，病死率高,多因血壓波動,介入材料的機械刺激，凝血機制改變引起,與手術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度也有關(guān)系7 。本組156例顱內(nèi)動脈瘤

9、介入治療患者中4例發(fā)生動脈瘤破裂 。術(shù)中發(fā)現(xiàn)血壓突然升高，呼吸節(jié)律改變，造影顯示造影劑自瘤體漏出。護士立即遞送彈簧圈，配合醫(yī)生快速對破裂的動脈瘤進行栓塞， 同時加快降壓藥的滴速，2例患者造影顯示瘤體填塞致密，未見造影劑外滲，生命體征穩(wěn)定結(jié)束手術(shù)。 2例彈簧圈填塞無效，立即做術(shù)前準備，備血，剃頭，通知手術(shù)室，緊急運送患者到手術(shù)室，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓、同時夾閉動脈瘤。 4例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。 高血壓是顱內(nèi)動脈瘤形成發(fā)展及破裂的高危因素,當(dāng)血壓達到一定閾值, 突破動脈瘤壁的承受壓力, 便會破裂出血發(fā)生率為2.0%- 3.3%8。 動脈瘤介入術(shù)中破裂是介入治療中最危險的情況之一9,通過上述護

10、理,筆者的體會是:清醒患者要做好解釋工作，消除其恐懼心理，緩解因緊張而導(dǎo)致的血壓升高；觀察患者的瞳孔是否等大、對光反射是否存在；意識不清或全麻患者，術(shù)中的嚴密觀察尤為重要；顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療術(shù)患者接有創(chuàng)動脈壓監(jiān)護，動態(tài)觀察血壓、心率的變化，為防止動脈穿刺部位堵塞，同時接無創(chuàng)監(jiān)護測量時間為每10min 1次;術(shù)中護士始終保持高度的警惕,發(fā)現(xiàn)血壓升高,迅速準備好造影劑，一旦動脈瘤破裂，及時準確地遞送各種型號規(guī)格的填栓塞材料，為搶救贏得時間。2.4急性腦梗死的觀察及處理：急性腦梗死是神經(jīng)介入治療較為常見的并發(fā)癥， 與導(dǎo)管刺激使原有斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)肝素滴注不暢導(dǎo)致血栓形成，抗凝不足，操作時間過長有關(guān)1

11、0-11。 表現(xiàn)為言語障礙、肌力減退或消失，嚴重者意識不清昏迷 。本組3例患者發(fā)生急性腦梗死，1例手術(shù)結(jié)束時發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠、失語、右側(cè)肢體肌力減退，考慮有腦梗死，予以平臥、吸氧、保暖、靜脈滴入20 甘露醇、低分子右旋糖酐 、肝素5000 U， 4h后意識轉(zhuǎn)清醒，2d后語言及肌力逐漸恢復(fù)正常 。2例患者術(shù)中造影時發(fā)現(xiàn)血栓形成，加快肝素鹽水的滴注速度，并從微導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入尿激酶50萬U溶栓，30min后好轉(zhuǎn)，術(shù)后未見神經(jīng)受損體征 。足量抗凝和加壓液體滴注是預(yù)防血栓的重要環(huán)節(jié)12 ，導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，一次性靜脈推注首次劑量的肝素，80 100 U/kg， 設(shè)置鬧鈴，隔1h給予首次劑量的半量,依次遞減

12、為預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)凝血,術(shù)中持續(xù)肝素鹽沖洗(每500mL生理鹽水+2000 U肝素) 加壓袋壓力保持在280- 300 mmHg ，更換肝素鹽水時，要通知手術(shù)醫(yī)生，確保導(dǎo)管處于關(guān)閉狀態(tài)，防止血液倒流到導(dǎo)管形成血栓。 由于抗凝溶栓治療具有一定的危險性，可增加患者的出血概率，須動態(tài)監(jiān)測凝血酶原時間、纖維蛋白降解產(chǎn)物、血常規(guī)，使凝血酶原時間控制在正常的1.5- 2倍. 注意觀察全身皮膚、口腔黏膜、牙齦、眼結(jié)膜有無出血點、淤斑, 有無鼻衄及血尿黑便現(xiàn)象隨時觀察穿刺部位有無滲血和出血。3小結(jié)神經(jīng)介入放射學(xué)是近年來發(fā)展的治療腦血管疾病的有效方法，具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、安全、恢復(fù)快的特點，越來越被醫(yī)生和患者所接

13、受。但術(shù)中嚴重的并發(fā)癥仍會威脅到患者的生命安全及預(yù)后。 護理人員在手術(shù)過程中須密切觀察病情變化。 熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施。對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥迅速作出判斷，早發(fā)現(xiàn)，早處理。 總結(jié)本組286例患者出現(xiàn)并發(fā)癥的觀察和護理經(jīng)驗，筆者認為導(dǎo)管室護士必須具備豐富的臨床經(jīng)驗、細致的洞察力、快速敏捷的反應(yīng)能力以及嫻熟的急救技巧，掌握疾病的各種相關(guān)知識及血管解剖走向全面了解手術(shù)步驟。參考 文 獻1李永坤,劉新峰.缺血性卒中血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀與展望J .中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2011,11(2):152-158.2 汪 莉,顏秋媚,張 兆,等.心理疏導(dǎo)對腦血管病介入治療患者的影響J .微創(chuàng)醫(yī)

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