心房顫動治療指南

1、2010年ESC心房顫動治療指南解讀 2010年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）會議上公布了心房顫動治療指南（以下簡稱新指南），并于8月27日發(fā)表于歐洲心臟雜志上。新指南實際上是2006年ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南的延續(xù)，根據(jù)臨床實踐及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新指南在其基礎(chǔ)上進行了較為全面的更新。 分型：房顫“五型論” 新指南將房顫分為五類：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性（long-standing persistent）房顫、永久性房顫。新指南指出，永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制策略。長程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時代新出現(xiàn)的一個名詞，導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能，房顫不再是“永

2、久性”，新指南定義長程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時間超過1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療。 新指南指出對于懷疑房顫或確診房顫的患者，詳細詢問病史尤為重要，包括：癥狀發(fā)作時患者感知自身心臟節(jié)律是否規(guī)則；房顫發(fā)作是否存在誘發(fā)因素，如運動、情緒激動或飲酒；癥狀嚴(yán)重程度；發(fā)作是否頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時間；是否合并其他疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、腦血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾??；是否嗜酒；是否存在房顫家族史。 呼吁出臺癥狀評估標(biāo)準(zhǔn)，抗凝更加細化，隨訪注重變化 新指南首次提出了根據(jù)歐洲心律學(xué)會（EHRA）房顫相關(guān)癥狀積分進行分級。EHRA：無任何癥狀；EHRA：癥狀輕

3、微，日?；顒硬皇苡绊?；EHRA ：癥狀嚴(yán)重，日?；顒邮艿接绊?；EHRA：致殘性癥狀，無法從事日?；顒?。需要注意的是，EHRA積分相關(guān)的癥狀只與房顫相關(guān)，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，相應(yīng)的癥狀將消失或減輕。房顫相關(guān)癥狀的EHRA分級是治療策略的選擇重要依據(jù)，推薦用EHRA積分評價房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度（，B）。 危險分層 在卒中和血栓栓塞的危險分層方面，新指南提出了新的評分系統(tǒng)CHA2DS2VASc積分(表1)，其在CHADS2積分基礎(chǔ)上將年齡75歲由1分改為了2分，增加了血管疾病、年齡6574歲、性別（女性）三個危險因素。 根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的

4、方案（圖1）。 新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議：除了低?；颊撸ü铝⑿苑款?、年齡65歲）或存在禁忌征，所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（，A）。對于具體患者而言，抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對風(fēng)險以及風(fēng)險獲益比（，A）。CHADS2積分簡單、易記，推薦用其對非瓣膜房顫進行初始卒中風(fēng)險評估（，A）。更為細致全面的卒中風(fēng)險評估（如CHADS2為01分），推薦用基于危險因素的方法進行評價，考慮到患者的“主要”和“臨床相關(guān)的非主要卒中危險因素” （，A）。無危險因素的患者（年齡65歲的孤立性房顫，無任何危險因素），可不進行任何抗栓治療，包括阿司匹林（a，B）。對于拒絕服

5、用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（a，B）。 新指南指出，房顫患者開始抗凝治療之前應(yīng)進行出血風(fēng)險評估。新指南建議首次推出了HAS-BLED出血風(fēng)險積分（表2），包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動、老年（如年齡65歲）、藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥）或嗜酒，評價房顫患者出血風(fēng)險，積分3分時提示“高危”，出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹慎，并在開始抗栓治療之后定期復(fù)查。對于非瓣膜性房顫患者，權(quán)衡低INR時卒中風(fēng)險和高INR時出血風(fēng)險，新指南仍推薦控制INR23。 新指南同時也指出，華法林代謝受到藥物

6、、食物和酒精等影響；服用華法林時，不同患者和同一患者不同時間INR波動較大。近期發(fā)表的臨床對照試驗中，僅60%65%的時間內(nèi)INR控制在23，而在真實世界中，這一數(shù)字可能低于50%，在我國則更低。若INR達到治療范圍的時間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊列研究顯示INR在1.52.0時，卒中風(fēng)險升高兩倍，故不建議INR2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國者。 房顫隨訪 新指南強調(diào)，除了基線評估和初始治療之外，有計劃的臨床隨訪尤為重要。隨訪中應(yīng)注意以下內(nèi)容：（1）卒中危險因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。（2）目

7、前是否應(yīng)該抗凝，是否有新出現(xiàn)的卒中危險因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低?；颊邚?fù)律后應(yīng)給予低分子肝素抗凝。（3）治療后患者癥狀是否改善，若無改善，是否需更換治療方案。（4）是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險，若出現(xiàn)，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。（5）在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進展為持續(xù)性/永久性房顫，是否需要更換治療方案。（6）室率控制的療效如何，靜息狀態(tài)和體力活動時的目標(biāo)心率是否實現(xiàn)。 藥物治療以緩解癥狀為首要目標(biāo)心率控制松弛有度 既往指南建議嚴(yán)格的心率控制策略，即靜息時心率控制在6080次/分，而中度體力活動時控制在90115次/分?；诮诠嫉腞ACE 研究，新指南建議，

8、對于無嚴(yán)重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對于采用嚴(yán)格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動時若心率過快需行運動試驗及24 h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達隆可有效減慢靜息或活動時的心率，可應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。 通常采用節(jié)律控制策略主要是為了緩解房顫相關(guān)的癥狀，相反，對于無明顯癥狀的患者（或控制心率治療后無癥狀的患者），通常不需要接受抗心律失常藥物（AAD）治療。服用AAD維持竇律應(yīng)注意：（1）治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀；（2）AAD維持竇律的

9、效果有限；（3）抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫；（4）一種AAD無效時可換用其他AAD；（5）藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)常見；（6）同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的安全性。 常用的AAD包括胺碘酮、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮和索他洛爾（均為，A）。迄今為止，胺碘酮仍然是所有AAD中維持竇性心律療效最好的藥物（，A），鑒于其毒性反應(yīng)，通常只在其他藥物無效或存在禁忌時才考慮使用（，C）；對于嚴(yán)重心衰患者，NYHA/級或近期心功能不穩(wěn)定（NYHA 級），1月之內(nèi)出現(xiàn)過心功能失代償者，應(yīng)考慮應(yīng)用胺碘酮（，B）。 消融治療導(dǎo)管消融地位有序中提升對于經(jīng)過合理藥物治療仍有明

10、顯癥狀的房顫患者，新指南建議行導(dǎo)管消融。對具體患者而言，是否行導(dǎo)管消融還應(yīng)考慮：房顫類型、左心房大小、房顫病史；合并的心血管疾病嚴(yán)重程度；替代治療（AAD, 心率控制）以及患者的意愿。對于無癥狀房顫導(dǎo)管消融是否亦能獲益目前還缺乏相關(guān)資料。與以往指南相比，新指南中導(dǎo)管消融在房顫治療中的地位有所提高。對于消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲，新指南建議行房撲消融（，B）；藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫建議行導(dǎo)管消融（a,A）；藥物治療無效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫，可考慮行導(dǎo)管消融（a,B）；對于合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內(nèi)的藥物不能控制癥狀時考慮導(dǎo)管消融（b,B）；新指南首次提出了對于無嚴(yán)重

11、潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心率控制無效可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融（b,B）；有癥狀的長程持續(xù)性房顫，若AAD治療無效，亦可考慮導(dǎo)管消融（b, C）新指南客觀地指出，房顫導(dǎo)管消融高度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗，目前房顫導(dǎo)管消融的相關(guān)研究無一例外的出自經(jīng)驗豐富的術(shù)者和先進電生理中心，所以大范圍推廣還需謹慎。 2010 ESC房顫治療指南更新思考近期，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）獨立制定了新版心房顫動（房顫）治療指南（以下簡稱新指南），并于2010年8月27日在線發(fā)表于歐洲心臟雜志（Eur Heart J）。該指南在2006版美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）/ESC房顫治療指南的基礎(chǔ)上，對

12、房顫的抗栓、導(dǎo)管消融及藥物治療等方面進行了重要更新。思考1 抗栓治療：新評分系統(tǒng)更具價值？ 危險評分推陳出新既往常用CHADS2積分心力衰竭（心衰）、高血壓、年齡、糖尿病、卒中（2分）對房顫患者卒中和血栓栓塞進行危險評分，該評分系統(tǒng)簡單易記，但并不包括所有已知的卒中危險因素。因此，新指南提出了新的評分系統(tǒng)CHA2DS2VASC積分，其在CHADS2積分的基礎(chǔ)上將年齡75歲由1分改為2分，同時增加了血管疾病、年齡6574歲、性別（女性）等3個危險因素，最高積分為9分。一項研究（Eruo Heart Survey for AF）對真實世界中1084例房顫患者的血栓風(fēng)險通過新舊評分系統(tǒng)進行評估后，驗

13、證了新評分系統(tǒng)的預(yù)測價值更高。 華法林服用指征有所擴大新指南不再強調(diào)用“低、中、高?！眮砻枋龇款澋淖渲形ｋU程度，而將危險因素分為主要危險因素和臨床相關(guān)的非主要危險因素，并建議直接根據(jù)危險因素來選擇抗栓治療策略：有1個主要危險因素或2個以上臨床相關(guān)的非主要危險因素（CHA2DS2VASC積分2分）者應(yīng)服用口服抗凝藥（OAC）；有1個臨床相關(guān)的非主要危險因素（積分為1分）者，服用OAC或阿司匹林均可，但推薦OAC；無危險因素（積分為0分）者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療。與2006版指南相比，新指南提出的抗栓方案明顯擴大了房顫患者服用華法林的指征，而阿司匹林的地位被進一步削弱。值得指出的是，新評

14、分系統(tǒng)用于預(yù)測房顫血栓風(fēng)險目前僅有一項研究，故其預(yù)測效能有待驗證。此外，根據(jù)新評分系統(tǒng)，大量卒中風(fēng)險較低（積分為1或2分）的患者應(yīng)該或推薦使用華法林，但這類患者年卒中風(fēng)險并不高，故長期應(yīng)用OAC抗凝的效益/風(fēng)險比是否合理尚待前瞻性研究加以評估。OAC治療安全性懸而未決對于卒中高危的房顫患者（尤其是高齡患者），OAC治療的安全性（嚴(yán)重出血風(fēng)險）仍是一個臨床難題。新指南建議應(yīng)用HAS-BLED出血風(fēng)險積分來評價房顫出血風(fēng)險，3分提示“高?！薄８呶；颊邞?yīng)謹慎接受華法林或阿司匹林治療。實際上，高齡、高血壓、既往卒中等既是卒中的危險因素，又是出血的危險因素，故新指南對高?；颊呖顾ㄖ委煹慕ㄗh雖更加全面，可

15、操作性更強，但很多情況下抗栓治療的選擇仍較為棘手。2項研究（ACTIVE-W及ACTIVE-A）表明，華法林抗栓效果優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，而出血風(fēng)險相似；阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗栓效果優(yōu)于阿司匹林單藥，但大出血發(fā)生率升高。因此新指南指出，對于不適合服用華法林的患者，雙聯(lián)抗血小板可以作為華法林的暫時替代治療，但不能作為出血高?；颊叩奶娲委煛Ｐ聠柺赖腛AC或能最終解決這一窘境。RE-LY試驗結(jié)果顯示，小劑量達比加群（一種口服直接凝血酶抑制劑）抗栓效果不劣于華法林但出血風(fēng)險明顯降低，大劑量抗栓效果優(yōu)于華法林且出血風(fēng)險相似。今年9月20日，F(xiàn)DA被建議批準(zhǔn)該藥用于房顫卒中預(yù)防。此外，包括利伐沙班和

16、阿哌沙班等a因子抑制劑也頗具前景。在本屆ESC年會上公布的一項研究（AVERROES）表明，對于不能服用或不能耐受華法林的房顫患者，阿哌沙班預(yù)防卒中和外周栓塞顯著優(yōu)于阿司匹林，該試驗被提前終止。這些新型抗凝藥物無疑將會改變房顫抗栓治療的實踐。思考2 導(dǎo)管消融：適應(yīng)證為何未顯著放寬？對于經(jīng)合理藥物治療仍有明顯癥狀的房顫患者，新指南建議行導(dǎo)管消融（表），這與既往指南或?qū)＜夜沧R一致。然而，新指南強調(diào)，患者是否適宜接受導(dǎo)管消融還應(yīng)考慮以下因素：房顫類型、左心房大小、房顫病史；合并心血管疾病的嚴(yán)重程度；抗心律失常藥物（AAD）或心室率控制是否已經(jīng)到位以及患者意愿等。新指南客觀指出，房顫導(dǎo)管消融高度依賴術(shù)

17、者經(jīng)驗，相關(guān)研究目前完全源于經(jīng)驗豐富的術(shù)者和領(lǐng)先電生理中心的專家團隊，而在臨床實踐中，多數(shù)術(shù)者經(jīng)驗匱乏，尤其是我國能獨立開展房顫導(dǎo)管消融的單位和術(shù)者為數(shù)有限，就此而言，導(dǎo)管消融技術(shù)亟待推廣普及，相關(guān)培訓(xùn)任重而道遠。導(dǎo)管消融治療能否作為部分房顫患者的一線治療仍頗受關(guān)注。迄今幾乎所有發(fā)表的文獻均表明，房顫導(dǎo)管消融治療維持竇性心律的效果顯著優(yōu)于AAD，但絕大多數(shù)研究入選患者對AAD治療無效，且隨訪時間偏短。此外，對于有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管消融作為一線治療與AAD的直接比較尚缺乏足夠證據(jù)支持，但通過對AAD與導(dǎo)管消融治療的單獨分析發(fā)現(xiàn)，后者可能獲益更多。新指南為此指出，對于初發(fā)的陣發(fā)性房顫，

18、若無或僅有輕微器質(zhì)性心臟病，可選擇性地由經(jīng)驗豐富的術(shù)者直接采用導(dǎo)管消融作為房顫初始治療措施。盡管目前數(shù)項多中心前瞻性對照試驗證實了導(dǎo)管消融優(yōu)于AAD，但其局限性亦不容回避，部分患者需要接受2次甚至多次消融。除肺靜脈-左心房電傳導(dǎo)恢復(fù)以外，心房線性消融未能實現(xiàn)完全傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)恢復(fù)導(dǎo)致的醫(yī)源性房性心動過速均為導(dǎo)致再次消融的主要原因。此外，迄今尚無導(dǎo)管消融成功能降低死亡率的證據(jù)。導(dǎo)管消融成為房顫治療的類適應(yīng)證有待更多證據(jù)，期待進行中的2項大規(guī)模臨床試驗（CABANA和EAST）結(jié)果的出爐?；诋?dāng)前對房顫機制的理解與我國現(xiàn)狀，筆者認為現(xiàn)階段的房顫消融應(yīng)堅持以下原則：對于頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫，無論有無

19、癥狀，若藥物治療無效則宜積極建議患者接受導(dǎo)管消融；在經(jīng)驗豐富的房顫治療中心，導(dǎo)管消融可考慮作為陣發(fā)性房顫的一線治療；對于長程持續(xù)性房顫（合并或不合并心衰），少數(shù)有經(jīng)驗的中心可以開展積極的研究探索，但對于絕大多數(shù)中心而言，此類患者尚不是導(dǎo)管消融的理想適應(yīng)證。思考3 房顫的心室率控制：寬松策略更合理？既往指南建議執(zhí)行嚴(yán)格的心率控制策略，新指南根據(jù)近期公布的RACE 研究結(jié)果指出：對于無嚴(yán)重快速心率相關(guān)癥狀者，寬松的心率控制策略（靜息時心率110次/分）是合理的；對于采用嚴(yán)格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，若體力活動時心率過快，需進行運動試驗及24h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括受體阻滯劑、非二氫

20、吡啶類鈣通道拮抗劑和地高辛等；上述藥物無效時，可選用胺碘酮控制房顫心率；決奈達隆能有效減慢靜息或活動時的心率，可用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。盡管新指南對心室率控制策略的建議反映了最新進展，但RACE 研究仍存在局限性，如樣本量較?。?14例）、隨訪時間較短（3年）、多數(shù)患者為卒中低危（CHADS21）等，其結(jié)果有待被其他隨機對照研究進一步證實。本屆ESC年會上公布的SHIFT研究提示應(yīng)用伊伐布雷定減慢竇性心率能顯著降低心衰患者死亡率和住院率，故對于合并心衰的房顫患者，可能仍有必要進行嚴(yán)格的心室率控制。思考4 決奈達隆：房顫藥物治療的新希望？研究表明，決奈達隆在控制房顫心室率、維持竇律、

21、預(yù)防房顫再發(fā)、降低房顫患者的再入院率和死亡率等方面療效明顯，且其甲狀腺、眼或肺毒性及尖端扭轉(zhuǎn)型室速等不良反應(yīng)相對罕見。因此，新指南推薦決奈達隆為房顫節(jié)律控制的A類用藥，適用于包括合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病和心功能穩(wěn)定的紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能級的房顫患者；對于NYHA 級或不穩(wěn)定的NYHA 級房顫患者，不宜服用決奈達隆；對于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房顫患者，目前尚無服用決奈達隆的足夠資料。EURIDIS和ADONIS試驗中決奈達隆組房顫復(fù)發(fā)率高達64%，而有研究報告，胺碘酮治療房顫的復(fù)發(fā)率為35%。直接對比兩者的DIONYSOS研究也提示，決奈達隆安全性

22、較好，但房顫復(fù)發(fā)率顯著高于胺碘酮。新指南強調(diào)，對于反復(fù)發(fā)作的房顫，選擇AAD時應(yīng)首先考慮藥物安全性，只有在其他AAD無效或合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病時才考慮使用胺碘酮。因此，雖然決奈達隆作為近50年來首個新型AAD已經(jīng)登上歷史舞臺，并將在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但其未能從根本上改善當(dāng)前房顫AAD治療的窘境。 1 房顫抗栓治療現(xiàn)狀 一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，相對于安慰劑，調(diào)整劑量的華法林可使卒中的相對風(fēng)險降低64；調(diào)整劑量的華法林相對阿司匹林的卒中風(fēng)險降低38。ACTIVE-W及ACTIVE-A研究表明，華法林抗栓效果優(yōu)于聯(lián)用阿司匹林與氯吡格雷，而兩者出血風(fēng)險類似；聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷抗栓效果優(yōu)于單用阿司匹林，但大出血發(fā)生率增加。然而，目前國內(nèi)房顫患者華法林臨床應(yīng)用率不足10。近期的一項研究