接種證查驗表格

1、附件1： 兒童入托、入學預防接種證查驗補種（補證）登記表使用單位： 編號兒 童姓 名出 生年月日（公歷）出生時間家庭住址（電話）卡介苗脊 灰 疫 苗百白破制劑白破麻疹疫苗乙 肝 疫 苗流腦疫苗風疹疫苗補證日期第一次第二次第三次加強第一針第二針第三針加強初種加強加強第一針第二針第三針第一針第二針加強加強加強日期時間附件2-1： 兒童入托、入學預防接種證查驗補種通知單 兒童家長：根據(jù)對您的孩子預防接種證查驗結果，你的孩子沒有按國家和省規(guī)定的免疫程序，完成預防接種。請您攜帶兒童和預防接種證，于 年 月 日前，到 ，對下表所列需要補種的疫苗進行補種，并在完成后將此通知單第一聯(lián)交回。疫苗名稱程序需要補種

2、接種日期接種者家長簽字疫苗名稱程序需要補種接種日期接種者家長簽字第一聯(lián)托幼機構或學校留存卡介苗基礎年 月 日百白破基礎年 月 日脊灰 疫苗基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日加強年 月 日加強年 月 日白破加強年 月 日乙肝 疫苗基礎年 月 日流腦 疫苗基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日加強年 月 日麻疹 疫苗基礎年 月 日加強年 月 日復種年 月 日加強年 月 日復種年 月 日風疹年 月 日托幼機構或學校蓋章： 預防接種單位蓋章： 兒童入托、入學預防接種證查驗補種通知單 兒童家長：根據(jù)對您的孩子預防接種證查驗結果，你的孩子沒有按國家和省

3、規(guī)定的免疫程序，完成預防接種。請您攜帶兒童和預防接種證，于 年 月 日前，到 ，對下表所列需要補種的疫苗進行補種，并在完成后將此通知單第一聯(lián)交回。疫苗名稱程序需要補種接種日期接種者家長簽字疫苗名稱程序需要補種接種日期接種者家長簽字第二聯(lián)預防接種單位留存卡介苗基礎年 月 日百白破基礎年 月 日脊灰 疫苗基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日加強年 月 日加強年 月 日白破加強年 月 日乙肝 疫苗基礎年 月 日流腦 疫苗基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日基礎年 月 日加強年 月 日麻疹 疫苗基礎年 月 日加強年 月 日復種年 月 日加強年 月 日復種年 月

4、日風疹年 月 日托幼機構或學校蓋章： 預防接種單位蓋章：附件2-2：兒童入托、入學預防接種證查驗補證通知單 兒童家長：根據(jù)對您的孩子預防接種證查驗結果，你的孩子沒有兒童預防接種證，請于 年 月 日前，到 ，進行補證。補證完成后，將此通知單留存于補證單位，作為統(tǒng)計依據(jù)；兒童預防接種證帶回托幼機構或學校復查。 托幼機構或學校蓋章：兒童入托、入學預防接種證查驗工作簡易流程入托、入學 查驗預防接種證 登記 通知補證（補種） 查驗 登記 年終報表。附件3-1 年兒童入托、入學預防接種證查驗基礎預防接種補種情況統(tǒng)計表（省、市、縣級單位匯總、上報使用）報告單位： 填表人： 審核人： 報表日期： 年 月 日

5、收表日期： 年 月 日 收表人：下級報告單位卡 介 苗脊灰疫苗百白破制劑麻疹疫苗乙肝疫苗流腦疫苗風疹疫苗12312312312應種實種應種實種應種實種應種實種應種實種應種實種應種實種應種實種應種實種及時應種實種應種實種應種實種應種實種應種實種合計附件3-2 年兒童入托、入學預防接種證查驗加強預防接種補種及補證情況統(tǒng)計表（省、市、縣級報告單位匯總、上報使用）報告單位： 負責人： 填表人： 報表日期： 年 月 日 收表日期： 年 月 日 收表人：下級報告單 位脊 灰 疫 苗百 白 破白 破麻 疹 疫 苗流腦疫苗預防接種證補證情況4周歲1.5-2周歲6周歲1.5-2周歲7歲3周歲6周歲9周歲應種實種應種實種應種實種應種實種應種實種應種實種應種實種應種實