急性胰腺炎 治療指南

1、胰腺病最近精確診療指南京東中美醫(yī)院胰腺外科急性胰腺炎診治指南 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的發(fā)病率逐年升高，病死率居高不下，解析中華醫(yī)學(xué)會中國急性胰腺炎診治指南，對提高基層醫(yī)院對 AP的救治水平可起到一定作用，以進一步規(guī)范外科醫(yī)生對該疾病的臨床診治。AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP病程可呈自限性，20- 30%的患者臨床經(jīng)過兇險，病死率為5-10%。(一)臨床分型： 1.輕度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或

2、全身并發(fā)癥，通常在 1- 2周內(nèi)恢復(fù)病死率極低。 2.中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥，而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復(fù))。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。 3.重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變須伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h 以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個或多個臟器)，SA

3、P病死率較高。近半數(shù)病人因后期合并感染，有極高病死率。 (二)影像學(xué)診斷 1.間質(zhì)水腫性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis)：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。2壞死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：5-10的AP患者伴有胰腺實質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強CT更有價值，胰腺實質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強區(qū)域。 (三)其他術(shù)語 1.急性胰周液體積聚(acute peripan

4、creatic fluid co1lection,APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚。行缺乏完整包膜可單發(fā)或多發(fā)。 2. 急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。 3.胰腺假性囊腫(pancreatlc pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周后。 4.包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)：是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組

5、織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。 5.胰腺膿腫(infected necrosis)：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性。 二、AP病因 住確診AP基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因并努力去除病因，以防復(fù)發(fā)。 1.常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，高三酰甘油血癥，乙醇。膽源性胰腺炎仍是我國AP的主要病因。高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升態(tài)勢。當三酰甘油11.30mmol/L臨床極易發(fā)生AP：而當三酰甘油<5.65 mmol/L時，發(fā)生AP的危險性減少。 2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良(sphincte

6、r of Oddi dysfunction,SOD)，藥物和毒物，外傷性，高鈣血癥，血管炎，先天性(胰腺分裂、環(huán)形胰腺、十二指腸乳頭旁憩室等)，腫瘤性(壺腹周圍癌、胰腺癌)，感染性(柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、蛔蟲癥)，自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征)，1-抗胰蛋白酶缺乏癥等，近年來，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrograde cholangio pancreattography， ERCP)后、腹部手術(shù)后等醫(yī)源性因素誘發(fā)的AP的發(fā)病率也呈上升趨勢。 3.經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。 三、AP病因調(diào)查 l.詳細詢問病史：包括

7、家族史、既往病史、乙醇攝入史、藥物服用史等。計算BMI。 2.基本檢查：包括體格檢查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血鈣測定，腹部超聲檢查。 3.進一步檢查：病毒、自身免疫標志物、腫瘤標志物(CEA,CA19-9)測定，增強CT掃描、ERCP或磁共振胰膽管成像、超聲內(nèi)鏡檢查、壺腹乳頭括約肌測壓(必要時)、胰腺外分泌功能檢測等。 四、AP診斷流程(一)AP臨床表現(xiàn) 腹痛是AP的主要癥狀,位于上腹部,常向背部放射,多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性少數(shù)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于SIRS、壞死胰腺組織繼發(fā)細菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。臨床體征方面，輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，

8、重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。 局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積掖、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥并非判斷AP嚴重程度的依據(jù)。 全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔內(nèi)高壓(intra-abdomialhypertension，IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdo

9、minal compartment syndrome，ACS)、胰性腦病(pancreatic encephalopathy，PE)。 1.器官功能衰竭：AP的嚴重程度主要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時間(是否超過48h)，出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭（multiple organ failure,MOF)。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征(acute resplratorydistress syndrome，ARDS)，循環(huán)衰竭主要包括心動過速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無尿和血清肌酐升高。 2SIRS：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上，可以診斷為SIRS。心率&

10、gt;90次/min; 體溫<36或>38；WBC計數(shù)<4×109/L或>12×10 9/L；呼吸頻率>20次/min或PCO2<32 mmHg(1mm Hg= 0.133kPa)，SIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險。 3.全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染， 4 IAH和ACS：SAP時IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%，IAH 已作為判定SAP預(yù)后的重要指標之一容易導(dǎo)致多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction

11、syndrome，M0DS)。膀胱壓(urinary bladdor pressure，UBP)測定是診斷ACS的重要指標，膀胱壓20 mm Hg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。 5.胰性腦?。菏茿P的嚴重并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機制不明。 (二)輔助檢查 l.血清酶學(xué)檢查：強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴重程度不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊

12、腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時，血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣血清脂肪酶活性與疾病嚴重程度不呈正相關(guān)。 2.血清標志物：推薦使用CRP，發(fā)病72h后CRP>150 mg/L提示胰腺組織壞死。動態(tài)測定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升高對AP診斷也有一定價值。 3影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期2448 h行超聲檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP

13、不能做出準確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標準影像學(xué)方法，且發(fā)病1 周左右的增強CT診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。按照改良CT嚴重指數(shù)(modified CT severity index，MCTSD)，胰腺炎性反應(yīng)分級為，正常胰腺(0分),胰腺和(或)胰周炎性改變(2分),單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死(4分)；胰腺壞死分級為，無胰腺壞死(0分)，壞死范圍30(2分)，壞死范圍>30(4分);胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水，血管或胃腸道等(2分)。評分4分可診斷為MSAP或SAP。此外MRI也可

14、以輔助診斷AP。 (三)AP的診斷體系 1.AP的診斷標準：臨床上符合以下3項特征中的2項即可診斷為AP。與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；增強CT/MRl或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。2AP的分級診斷：MAP為符合AP診斷標準，滿足以下情況之一,無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson 評分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluatlon，APACHE) 評分<8分，AP嚴重程度床邊指數(shù)(bedsid

15、e index for severity in AP，BISAP)評分<3分，修止CT嚴重指數(shù)(modifided CT severity index,MCTSI)評分<4分。MSAP為符合AP診斷標準,急性期滿足下列情況之一，Ranson評分3分，APACHE評分8分，BISAP評分3分，MCTSI評分4分，可有一過性（<48 h)的器官功能障礙?；謴?fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。SAP為符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall 評分2分（表1）。3建議：臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、

16、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP(膽源性、重度、ARDS)。臨床上應(yīng)注意一部分AP患者有從MAP轉(zhuǎn)化為SAP的可能，因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson評分、APACHE評分外，其他有價值的判別指標如BMI>28kg/m2，胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液，72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等，均為臨床上有價值的嚴重度評估指標。項目Marshall評分 0 1 2 3 4呼吸（PaO2/Fio2）>400301-400201-300101-200<101循環(huán)(收縮壓，mmHg)>90，補液后可糾正<90,補液不能糾正<90<90 pH&l

17、t;7.3<90，pH<7.2腎臟（肌酐，umol/L）<134134-169170-310311-439>439注：PaO2為動脈血氧分壓；FiO2：為吸入氧濃度，按照空氣（21%），純氧2L/min(25%)，純氧4L/min(30%)，純氧6-8L/min(40%)，純氧9-10L/min(50%)；換算：1mmHg=0.133KpaAPACHE 評分標準生理學(xué)變數(shù)計 分01234肛溫()36.038.4 -34.035.9 38.538.932.033.9 -30.031.9 39.040.929.9 41.0平均動脈壓(kPa)9.314.5-6.79.2-6

18、.6-14.617.217.323.823.9心律(次/分)70109 - -5569 1101394054 14017939 180呼吸(次/分)1224101169-5-2534-354950FiO2>0.5測AsDO2<26.6-26.646.446.566.466.5FiO2<0.5測PaO2>9.38.19.3-7.38.0<7.3生理學(xué)變數(shù)計分01234動脈血pH7.337.40-7.257.327.157.24<7.15-7.507.59-7.607.697.70血清鈉(mmol/L)130149-120129111119110-1501541

19、55159160179180血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.42.52.9-<2.5-5.55.9-6.06.97.0血清肌酐(mol/L)53.0123.0->123.0-如有腎功能衰竭，加倍計分-1.51.92.03.43.5血細胞比容0.30.45-0.200.29-<0.20白細胞計數(shù)(×109/L)-0.460.490.500.59-0.603.014.9-1.02.9-<1.0生理學(xué)變數(shù)計分01234白細胞計數(shù)（×109）-15.019.920.039.9四、AP診斷流程圖中上腹疼，壓痛（疑診急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶測定增

20、高正常動態(tài)測定增高急性胰腺炎初步建立生物化學(xué)檢查、超聲評分系統(tǒng)評估、增強CT嚴重度評估病因診斷MAPSAPMSAP五、AP處理原則支持治療ERCP+EST膽囊切除術(shù)早期ERCP+EST維護臟器功能MAP膽源型膽源型SAPMSAP無壞死治療改善CT/超聲/超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流胰腺組織壞死感染急診胰腺炎評估疾病嚴重度和病因診斷SAP/MSAP動態(tài)增強CT外科手術(shù)無感染1.發(fā)病初期的處理，主要目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥，觀察內(nèi)容包括血、尿、凝血常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝功能測定，血沉、血鈣測定，心電監(jiān)護，血壓監(jiān)測，血氣分析，血清電解質(zhì)測定，胸部X線攝片，中心靜脈壓

21、測定，動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量及出入量變化。上述指標可根據(jù)患者具體病情做相應(yīng)選擇，根據(jù)APACHE 評分Ranson評分、BISAP評分等指判斷AP的嚴重程度及預(yù)后，SAP病情危重時，建議入重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)測生命體征，調(diào)整輸液速度及液體成分。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相關(guān)措施，在患者腹痛減輕或消失，腹脹減輕或消失，腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食，開始以糖類為起點逐步過渡到低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低為開放飲食的必要條件。2.臟器功能的維護： 早期液體復(fù)蘇，一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個

22、階段，必要時使用血管活性藥物，補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量，輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9%NaCl溶液和平衡液。擴容時應(yīng)注意晶體與膠體的比例，補充微量元素和維生素。對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療，SAP發(fā)生急性肺損傷時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，保持氧飽和度95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果，當進展至ARDS時，處理包括機械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)，針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療，治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5ml/kg/h 。早期伴2個或2個以上器官功

23、能障礙，SIRS伴心動過速，呼吸衰竭，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病，可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和持續(xù)性血漿濾過吸附2種模式。 其它臟器功能的支持。出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑；對于SAP患者還應(yīng)特別注意維護腸道功能，因腸粘膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃，芒硝、硫酸鎂、果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道粘膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。3.

24、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應(yīng)用。4.營養(yǎng)支持：MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48 h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引

25、導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4.187 J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，應(yīng)注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量?？刹捎枚屉念愔苿┰僦饾u過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進行腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇。5.抗生素應(yīng)用：業(yè)已證實，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率，因此對于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素，對于膽

26、源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物，推薦方案： 碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7-14d特殊情況下可延長應(yīng)用時間，要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能?？山?jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。6.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標，和（或

27、）有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)。膽源性SAP發(fā)病的48-72 h內(nèi)為行ERCP最佳時機，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。7.血液透析在急性胰腺炎中的應(yīng)用：利用透析器的滲透、彌散和超濾糾正患者的代謝紊亂。透析機的作用是將血液和透析液引入透析器內(nèi)分別從半透膜的兩側(cè)流過，利用血液和透析液之間產(chǎn)生的彌散和對流作用，來清除血液中代謝廢物和補充缺乏物質(zhì)，達到治療目的。 8局部并發(fā)癥的處理：大

28、多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。 9.全身并發(fā)癥的處理：發(fā)生SIRS時應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS；并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢；菌血癥或膿毒癥者應(yīng)根

29、據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素，要足量足療程使用。SAP合并ACS者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。 10.中醫(yī)中藥：單味中藥(如生大黃、芒硝)，復(fù)方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內(nèi)毒素達到治療功效。大黃灌腸佐治急性胰腺炎腸麻痹：生大黃30g+水30ml煮沸后 置涼后保留灌腸 4小時一次，可重復(fù)2-3次。胰膽合劑保留灌腸：大黃30g 柴胡10g半夏10g 枳實10g 黃芩10g 山枳10g白芍15g 桃仁10g

30、 延胡索10g 甘草10g。煎取100ml保留灌腸 1次/日（主要治療輕型水腫型胰腺炎。） 11.手術(shù)治療：在AP早期階段，除因嚴重的ACS，均不建議外科手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。外科手術(shù)指征：出血壞死性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效;與其他急腹癥(如胃穿孔)難予鑒別時;胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、腸麻痹壞死或彌散性腹膜炎等;膽源性胰腺炎處于需緊急處理狀態(tài)。 12其他措施：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶（度杜冷）。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、消旋山莨菪堿(654-2)等，因前者會收縮Oddi括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻

31、痹。免疫增強制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭議。 慢性胰腺炎診治指南一、定義：又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，特征為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴有程度不同的胰腺外分泌與內(nèi)分泌功能失調(diào)，胰腺實質(zhì)發(fā)生各種進行性不可逆的組織病理學(xué)改變。二、分類：1、慢性阻塞性胰腺炎；由于胰腺壞死感染侵犯胰管，致胰管狹窄阻塞，狹窄遠端主管及分支管正常，狹窄近側(cè)胰管擴張。2、慢性鈣化性胰腺炎；常有上皮萎縮和管內(nèi)蛋白栓塞，主胰管有狹窄、擴張、鈣化，有時有結(jié)石，酒精性慢性

32、胰腺炎屬于此類。3、炎癥性慢性胰腺炎；彌漫性纖維化，單核細胞浸潤，胰外分泌實質(zhì)受破壞，常由慢性膽道炎癥引起胰管系統(tǒng)慢性炎癥、瘢痕狹窄引起。三、病因及病理：1、酗酒：西方常見； 2、膽道疾?。何覈Ｒ?； 3、急性胰腺炎后遺癥； 4、產(chǎn)生胰腺結(jié)石的原因：正常胰液中含有部分磷酸糖蛋白，占胰腺中蛋白質(zhì)總量的14%，為鈣的穩(wěn)定劑，具有抑制鈣鹽形成結(jié)晶和發(fā)生沉淀的作用，稱為“胰石蛋白”（PSP）。長期酗酒可使胰腺中蛋白質(zhì)含量增多，胰管中出現(xiàn)小蛋白栓，還可導(dǎo)致胰腺細胞內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，影響PSP產(chǎn)生，形成胰腺結(jié)石。5、其他原因 蛋白質(zhì)缺乏、甲狀旁腺功能亢進（高鈣血癥）、胰腺創(chuàng)傷、先天性胰腺分離畸形及遺傳因素等。病

33、理：慢性胰腺炎病理變化主要是正常胰腺組織被進行性增生的大量纖維組織所取代。四、慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及分型:（一）慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及分型注：上腹痛雖然是慢性胰腺炎的主要臨床癥狀，但3%-20%的患者可無明顯腹痛，僅因體檢或出現(xiàn) 、型癥狀時才能確診為慢性胰腺炎。 （二）慢性胰腺炎的臨床分期 （三）診斷依據(jù)及診斷標準：1、癥狀： 1）、腹痛，平時為隱痛，發(fā)作時疼痛劇烈，呈持續(xù)性，無陣發(fā)加劇，疼痛位于上腹部劍突下或稍偏左，向腰背部呈束帶狀反射，為緩解疼痛，喜歡蜷曲體位。 2）、消瘦，消瘦程度與發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間有明顯關(guān)系； 3）、不耐油膩及脂肪瀉，常伴腹脹為疾病發(fā)展到胰腺外分泌減少的標志； 4

34、）、繼發(fā)性糖尿病 5）、黃疸，為胰頭纖維增生壓迫膽總管下端所致。2、體征，除明顯消瘦外，常無陽性體征。3、實驗室檢查：血、尿淀粉酶急性發(fā)作期可以增高，后期病例大多不增高或增高不明顯；可以在顯微鏡下糞便找到脂肪球；胰腺功能測定：a、促胰酶素-胰泌素（P-S）實驗：空腹，十二指腸插管，在注射胰泌素和（或）促胰泌素后，收集十二指腸液，測定胰酶分泌量、碳酸氫鹽濃度與胰淀粉酶三個指標，當慢性胰腺炎發(fā)展到胰腺腺泡廣泛破壞或胰管阻塞時，以上三個指標均異常低下；b、Lund試餐試驗：空腹，將測試管插到十二指腸或空腸上部，受試者口服試餐（含一定比例的脂肪、蛋白質(zhì)和糖)300ml，再從測試管定時收集十二指腸液或空

35、腸液，測胰蛋白酶活力。c、葡萄糖耐量試驗。 4、影像學(xué)檢查：a、腹部平片：胰腺部位可見鈣化點或沿胰管方向有胰石影；b、十二指腸低張造影：可見十二指腸側(cè)腸壁僵直，粘膜皺襞消失，有時可見十二指腸腸腔狹窄，有時可見十二指腸有外來壓跡；c、B超檢查；d、CT檢查；e、逆行胰膽管造影（ERCP),最典型的是不規(guī)則的串珠樣擴張。慢性胰腺炎診斷流程：懷疑CP（腹痛、內(nèi)、外分泌功能不全不全表現(xiàn)）腹部平片或超聲CT/MRI/MRCP/EUS/ERCP胰腺外分泌功能病理活檢擬診考慮其他診斷或重復(fù)檢查確診CP（二）診斷標準：主要診斷依據(jù)：a、典型的臨床表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作上腹痛或急性胰腺炎等）；b、影像學(xué)檢查提示胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴張等；c、病理學(xué)特征性改變；d、胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)。b或c可確診；a+d擬診。五、CP的治療原則:CP的治療原則為祛除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量等。（一）一般治療CP患者須禁酒、戒煙、避免