循證重點整理

1、第一章-問答循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定患者的治療措施。決策的三要素：證據(jù)、資源和終端用戶的價值觀1、“證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)2、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)遵循四個原則：1.基于問題的研究從實際問題出發(fā)，將問題具體化為可以回答的科學(xué)問題，按照PICOS原則將問題拆分為：P(populatio n):關(guān)注什么樣的人群/患者；I (intervention):采取什么樣的干預(yù)措施；C(compare):對照措施是什么；O(outcomes):結(jié)局指標(biāo)有哪些；S(study):納入哪些研究設(shè)計。2 遵循證據(jù)的決策3 關(guān)

2、注實踐的結(jié)果4 后效評價、止于至善循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生：(一)疾病譜改變、需要新療效判定指標(biāo)和實踐模式(二) 醫(yī)療資源有限且分布不均，供需矛盾突出，要求更加科學(xué)合理的管理(三) 醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，要求更加科學(xué)合理的決策(四) 臨流方法學(xué)的發(fā)展和信息技術(shù)實用化使EBM的產(chǎn)生成為可能實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件：(1)政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐EBM的前提(2) 高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健(3) 必要的硬件設(shè)備(4) 明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)心致用，持之以恒是實踐EBM的源動力實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟：（1）提出明確的臨床問題（2 ）檢索當(dāng)前最佳研究證據(jù)（3 ）嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)

3、（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐（5）后效評價循證實踐和結(jié)果第二章-問答臨床問題的特殊性：1、數(shù)量繁多2、復(fù)雜性3、重要性4、多樣性5、多變性正確構(gòu)建問題：1、背景問題前景問題:P：患者（patient）:干預(yù)措施(Intervention) :對比措施（Comparison ） :臨床結(jié)局（outcome）提出問題中的困難:1 在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。當(dāng)我們有了問題但難以清楚地表達時，最好將所想到的問題的各個部分寫下來。當(dāng)我們面對的問題多而時間少的時候，我們需要確定從何開始。確定問題范圍時應(yīng)該注意的問題：（一）提出問題的范圍太寬（二）提出問題的范圍太窄第三章-問答指直接證

4、據(jù)的分類：按研究方法分類：1、原始研究證據(jù)（primary research evidenee ）:在受試者中進行單個有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論2、二次研究證據(jù)（ secondary research evidenee）: 指盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進行嚴(yán)格評價、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對多個原始研究證據(jù)再加工后得的證據(jù)。3、非研究證據(jù)證據(jù)分級和推存標(biāo)準(zhǔn)：（一）CTFPHE準(zhǔn)不足： 樣本量小、質(zhì)量低的 RCT也屬于I級證據(jù)嗎 結(jié)果相互矛盾的 RCT仍然屬于I級證據(jù)嗎 高質(zhì)量的觀察性研究仍屬

5、于n級證據(jù)嗎（二）David Sackett 與 ACCF標(biāo)準(zhǔn)（三）AHR（標(biāo)準(zhǔn)：將隨機對照試驗的Meta分析作為最高級別的證據(jù)（四）NEEBGD與SIGN標(biāo)準(zhǔn)：將RCT Meta分析和系統(tǒng)評價共同作為最高級別的證據(jù)局限性：局限于治療方面，不適于預(yù)防、診斷等其他領(lǐng)域（五）牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)不足：內(nèi)容復(fù)雜、應(yīng)用局限、標(biāo)準(zhǔn)各異。（六）GRAD標(biāo)準(zhǔn)：目前公認(rèn)最佳證據(jù)質(zhì)量：指在多大程度上能夠確信療效評估的正確性推薦強度：指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊；反映一項干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素：1）研究的局限性2）研究結(jié)果不一致3）間接證據(jù)4）精確度不夠5可能增加證

6、據(jù)質(zhì)量的因素23證據(jù)分級和推薦強度的演進:）發(fā)表偏倚1）效應(yīng)值很大）可能的混雜因素會降低療效）劑量-效應(yīng)關(guān)系從定性到定量從局部到整體從片面到全面從個別到一般從分散到統(tǒng)一臨床證據(jù)評價的基本原則:23證據(jù)評價的基本內(nèi)容：234567高效率閱讀醫(yī)學(xué)文獻步驟:23如何對證據(jù)進行評價第五章1、真實性、臨床重要性、適用性1、研究目的、研究設(shè)計、研究對象、觀察測量、結(jié)果分析、質(zhì)量控制、結(jié)果表達1、明確閱讀目的、熟悉文獻基本結(jié)構(gòu)、選擇性閱讀文獻1、初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性2、確定研究證據(jù)的類型3、根據(jù)研究類型評價醫(yī)學(xué)文獻第八早患者價值觀與意愿：(一)不同個體患者的價值觀1) 依據(jù)不同風(fēng)險，不同患者具有

7、不同價值觀2) 依據(jù)預(yù)后不同，不同患者具有不同價值觀3 )依據(jù)環(huán)境與時間，不同患者具有不同價值觀4)面對治療成功與失敗，不同患者具有不同的價值觀 認(rèn)識醫(yī)生和患者價值觀的差異：1 )關(guān)注指標(biāo)與關(guān)注患者感受矛盾2)關(guān)注中間指標(biāo)與終點指標(biāo)矛盾決策輔助工具：決策板(decisi on boards)決策手冊(decision booklets)掛圖表(flip charts)錄音和錄像 (videos and audiotapes)計算機化的決策工具 (computerized decisi on in strume nts).決策工具確保實施所需條件：滿足群體需求的高質(zhì)量決策工具; 臨床醫(yī)生愿意在臨

8、床實踐中使用決策工具； 有提供決策支持的有效系統(tǒng)； 臨床醫(yī)生和衛(wèi)生保健用戶均熟知共享決策模式?；颊邊⑴c決策的模式：1、醫(yī)生主導(dǎo)模式2、消費者模式3、解釋模式4、共享模式第七章相對危險度(relative risk, RR):暴露組的發(fā)病率 pi與非暴露組po的發(fā)病率之比，用于說明前者是后者的多少倍，常用來表示暴露與疾病聯(lián)系的強度及其在病因?qū)W上的意義大小。第八章系統(tǒng)評價：系統(tǒng)評價是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題（疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后等），系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果,采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻并進行科學(xué)的定性或定

9、量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。系統(tǒng)評價生產(chǎn)流程：第一階段：確定系統(tǒng)評價題目第二階段：制定系統(tǒng)評價方案第三階段：完成系統(tǒng)評價全文第四階段：更新系統(tǒng)評價第九章-森林圖綜合題Meta分析：Meta分析是運用定量方法去概括（總結(jié)）多個研究結(jié)果的系統(tǒng)評價。Meta分析的目的:1、放大統(tǒng)計功效、解決臨床分歧意見 、增強療效的可靠性和客觀性 、引出新見解Meta分析的局限性：（1）沒有納入全部的相關(guān)研究（2）不能提取全部相關(guān)數(shù)據(jù)（3）發(fā)表偏性（Publication bias ）（4）用于合并統(tǒng)計的臨床終點定義不明確異質(zhì)性檢驗（heterogeneitytest）:是Meta分析前必要工作?？梢钥闯龊喜⒀?/p>

10、究的合理性。異質(zhì)性檢驗分類：1）異質(zhì)性檢驗（Q2）異質(zhì)性檢驗（12）報告偏倚：當(dāng)一項研究成果的傳播受到其自身傳播性質(zhì)和研究結(jié)果方向的影響而導(dǎo)致其發(fā)表或者未發(fā)表時，就產(chǎn)生報告偏倚報告偏倚的分類：發(fā)表偏倚（publication bias ）滯后性偏倚重復(fù)發(fā)表偏倚發(fā)表位置偏倚引用偏倚語言偏倚結(jié)局報告偏倚第十章-問答，綜合病因或致病因素：是指外界客觀存在的物理、化學(xué)、生物和社會等有害因素，或人體本身的不良心理狀態(tài)及遺傳缺陷等，當(dāng)其作用于人體后在一定條件下可導(dǎo)致 疾病發(fā)生。危險因素：是指與疾病的發(fā)生及其消長具有一定因果關(guān)系的因素，但尚無充分依據(jù)闡明其明確的致病效應(yīng)。第十一章-問答，綜合診斷性研究證據(jù)真

11、實性的評價原則:診斷性研究證據(jù)是否真實1.是否將診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行獨立、盲法和同步比較2. 研究對象選擇是否包括適當(dāng)疾病譜與臨床實際情況相3. 診斷試驗結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)使用診斷性研究證據(jù)重要性的評價原則:1.該真實的研究結(jié)果具有重要性嗎2.該真實的研究證據(jù)能否證明該試驗具有準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力診斷性研究證據(jù)適用性的評價原則:具有真實和重要性的診斷試驗結(jié)果能否用于解決患者問題1.該診斷試驗在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、精確且患者能支付費用2. 能否從臨床上合理估計患者的驗前概率3. 驗后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題第十二章-問答，綜合機遇：是指由概率造成的試驗結(jié)果與真

12、實值的差異，可導(dǎo)致隨機誤差。偏倚：即系統(tǒng)誤差，是指由于研究人員、設(shè)備或研究方法等因素導(dǎo)致研究結(jié)果系統(tǒng)地偏離 了真實值。偏倚分3類：選擇偏倚、測量偏倚、混雜偏倚依從性：是指研究對象按研究要求執(zhí)行醫(yī)囑的客觀應(yīng)答程序。沾染：是指對照組研究對象有意或無意接受了實驗組的治療。-干擾：是指試驗組或?qū)φ战M的研究對象額外接受了類似試驗措施的其他處理，從而人為地 影響試驗措施的療效。分配方案隱藏：是指研究者按隨機化設(shè)計的序號納入患者，研究對象和參與分組的研究人 員均不能預(yù)先知道分配方案，以防止研究的人員在納入患者時產(chǎn)生選擇性 偏倚。隱藏分配方案的方法：使用編號的容器研究中心控制的電話或傳真序列編號的密封且不透光

13、的信封第十三章-問答，綜合預(yù)后：是指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為不同后果的預(yù)測或估計，通常以概率鏢師，如治愈 率、復(fù)發(fā)率、病死率、5年生存率等。影響預(yù)后常見因素：1、疾病本身特征2、患者的機體狀況、干預(yù)措施的有效性、醫(yī)療條件預(yù)后研究設(shè)計:1、縱向研究、自然隊列研究、隨機對照試驗預(yù)后證據(jù)評價的步驟:1、明確預(yù)后研究最佳設(shè)計方案、選擇數(shù)據(jù)庫 、確定檢索詞、檢索數(shù)據(jù)庫預(yù)后研究證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn):1、證據(jù)是否真實、研究的結(jié)果是什么有多好 、研究結(jié)果對我的患者是否有幫助第十四章臨床實踐指南（CPG :是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，用以幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)性文件。臨床路徑（CF）:是指醫(yī)院

14、的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理，所制定的一套有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲 及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床指南的評價：1、結(jié)構(gòu)形式上的評價：指南制定小組的人員組成制定指南的方法學(xué)是否嚴(yán)謹(jǐn) 指南在正是制定前是否咨詢和征求專家意見 指南的發(fā)布形式是否語言簡單、易懂 指南應(yīng)用后的效果評價、內(nèi)容上的評價：真實性可靠性適用性臨床指南的應(yīng)用原則：1、相似性2、可行性3、患者或其家屬的價值觀和意愿4、臨床決策分析第十五章臨床經(jīng)濟學(xué)評價類型：1、成本最小化分析2、成本效果分析3、成本效用分析3、成本效益分析第十七章-問答衛(wèi)生技術(shù)的傳播階段：1、期待階段2、實驗階段3、調(diào)查研究階段4、應(yīng)用階段5、淘汰/過時階段衛(wèi)生技術(shù)評估：一個多學(xué)科領(lǐng)域的決策分析，評估衛(wèi)生技術(shù)在開發(fā)、傳播和應(yīng)用過程中的醫(yī)學(xué)、社會、倫理和經(jīng)濟影響。衛(wèi)生技術(shù)評估內(nèi)容：技術(shù)特性、效果和（或）效力，安全性，經(jīng)濟學(xué)價值，社會、倫理、 法律和（或）政治影響。衛(wèi)生技術(shù)評估的特點：1、衛(wèi)生技術(shù)評估以個位導(dǎo)向，不是指提供單個科研人員所需的信息,而是為政策制定提供科學(xué)咨詢。2、技術(shù)評估內(nèi)容和過程具有多學(xué)科性，必須跨學(xué)科分工協(xié)作。3、衛(wèi)生技術(shù)評估是通過廣泛挖掘和綜合信息，對衛(wèi)生技術(shù)進行系統(tǒng)評估。4、衛(wèi)生技術(shù)評估旨在使評估