急性化膿性腹膜炎護(hù)理

1、急性化膿性腹膜炎護(hù)理一.概述(一).定義(二).分類(lèi)1. 按病因分類(lèi)2. 按病變范圍(1) 局限性局限于腹部一個(gè)象限(即1/4).(2).彌漫性病變超過(guò)一個(gè)象限.3. 按有無(wú)細(xì)菌感染(1).非細(xì)菌性肝破裂大血管破裂出血早期無(wú)細(xì)菌但6一8小時(shí)后均要繼發(fā)細(xì)菌感染.(2). 細(xì)菌性幾乎所有的腹膜炎都是細(xì)菌性的.(三).腹膜的解剖生理1.解剖腹膜是一層很薄的漿膜.分臟層和壁層.臟層復(fù)蓋內(nèi)贓表面,受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配.對(duì)疼痛不敏感定位差,對(duì)牽拉膨脹敏感.壁層腹膜復(fù)蓋于腹壁盆腔內(nèi)面.受軀體神經(jīng)(周?chē)鶱)支配,對(duì)疼痛敏感定位準(zhǔn)確.腹腔: 大腹腔-壁層和臟層腹膜之間腔隙.小腹腔胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔

2、隙.經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通.網(wǎng)膜:大網(wǎng)膜連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱(chēng)胃結(jié)腸韌帶. 小網(wǎng)膜 連接肝胃十二指腸的腹膜.血管:動(dòng)脈肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分支.靜脈回流入門(mén)靜脈和下腔靜脈.2.生理功能:(1).分泌功能每日約分泌150 ml液體潤(rùn)滑內(nèi)臟.當(dāng)受刺激時(shí)分泌增多.(2).吸收功能有強(qiáng)大的吸收作用可吸收積液,血液,空氣.上腹 大于下腹.(3).防御功能滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物.下腹大于上腹.(4).修復(fù)功能當(dāng)腹膜受損時(shí),纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻.二.護(hù)理評(píng)估(一)、健康史 (病因)1.急性感染所致的腹腔內(nèi)臟器破裂穿孔、炎性滲出

3、:急性壞疽性膽囊炎,急性壞疽性闌尾炎,肝膿腫等破裂穿孔和炎性滲出。急性胰腺炎,盆腔炎引起炎性滲出。2.非炎癥性破裂穿孔:如潰瘍病穿孔,絞窄性腸梗阻壞死穿孔,子宮外孕破裂。3.外傷和手術(shù)外傷:肝脾破裂,胃腸穿孔等.手術(shù):如術(shù)中誤傷和術(shù)后吻合口瘺等。(二)、病理1.分泌作用: 消化液,糞便細(xì)菌等入腹腔刺激腹膜分泌大量液體(同時(shí)伴反射性嘔吐)導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克，腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖。2.腹膜吸收吸收腹腔液時(shí),細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致病人死亡。3.腸麻痹-引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克。(三)、身心狀況 (臨床表現(xiàn))1.

4、癥狀(1).腹痛持續(xù)性劇痛, 其程度與病變性質(zhì)輕重和病人對(duì)疼痛的敏感度有關(guān)。(2).嘔吐一早期為反射性嘔吐,后期為麻痹性腸梗阻所致.(3).發(fā)熱體溫隨病情加重而逐浙增高(4).休克胃十二指腸穿孔,實(shí)質(zhì)腔器破裂大出血,可早期出現(xiàn)休克.其它原因引起時(shí)出現(xiàn)休克稍遲。(5).全身反應(yīng)表情痛苦,煩燥不安,卷曲臥位,發(fā)熱;口干,眼眶凹陷,皮膚彈性差,呼吸脈搏增快,血壓下降等脫水,酸中毒,休克表現(xiàn)。2.體征(1).腹膜刺激征即壓痛、反跳痛、腹肌緊張,肌緊張重者可板狀腹。(2).氣腹征胃腸穿孔才有,即肝濁音界縮小或消失,腹部立位平片可見(jiàn)膈下有游離氣體。(3).腹式呼吸減弱或消失 ,腹叩有移動(dòng)性濁音,腸嗚減弱或

5、消失。(四)、診斷(輔助)檢查1.腹穿: 部位右下腹或左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。注意:穿刺處應(yīng)叩診有移濁才能穿刺。(1).肉眼觀A. 鮮血：為肝脾血管破裂出血，不凝或遲疑。B. 紫暗色血性液：壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻腸壞死， 查淀粉酶可鑒別。C. 膿性：闌尾，肝膿腫破裂。D. 膽汁：膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十二指腸穿孔。E. 白色渾濁液有食物殘?jiān)何复┛?。F. 有小腸液糞便，為腸穿孔。3腹部照片:有胃腸穿孔，可見(jiàn)膈下游離氣體。有腹膜炎,腸麻痹（麻痹性腸梗阻），可見(jiàn)小腸積氣積液，腹脂線不清。(五)診斷1.有無(wú)腹膜炎有在(1).癥狀：腹痛，嘔吐，發(fā)熱(2).體征：腹膜刺激征,腹部壓痛，反跳痛，肌張力增高，有

6、移濁，腸鳴減弱或消失，腹穿:抽出膿性液體（性質(zhì)如上述）。(3).血象: 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。2.性質(zhì)(1).繼發(fā)性:病變局限于腹部腹痛先局限后彌漫,逐漸加重.先腹痛后發(fā)熱.腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主的細(xì)菌。(2).原發(fā)性: 先有上感或其他感染病史, 先發(fā)熱后腹痛,腹穿細(xì)菌涂片可查見(jiàn)以溶血性鏈球菌為主的細(xì)菌。2. 原發(fā)病變部位:根據(jù)病史,查體,輔助檢查可確診。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題(一).體液不足:失水,代謝性酸中毒。(二).疼痛,發(fā)熱,感染中毒,焦慮。四、護(hù)理目標(biāo)(一).糾正水電酸堿平衡。(二).控制感染及解除中毒癥狀。(三).緩解疼痛，降低體溫，減輕焦慮配合治療。五、護(hù)理措施(

7、一).治療1.手術(shù)治療(1).適應(yīng)證A.凡繼發(fā)性腹膜炎診斷成立立即手術(shù)。B.診斷不明確的腹膜炎或經(jīng)非手術(shù)治療觀察8一12小時(shí)無(wú)效者。(2).方法A.處理原發(fā)灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修補(bǔ)術(shù)。B.清理腹腔:清除干凈腹腔內(nèi)的膿液及異物。C.腹腔引流:術(shù)畢腹腔內(nèi)放血漿引流管。2.非手術(shù)治療(1).適應(yīng)證:A.原發(fā)性或盆腔炎引起的或診斷尚未明確的腹膜炎。B.急性腹膜炎超過(guò)4872小時(shí)已局限。(2).方法A.體位:半臥位。B.禁食 胃腸減壓。C.補(bǔ)液 糾正水電酸堿平衡失調(diào), 防治休克。D.抗感染:選擇針對(duì)性強(qiáng)的二聯(lián)以上抗生素。E.止痛:對(duì)診斷明確治療方案已定的可用止痛藥。(二).術(shù)前護(hù)理1. 密切觀

8、察病情。2. 禁食,3. 胃腸減壓。4. 補(bǔ)液 糾正水電酸堿平衡失調(diào), 防治休克。5. 抗感染:大劑量二聯(lián)以上抗生素聯(lián)合用藥。如繼發(fā)性腹膜炎,可用氨芐青霉素68g+頭孢拉啶3-4g+甲硝唑1g分別加入當(dāng)天的5%GS或5%GNS 液中靜脈滴注。6. 對(duì)診斷不明者禁用止痛藥。7. 解除病人的思想顧慮，作好家屬工作并簽字同意手術(shù)。作好備皮合血、等術(shù)前準(zhǔn)備。(三).術(shù)后護(hù)理1. 體位:硬膜外麻醉手術(shù)后平臥,6小時(shí)后生命體征平穩(wěn)改半臥位。3. 繼續(xù)補(bǔ)液：注意水電酸堿平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。4. 保持胃腸減壓和各種引流管通暢,并觀察引流的量和顏色。5. 抗生素6. 鎮(zhèn)靜止痛:術(shù)后傷口痛,可肌注杜冷丁50100mg7. 幫助病人咳痰防止肺部感染。并觀察有無(wú)傷口感染,腹腔內(nèi)殘余感染，腸道功能恢復(fù)情況。根據(jù)病情早期下床活動(dòng),減少腸粘連。8. 飲