常用心血管疾病治療藥物

1、常用心血管疾病治療藥物雖然目前治療心血管疾病的方法越來越多，但是藥物治療仍然是基礎治療、最為重要和首選的方法之一。不僅僅要求醫(yī)生，患者本人以及家屬也要熟悉常用的心血管疾病用藥的知識，如藥理作用、適應癥、禁忌癥、毒副作用及應用注意事項等。治療心血管疾病常用藥物，常按藥物作用機制進行大的分類，如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類、阻滯劑、硝酸酯類、利尿劑、阻滯劑、強心藥及洋地黃類、調血脂藥物、抗心律失常藥、鈣通道阻滯劑、心肌營養(yǎng)藥等。也有按具體疾病的治療藥物選擇進行分類，如降血壓藥物、治療冠心病藥物、治療心功能不全藥物、抗凝抗栓藥物等，不同分類各有其優(yōu)點，這就要

2、求臨床醫(yī)師對藥、對病都要掌握，在診療指南的框架內，個體化治療，最終實現治病、“救人”的目的。下面根據藥理作用機制的異同，重點介紹主要的藥物。一、血管擴張劑血管擴張劑是現代心血管病治療學的基礎，該類藥物通過各種機制最終導致動脈和或靜脈擴張，降低體、肺循環(huán)血管阻力，降低心臟負荷，改善血流動力學效應，不僅廣泛用于治療原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓和肺動脈高壓，也是治療心力衰竭、休克和改善臟器微循環(huán)的重要措施。不少血管擴張劑能直接擴張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌供氧，是治療冠心病心絞痛和心肌梗死的良藥。根據其作用機制不同，大致可分為以下幾類：直接作用的血管擴張劑；腎上腺素能受體阻滯劑；影響腎素一血管緊張素一醛

3、固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物。其他具有擴張血管作用的藥物如鈣離子拮抗劑、-阻滯劑等。直接作用的血管擴張劑    本類藥物主要包括硝酸酯類、硝普鈉和肼酞嗪(肼苯噠嗪)類及其他藥物，分述如下：    (一)硝酸酯類本類藥物主要用于冠心病心絞痛和心肌梗死，近年來也用于治療高血壓、心衰和休克等。其作用機理是通過與血管平滑肌上的特異性硝酸酯受體的巰基(SH)結合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷(GTP)轉化為環(huán)磷鳥苷(cGMP)增加，后者通過減少Ca2進入細胞內或通過加強肌質網對Ca2攝取增加，使細胞內Ca2減少，從而使血管擴張；通過影響前列腺素

4、系統(tǒng)使前列環(huán)素釋放增加，后者有強烈的血管擴張作用，以擴張靜脈為主，通過減少回心血量，降低前負荷，兼有較輕的擴張動脈作用，降低后負荷，心肌耗氧量減少，從而改善心肌缺血。硝酸酯類可通過選擇性擴張心外膜的粗大冠脈和側支血管，解除冠脈痙攣和消除狹窄血管的正常張力增高(減輕動力性狹窄)，可改善心內膜下的缺血。硝酸酯類藥物的常見副作用包括頭暈、頭痛、面頰及頸部潮紅；嚴重時表現為持續(xù)頭痛、惡心、嘔吐、心動過速、煩躁等。不同個體對藥物的耐受性和副作用發(fā)生程度有較大差異。常用制劑有以下幾種：1硝酸甘油(nitrog1ycerin)：  治療心絞痛可立即舌下含服0.30.6mg，若無效，隔510min可

5、重復劑量；治療心肌梗死為525mg加于5葡萄糖液250500m1內緩慢靜滴，一般滴速為1030ugmin。預防心絞痛可用緩釋劑和藥膜胸前貼敷，如硝酸甘油緩釋片2.5mg，每日2次；硝酸甘油貼敷510mg貼胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油噴霧劑、2硝酸甘油軟膏等多種劑型供臨床不同情況使用。不良反應：常見有眩暈、頭暈、昏厥、面頰和頸部潮紅；嚴重時可出現持續(xù)的頭痛、惡心、嘔吐、心動過速、煩躁；而皮疹、視力模糊、口干則少。過量時口唇指甲青紫。眩暈欲倒，高度乏力，心跳快而弱，發(fā)熱甚至抽搐。下列情況應慎用或禁用：腦出血或頭顱外傷，因本品可升高顱內壓；嚴重貧血患者；青光眼，因本品可升高眼內壓；梗阻性心肌病時可

6、加重心絞痛；嚴重肝、腎功能損害患者。服本品時要防止體位性降壓。中度或過量飲酒時，本品可導致血壓過低。長期含服可產生耐藥性，需調整劑量，但停藥需逐漸減量。2硝酸異山梨醇酯(異舒吉，isosorbidinitrate，isordil)： 作用與硝酸甘油相似，但較持久，屬速效長效硝酸酯類，一般用法為510mg，舌下或口服，每日34次，必要時可增至每次2030mg。靜脈滴注為30mg加于5葡萄糖液500m1內，以1030gmin滴注。副作用與硝酸甘油相似，但較輕。   3單硝酸異山梨酯(mononitratel e1antan異樂定)：  本藥最大優(yōu)點是口服后不被肝臟滅活

7、，藥物血中濃度恒定，胃腸道吸收完全，生物利用度幾乎達100。對血壓和心率影響小，副反應輕微，偶有頭暈、頭痛、口干等癥狀?？诜笥行а鲃恿W作用長達89h，半衰期為45h，是硝酸異山梨醇酯的8倍，其效果優(yōu)于長效硝酸甘油制劑和硝酸異山梨醇酯，尤適用于預防心絞痛和心絞痛緩解期的治療。一般劑量為20mg，每日2次。    (二)硝普鈉    硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬強效血管擴張劑。主要用于高血壓急癥的緊急處理和治療嚴重高血壓。直接擴張小動脈和小靜脈，作用迅速，一般用量為2550mg加于5葡萄糖液250500m1

8、內，避光滴注，開始時滴速為1015gmin，視病情、血壓、肺毛細血管楔壓和病人反應調節(jié)劑量，常用量為20100gmin連續(xù)滴注一般不宜超過72h。本藥應新鮮配制，溶液保留時間為68h，超過8h應棄置。用藥期間一定要監(jiān)測血壓、心率等，根據病情和藥物發(fā)生作用情況調整用藥。一般用藥時間不超過1周，以免發(fā)生氰化物蓄積，尤其是伴有腎功能不全時更要慎重。    (三)其他直接擴張血管藥吲噠帕胺(indapamide，natrilix，壽比山，鈉催利)： 屬脂溶性利尿降壓藥，具有Ca2 通道阻斷和利尿雙重作用。本藥屬長效制劑，每日1次口服2.5mg即達降壓作用。大劑量或長期應用

9、時，部分患者發(fā)生低血鉀，要加以注意，尤其是已有低血鉀的患者。由于藥性溫和，對心率無明顯影響，適合老年高血壓患者。用法為2.5mg，每日1次口服。腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑（簡稱-阻滯劑）中只有1阻滯劑廣泛用于臨床，其中應用最多是哌唑嗪。該類藥物不僅具有擴張動脈作用，且有擴張靜脈作用，對脂質代謝影響不大，尤適用于高血壓并動脈硬化和冠心病患者，對心衰也有一定療效，常用制劑如下：    1. 哌唑嗪(prazosin，minipress)：  選擇性作用于突觸后1受體，使容量血管和阻力血管擴張，從而降低心臟的前、后負荷，使血壓下降。此外，本藥也具

10、有磷酸二酯酶抑制作用，因此對心臟有正性肌力作用。對心率、心輸出量、腎血流量和腎小球濾過率均無明顯影響。口服后吸收迅速、23h達血藥濃度峰值，半衰期約3-4 h，由肝代謝。用法：首劑服0.5mg，應在睡前服用，劑量不宜過大，以免產生“首劑現象”，病人可出現體位性低血壓，虛弱、出汗、頭暈等癥狀。若無不良反應，視病情逐漸加量，常用量為1.56mg日，分23次口服。最大劑量為15mgd。2三甲唑嗪(trimazosin)：  從小劑量開始，先25mg，每日23次，最大劑量900mgd，一般用量為200300mgd。  3特拉唑嗪(terazosin，高特靈)：  開始劑量

11、為1mg，每日1次，可漸增至10mgd，若20mgd無效，則應改用其他藥物或與其他藥物聯(lián)用。4烏拉地爾(urapidil) ： 兼有1、2受體阻滯作用，與肼苯噠嗪合用可治療高血壓急癥。開始口服劑量為2.55mg，每日3次，最大劑量為7.5mg日。烏拉地爾靜脈制劑目前較為常用，主要用于重癥高血壓和心衰患者，可靜脈推注或滴注。5酚妥拉明(Phento1amine，regitine，芐胺唑啉，立其丁)： 口服為2550mg，每日 34次。靜注劑量為510mg加于5葡萄糖液40m1內緩慢注射。靜滴劑量為530mg加于5葡萄糖液250500m1內滴注。  影響腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的藥物&#

12、160;   (一) 血管緊張素轉換酶抑制劑    血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI)  其主要藥理作用包括：抑制血管緊張素轉換酶，使血管素張素I (Ang)轉變?yōu)檠芫o張素(Ang)受阻，減少血管緊張素的生成；同時，升高Ang-(1-7)；抑制激肽酶(kininase )，使激肽降解滅活受阻，激肽(如緩激肽)積聚，使血管擴張；使前列腺素(PG)E和PGE2的代謝產物PGEM增加，血管擴張；擴張冠脈，增加心肌灌注，其可能機制是分解內源性緩激肽，使PGI2合

13、成增加；ACEI增強副交感神經興奮性，對壓力感受器影響少，故降壓時不伴心動過速；對血脂有良好作用，增高高密度脂蛋白，降低膽固醇和甘油三酯，降低血糖和增加胰島素敏感性，更適用于伴高脂血癥、糖尿病和冠心病的高血壓患者。ACEI不僅廣泛用于治療高血壓，近年來也廣泛用于治療心衰，其可能機理包括：神經激素作用：抑制血循環(huán)中腎素一血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少醛固酮分泌，抑制組織內RAS刺激前列腺素生成，降低交感神經活性；中心血流動力學效應，通過降低血管阻力(后負荷)和降低心室充盈壓(前負荷)，減輕心臟負擔；周圍血管效應：增加周圍血流，改善肌肉代謝，增加腎血流量，改善心肌代謝；減少心律失常。ACEI對缺血

14、心肌也有保護作用，業(yè)已用于冠心病、心肌梗死的治療，其作用機理包括：改善缺血區(qū)心肌灌注；縮小心肌梗死范圍；減輕心臟前后負荷，改善心功能，減少心肌耗氧量，減輕早期左室擴張及梗死的擴展；清除自由基，減少心肌再灌注心律失常的發(fā)生率；減少血小板聚集和強化內皮松弛因子作用，防止冠脈內血栓形成。一般認為，心衰和心肌梗塞病人ACEI應使用小劑量，視病情適當增減劑量，這與單純治療高血壓病不同，ACEI制劑包括：    1貝那普利(benazapril，洛汀新) ：本品是一種前體藥，水解后成活性物質貝那普利拉(Benazeprilat)，可抑制血管緊張素轉換酶(ACE)，阻止血管緊張

15、素I轉化成血管緊張素II，使全身外周血管舒張，降低血管阻力，產生降壓作用。貝那普利主要經過腎臟代謝消除，貝那普利拉主要經腎和膽汁消除，洛汀新是第一個經肝、腎雙通道排泄的ACEI,安全性高，很少受年齡和輕、中度腎功能不全（肌酐消除率30-80ml/min）及腎病綜合征的影響,肝硬化所致肝功能不全者,貝那普利的藥代動力學和生物利用度均不受影響,以上這些病人均不必調整劑量。用法：每日1次，每次10mg，口服。國家九五攻關項目課題：洛汀新原發(fā)性高血壓的社區(qū)綜合防治研究項目（CCPACH）是由國家科委立項，衛(wèi)生部組織，北京大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院負責執(zhí)行的九五醫(yī)學攻關項目。該研究共覆蓋24萬人群，研究時間

16、長達5年。其中高血壓患者系統(tǒng)治療部分共入選了3486人，洛汀新組1831人，CCB組1655人。研究結果顯示，隨著用藥時間的延長，血壓控制水平日趨明顯，洛汀新對各種年齡、各種類型的高血壓患者均有顯著的療效，降壓效果不受性別影響，對各種類型的高血壓患者總有效率達90。該研究證明：洛汀新治療后75.7%的患者收縮壓達標，洛汀新使收縮壓降低15mmHg；87.4%的患者舒張壓達標，洛汀新使舒張壓降低10mmHg；整個實驗當中未見嚴重不良反應。同時洛汀新使患者室間隔和左室后壁肥厚程度明顯減輕（P<0.05），左室心肌重量亦明顯減輕(P<0.05)，表明洛汀新顯著減輕左室肥厚（LVH）、改善

17、心臟的舒張功能，對心臟具有良好的保護作用，長期治療可以降低腦血管事件的危險性。此項國家九五攻關項目課題研究還證實，在對高血壓患者的治療中，洛汀新具有良好的安全性和耐受性。洛汀新組不良反應的發(fā)生率隨著用藥時間的延長逐漸下降，到第24個月副反應發(fā)生率僅有1.6%，總發(fā)生率與安慰劑相似，這和洛汀新突出的雙通道排泄特點有密切關系。2卡托普利(captopril，capoten，巰甲丙脯酸) ： 于1982年用于治療高血壓和心衰，口服吸收快，吸收率為6075，服后11.5h達峰值，半衰期1.7h，靜注為1.9h，主要由腎排出。用法：開始應小劑量6.25mg，每日2-3次，漸增至12.5mg，每日2-3次

18、，最大劑量為100mgd。副作用包括皮疹、咳嗽、味覺異常，偶有粒細胞減少、蛋白尿、高血鉀和低血壓等。3依那普利(enalapril，renitec，乙丙脯氨酸，悅寧定)：  其化學結構中不含巰基，作用時間長，而副作用少，于1984年用于臨床?？诜?065(平均50)吸收，服后1h達峰值，生物利用度為40左右，口服后經肝轉化為有活性的依那普利拉(enalaprilat)起作用，口服本藥后，其中13由糞排出，23由腎排泄，半衰期為1214h，長于卡托普利。用法：開始量為510mg，每日1次，最大劑量為40mgd。若與利尿劑合用可引起“首劑低血壓”反應，應予注意。副作用較少，偶可引起低血

19、壓、氮質血癥和血鉀增高。4雷米普利(ramipril，瑞泰)：為第三代ACEI，不含巰基，口服吸收率60以上，經肝轉化為有活性的雷米普利拉(ramiprilat)起作用，主要由腎排泄，部分由膽汁分泌，其降壓作用為依那普利的10倍，且無反射性心動過速，也不影響心功能，對血漿地高辛濃度無影響，屬長效制劑。用法為5mg，每日口服1次，視病情可增至1015mgd，副作用小，偶可使谷丙轉氨酶升高，停藥后多能恢復正常。其他ACEI還包括：5阿拉普利(alacepril)  2575mgd，分12次口服。6西拉普利(cilazapril，inhibace，一平蘇)  2.55mgd，每日

20、1次口服。7匹伏普利(pivalopril)  1050mgd，分2次口服。8喹那普利(quinapril，accupril)  520mg/d，每日1次。9司派普利(spirapri1)  12550mgl每日1次口服。10噴托普利(pentopril)  100mg，每日2次口服。11培垛普利(perindopril，acenil)  48mg，  每日1次口服。12賴諾普利(1isinopril)  10mg，每日1次口服，可漸增至80mgd。13地拉普利(delapril)   3060mg，每日

21、1次口服14芬替普利 (fentiapril)  7545mg，每日1次口服。上述ACEI主要經腎排泄，因此腎功能不全時應慎用和減量。15福辛普利(fosenopril)  540mgd，每日1次口服。16佐芬普利(zofenopril)  510mg，每日1次口服。上述2藥主要經肝代謝清除，因此肝功能不全時應慎用。（二）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）此類藥物與ACEI類制劑的作用相似，但其主要作用機制是從血液和組織兩個水平抑制血管緊張素受體，進而使血管緊張素失去作用而達到降壓及擴張血管、改善組織血流的目的。由于發(fā)生藥理作用的過程中，沒有過多的緩激肽生成，所以不引

22、起咳嗽、水腫等副作用。近年來臨床研究也已證明，ARB類藥物對高血壓和心衰患者效果不比ACEI類差。ARB類的主要藥物有：纈沙坦（代文） 80-160mg,每日1次。氯沙坦（科素亞）50100mg，每日1次。 伊貝沙坦(安博維) 150300mg，每日1次。替米沙坦(美卡素)  4080mg，每日1次。  鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過擴張血管平滑肌而降低血壓；通過負性肌力或負性心率作用而減輕心臟耗氧；對冠脈痙攣引起的缺血性室性心律失常可能有效；對于以舒張功能障礙和心室順應性降低所致心衰有效；部分鈣拮抗劑對腦部血管具有相對選擇性，可用于腦動脈硬化和腦血管病的治療。鈣拮抗劑的副反應包括停

23、藥后可能加重心肌缺血，長期使用可有輕度末梢水腫，部分病例因血管擴張可引起頭脹、頭痛、乏力、顏面潮紅、心悸、嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、口干、便秘、食欲減退、舌根麻木等。長期服用可引起水鈉潴留，足、小腿腫脹，劑量過大可引起低血壓及心動過緩。多在繼續(xù)使用過程中逐漸減輕或消失。偶爾可引起心絞痛惡化及消化道癥狀。與多數降壓藥合用具有協(xié)同降壓作用。常用制劑簡介如下：1硝苯地平(nifedipine，心痛定)：本品口服吸收迅速完全(8090以上)，生物利用度約為5070，口服后13h達峰值，主要由腎排泄，半衰期約34h。舌下含服23min即有降壓作用，故可用于高血壓急癥治療。一般劑量為5mg，每日3次，可漸增

24、至1020mg，每日3次，最大劑量為120mgd。不良反應發(fā)生較少，可出現眩暈、頭痛、心動過速、潮紅、低血壓、肢端浮腫等；偶有胃部不適，便秘、腹痛、厭食等，極少見口干、腹瀉。如出現上述情況，根據具體病情，可在密切觀察下繼續(xù)治療、減量、停藥或其它必要的處理。因本藥物副作用大，一般僅用于高血壓的緊急治療。不常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。硝苯地平的控釋劑型（拜新同），降壓作用緩和，不良反應較常釋劑型的硝苯地平少。其常用劑量為每日30-60 mg，服藥時間不受就餐時間的限制。經常用于高血壓的長期治療和治療心絞痛。禁用于心源性休克患者，以及懷孕和哺乳期婦女；嚴重低血壓、明顯心衰、嚴重主動脈狹窄、胃

25、腸道梗阻及肝功能不全患者慎用。   2維拉帕米(verapamil，isoptin，異博定) ： 本品為嬰粟堿衍生物，口服吸收良好，34h達作用高蜂，生物利用度僅1020，約34經腎排泄，半衰期為37h，故有一定積蓄作用?？诜Ｓ脛┝繛?080mg，每日13次，最大劑量可用至480mgd。靜注一般劑量為5mg次。必要時隔1530min后再注12次。不良反應可見心血管系統(tǒng)：心動過緩、潮紅、房室傳導阻滯、心電圖異常、低血壓等。靜脈注射過快或劑量過大，能導致嚴重心動過緩、低血壓甚至心臟停搏，通過靜脈用藥時要嚴密監(jiān)護；中樞神經系統(tǒng)：偶有疲倦、頭痛、頭重感及嗜睡、失眠或乏力。消化系統(tǒng)

26、：偶有胃內不適，便秘、腹痛、厭食、極少見口干、腹瀉。其他：偶見關節(jié)痛、胸痛、如有黃疽、肝腫大、藥疹或血清谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶升高。出現上述不良反應，可依具體情況，給予減量、停藥或其它必要的處理。維拉帕米主要用于治療快速心律失常、高血壓和冠心病。3地爾硫卓(di1tiazem，硫氮卓酮，恬爾心)  本藥口服吸收迅速完全，15min起作用，30min達峰值，半衰期約4 h，60經肝代謝，40由腎排泄?？诜话銊┝繛?0mg，每日3次。必要時可增至180mgd。靜注為75150gkg次。不良反應同異搏定，但較輕，多不需要特殊處理。臨床應用適應癥同維拉帕米類似。4氨氯地平(Amlodipi

27、ne，洛活喜)本藥直接舒張血管平滑肌，擴張外周小動脈，使外周阻力(后負荷)降低，從而使心肌的耗能和氧需求減少 ；擴張正常和缺血區(qū)的冠狀動脈及冠狀小動脈，使冠狀動脈痙攣(變異型心絞痛)病人心肌供氧增加。本藥口服吸收良好，不受食物影響。1次口服5 mg，血藥峰值為3.0 ng/mL，一次口服10 mg，血藥峰值為5.9 ng/mL。給藥后6-12小時血藥濃度達到高峰。消除半衰期約為35-50小時。每日1次，連續(xù)給藥7-8天后血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)。本藥通過肝臟廣泛代謝為無活性的代謝物，以10%的原藥和60%的代謝物由尿液排出。初始劑量5 mg，每日1次，最大可增至10 mg，每日1次。與噻嗪類利尿劑、-

28、受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑合用時不需調整劑量。 5非洛地平(felodipine，波依定)：  本藥的血流動力學特性與硝苯地平類似，但負性肌力作用不明顯。此外，也有類似維拉帕米的電生理學特性。口服主要用于治療高血壓和冠心病，劑量為510mg，每日1次。 6尼群地平(nitrendipine)：  本藥對血管平滑肌Ca2通道的抑制作用有較強的選擇作用，對血管的親和力比心肌肌漿網大10倍，故有較強擴血管作用而對心臟影響較少，不增快心率，對心功能無不良影響，口服易從胃腸道吸收，峰值為服藥后1.8- 4.9h，半衰期平均12h。一般劑量為10mg，每日23次，副反應少，偶有

29、輕度頭痛、面部發(fā)熱等。主要用于治療高血壓。7尼卡地平(nicardipine) ： 具有部位選擇性，如對冠脈和腦血管的擴張作用比腸系膜、腎血管明顯，對靜脈作用甚微，且使心肌收縮力加強。對房室傳導和不應期無影響，故對心律失常無效?？诜笪昭杆?，0.5 h至1 h達峰值，半衰期約1.5h，由肝代謝。本藥可與-阻滯劑聯(lián)用，不僅可抵銷-阻滯劑減慢心率作用，且可改善左室功能而無負性肌力作用?？诜o藥主要用于治療高血壓，一般劑量為1030mg，每日3次；靜注量為25mg次，靜滴為20ugmin，靜脈給藥主要用于治療高血壓危象或腦病，其優(yōu)點是起效快(25min)，持續(xù)時間短，易調節(jié)劑量。與硝普鈉相比控制血

30、壓更平穩(wěn)，無需復雜的血流動力學監(jiān)測，尤適用于基層醫(yī)療單位。8尼索地平(nisoldipine)：  本藥是新一代鈣拮抗劑，具有以下優(yōu)點：擴張冠脈改善側支灌注作用特強，同等劑量時為地爾硫卓的20倍，且有保護心肌缺血損傷，減少急性心肌梗死導致的致命性室顫的危險性；明顯松弛血管平滑肌，降低血壓作用持久。此外，有明顯拮抗血管緊張素、去甲腎上腺素對交感神經的作用，對抗2受體誘發(fā)的舒張壓升高，這一作用是其他鈣拮抗劑不能比擬的；負性肌力作用弱，對心率影響少。本藥口服吸收完全，1 h達高峰，半衰期為23 h，但藥效作用可達810 h，一般劑量為510mg，每日23次。9依拉地平(isradipine

31、)：  本藥特點：能有效擴張冠脈、腦動脈和骨胳肌血管，但不引起心率增快和水鈉潴留；常規(guī)劑量時僅影響竇房結，對房室傳導無作用，也無負性肌力作用；對血糖、血脂以及血清電解質均無明顯影響，且有拮抗致動脈粥樣硬化作用?？诜胀耆?9095)，經肝代謝由腎排泄，半衰期8 h。常用量為2.5mg，每日2次，最大劑量為20mgd。副作用如頭脹、頭痛、面紅等，主要與血管擴張有關，多不需特殊處理。10尼莫地平(nimodipine) ： 作用與硝苯地平相似，但對腦血管有相對選擇性作用，尤適用于腦血管病，一般劑量為2040mg，每日3次。11氟桂嗪(flunarizine，sibelium，西比靈)：

32、  屬新型選擇性鈣拮抗劑，通過阻滯細胞膜的鈣通道而發(fā)揮作用。具有：抑制鈣依賴性血管收縮物質如血小板釋放的前列腺素E、血栓素A等，使血管持久擴張；保護血管內皮細胞，降低血液粘滯度，防止血栓形成；能通過血腦屏障，改善腦供氧。本藥可用于心腦血管病的防治，用法為5mg，每晚1次。  二、一腎上腺素能受體阻滯劑一腎上腺素能受體阻滯劑(簡稱-阻滯劑)的出現是近代藥理學的一項重大進展，自從1964年普萘洛爾(心得安)問世至今，目前可供臨床使用的-阻滯劑已超過40種，其發(fā)展總趨勢是向選擇性高，副反應少，又具有高效、長效和速效的制劑發(fā)展。由于-阻滯劑種類繁多，目前尚無理想的分類法，根據對1和

33、或2受體阻滯作用不同，可分為選擇性(主要指阻滯心臟1腎上腺素能受體)、非選擇性(1和2受體均阻滯)和兼受體阻滯劑。選擇性阻滯劑由于主要影響心臟，對氣道和糖代謝影響較少，故可慎用于伴有哮喘、呼吸道疾患和糖尿病的患者，而非選擇性阻滯劑一般應禁用于伴有上述疾病的患者。根據有無內源性擬交感活性(ISA)作用，可分為有ISA和無ISA兩大類，一般認為，具有ISA的阻滯劑對心率、心功能和房室傳導的影響較少，因此尤適用于伴心動過緩、心功能欠佳和高齡患者。 此外，也有人將-阻滯劑分為脂溶性(親脂性)和水溶性(親水性)兩大類，前者如普萘洛爾、烯丙洛爾、氧烯洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和吲哚洛爾等，后者如納

34、多洛爾、阿替洛爾、索他洛爾等。一般來講多數水溶性-阻滯劑多屬于心臟選擇性制劑(納多洛爾除外)，而脂溶性制劑多屬非選擇性-阻滯劑。水溶性-阻滯劑多不經肝臟代謝，主要由腎臟排泄，通常半衰期較長，多屬長效制劑，每日口服1次即可，對伴有肝功能不全者尤為適用，除非腎功能明顯損害，一般不產生體內蓄積現象。脂溶性-阻滯劑多經肝臟代謝，且易通過血腦屏障，易產生中樞神經副作用，肝功能受損者更應慎用或劑量酌減。-阻滯劑已廣泛用于心血管疾病，主要適應證包括：高血壓，尤適用于輕、中度高血壓；冠心病、心絞痛、心肌梗塞。-阻滯劑、硝酸酯類和鈣離子拮抗劑被并列為公認的三類有效抗心絞痛藥物。心功能不全的長期治療，要從小劑量、

35、心功能經治療改善后開始。心律失常，部分-阻滯劑可減慢竇性心律和異位起博點的頻率，可用于治療心動過速性心律失常，主要適應證包括竇性心動過速和室上性心動過速，對室性心律失常可作為輔助治療；肥厚（梗阻）型心肌病、擴張性心肌?。豪?阻滯劑的負性肌力和心率作用，減慢心率和減少心律失常，減少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善臨床癥狀和預后。其他，-阻滯劑可用于治療甲亢、偏頭痛、焦慮癥、青光眼、肝硬化門脈高壓等。-阻滯劑的副反應包括應用不當可能會加重心衰、哮喘(尤其非選擇性-阻滯劑)、外周血管痙攣、低血糖、中樞神經反應(如多夢、幻覺、抑郁癥等)、脂質代謝障礙、消化道反應等，使用中要加以注意。多數情況下，要從小

36、劑量開始，逐漸增加直至療效滿意。停藥時宜逐漸減量，維持一段時間后再停藥，否則應在嚴密監(jiān)護下停藥，以防停藥綜合征發(fā)生。常用制劑包括如下：1美托洛爾(metoprolol，betaloc倍他樂克)：  屬無ISA的1-阻滯劑，劑量為25100mg/次，每日23次，最大劑量不超過600mgd，晚近多采用緩釋放劑型，如betaloczok  50200mg，每日1次口服。靜注主要用于抗心律失常，首劑5mg，若無效隔510min后再注12次，但總量不宜超過15mg。 2比索洛爾(bisoprolol，康可)： 屬強效1-阻滯劑、無內源性擬交感活性和膜穩(wěn)定性作用。用于高血壓、冠心病心絞

37、痛的治療。用法為5-10mg，每日1次，最大劑量為30mgd。3卡維地洛(carvedilo1，達利全)：  兼有及-阻滯作用，適用于高血壓、冠心病引起的充血性心衰的輔助治療，初始量為3.125mg，每日2次，可漸增至50mg，每日2次。4普萘洛爾(propranolol，心得安)：  一般劑量為10mg，每日3次，可漸增至2040mg，每日3次；靜注為15mg次。本藥不宜與單胺氧化酶抑制劑如優(yōu)降寧聯(lián)用。  5索他洛爾(sotalo1) ： 2080mg，每日2次。本藥不僅具有一般-阻滯劑的作用，且具有第型抗心律失常特性。因此也被廣泛用于治療心律失常。 

38、 6艾司洛爾(esmolol)：  屬水溶性1-阻滯劑，半衰期僅9 min，屬速效和短效制劑，靜注1min起作用，5min達高峰，20min失效。目前主要用于急性心肌缺血、高血壓急癥、心動過速，尤其是室上性心動過速和房顫、房撲的治療，開始用量為50ugkgmin，每隔5min增加50ugkgmin，直到心率減慢15或更多，最大劑量為300ugkgmin，其治療房顫和房撲效果優(yōu)于維拉帕米。7拉貝洛爾(1abetalol，柳胺芐心定，柳芐洛爾)：  兼有及-阻滯作用，本品與單純-阻滯劑不同，能降低臥位血壓和周圍血管阻力，一般不降低心輸出量，靜注5min起作用，口服12h達作用高

39、峰，半衰期約4h。主要用于降壓、心衰、緩解心絞痛和抗心律失常。副作用包括體位性低血壓、乏力、惡心、肢麻等。靜注可用于高血壓危象，劑量為2550mg加于5葡萄糖液20ml內于10min注畢，有效后可以14mgmin靜滴維持。口服為100mg，每日23次，必要時可增至200mg，每日23次。8布森多洛爾（bucindolol）： 屬新型-阻滯劑，具有相對選擇性-阻滯和直接擴血管作用，其-阻滯作用比普萘洛爾強930倍，2-阻滯作用比普萘洛爾強4倍，有輕度內源性擬交感活性，對受體也有阻滯作用。此外，本藥能降低心肌缺血時室顫的閾值，對肺功能影響少?？诜?.2 2h達血藥濃度峰值，半衰期為35h，經肝代

40、謝，由尿和膽道排泄。用法為20mg，分23次服用，最大劑量為300mgd。  9波品多洛爾(bopindolol) ： 屬非選擇性-阻滯劑，其作用為吲哚洛爾的10倍，作用時間長。用法為2mg，每日12次。10. 阿替洛爾(atenolol) ： 屬1-阻滯劑，口服后吸收迅速，約50由糞排出，吸收后以原形由尿排泄，口服后3h達峰值，生物利用度約5060。用法為開始為100mgd，分1次或2次口服，最大劑量為600mgd。三、抗心律失常藥根據臨床上心律失常發(fā)作時心率的快慢，抗心律失常藥可大致分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥兩大類。  抗快速心律失常藥（一）第一類 

41、; 膜穩(wěn)定劑這類藥物作用于細胞膜，抑制快鈉內流，減慢動作電位0位相上升速率。根據其對動作電位時間的影響，又可分為3個亞類:1I a類  特點是延長動作電位時間，通過直接降低心肌細胞膜對鈉離子(Na+)通道的通透性，使浦頃野纖維、心室和心房肌細胞的動作電位0位相上升速度和幅度降低，使沖動在靜息膜電位正常的肌纖維內的傳導減弱，并能延長動作電位及有效不應期，可變單向阻滯為雙向阻滯，從而消除折返性心律失常。通過抑制Na+ 、Ca2+內流，使4位相坡度變小，故又可消除因自律性增高引起的心律失常。本類藥屬廣譜抗心律失常藥，即對室上性和室性心律失常均有效，亦稱為鈉通道阻滯劑，其代表藥物為奎尼丁，故

42、又稱為奎尼丁類藥物，主要藥物如下:（1）奎尼丁(quinidine)：  由于其安全性方面的原因，本藥臨床現已較少應用。本藥口服吸收迅速而完全，12h后達峰值，半衰期約23h，主要經肝代謝(80)，20以原形由腎排泄。治療房顫或房撲，先服0.1 g，觀察2h，如無不良反應，以后每24h口服0.2g，共5次，若無效，第2日用0.3g，每2h 1次，共5次，若仍無效，按上述劑量再服1日，再無效可增至0.4 g，每2h 1次，共45次，最大劑量不宜超過2gd，轉復為竇性心律后改維持量，每次02g，每日2-3次。用于頻發(fā)早搏，每次02g，每日3-4次。注射劑目前較少應用，且可能發(fā)生奎尼丁暈厥

43、。 (2)普魯卡因胺(prucainamide)： 口服易吸收，1h達峰值。半衰期約3.5 h，一般劑量為0.250.5g，每日34次，心律正常后減至每日23次。靜注為每5min l00mg，直至顯效，必要時可用500mg加于5葡萄糖液100m1內，于1h內滴完，必要時再重復1次，24h總量不宜2.0 g。2I b類  本類藥能增加細胞膜對K+的通透性，縮短第3位相和動作電位時間，能消除單向阻滯，終止由折返引起的心律失常。此外，本類藥也能阻斷鈉通道，但無抑制傳導的臨床表現，故P波、HV和QRS間期無變化，對缺鉀及洋地黃中毒引起的心律失常有較好療效，主要用于室性心律失常，也稱

44、為鉀外流促進劑或利多卡因樣藥物，常用藥物有：(1)利多卡因(lidocaine，xylocaime，昔羅卡因) ： 本藥口服無效，靜注后12min起效，半衰期約1530min。用法：先以50100mg次或12mgkg次靜注，若無效可隔515min再注上述劑量，但1h總量不宜超過300mg，有效后以100mg加于5葡萄糖液100200ml內靜滴，滴速控制在14mgmin。緊急情況、院前急救或預防應用時可肌注。(2)美西律（mexiletine，慢心律，脈律定）；本藥口服吸收完全，24h達峰值，作用維持8h以上。用法：首劑400600mg，維持量為400800mgd。靜注為100mg 5葡萄糖液2

45、0m1內緩慢注射，若無效，510min后再注50100mg。副反應有頭暈、頭痛、震顫及消化道癥狀。(3)乙嗎噻嗪(ethmozine,moricizine，莫雷西嗪，安脈靜) ；本品口服吸收好，90于服后1h達峰值，半衰期為35h?？诜讋?00mg，維持量為600mgd，一般用量為200300mg，每日23次，最大劑量為900mgd，靜注為50mg次。適用于房顫或室性早搏及陣發(fā)性心動過速，對房顫、房撲亦有效，尤適用于冠心病心絞痛、高血壓等所致致心律失常。副反應少，常見的有胃腸道癥狀和頭痛、眩暈等。    3Ic類  本類藥不改變動作電位時間和QT間期，

46、屬于鈉通道阻滯劑，常用制劑有：    (1)普羅帕酮(propafenone，心律平；rytmonorm，丙胺苯丙酮)： 本品口服吸收完全，23h達峰值，經肝代謝，半衰期約58h。用法：一般劑量為100200mg，每日34次，有效后減量維持，老年人一日量不宜超過450mg；靜注為3570mg次，或以11.5mgkg次緩慢注射，必要時20min后再注1次，或以0.51mgmin靜滴維持。本藥有負性肌力作用，嚴重心功能不全和有竇房結病變者慎用。(2)英卡胺(encainide)：其電生理作用包括：降低浦肯野纖維動作電位0位相的最大上升速度和振幅；提高致室顫域值；延長H

47、V間期，并使QRS間期增寬；對竇房結、心房和房室結的傳導和不應期無明顯影響，故能安全地與-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)用，但不宜與奎尼丁聯(lián)用。適用于治療房性或室性早搏、心動過速、房顫等，對缺血性心臟病、心絞痛伴室性心律失常有效。用法：口服25mg，每日24次，必要時可增至100mg每日34次；靜注為0.51mgkg次，15min以上推完。副反應與普魯卡因胺類似。  (3)氟卡胺(flecainide, tembocar)： 其電生理作用包括:降低跨膜動作電位0位相最大上升速率；輕度延長PR及QRS波間期；輕度延長希氏浦肯野纖維4位相除極坡度；延長有效不應期；對抗哇巴因、烏頭堿、乙酰膽堿所致房性

48、早搏。本品口服吸收好，3h達峰值，半衰期長達20h。用法：口服100mg，每日2次，最大劑量為200mg，每日2次；靜注每次12mgkg。副反應包括偶有暫時性視力模糊、眩暈、頭痛、四肢無力及胃腸道癥狀。本藥致心律失常作用發(fā)生率可高達7以上，使其臨床應用有所限制，長期使用可引起血清堿性磷酸酶升高。 （二）第二類  -阻滯劑這類藥物的電生理作用包括：降低竇性和異位搏動起搏點的自律性，減慢心率；減慢房室傳導；抑制心肌收縮力；降低心肌耗氧量；部分阻滯劑有內源性擬交感神經作用。其抗心律失常作用主要是通過阻斷心肌細胞-受體的結果。此外，對快速Na+通道也有奎尼丁樣作用。主要適用于交感神

49、經興奮所致室上性或室性心律失常；為甲亢、嗜鉻細胞瘤和遺傳性QT間期延長綜合征所致快速型心律失常的首選藥物。本類藥物常見副反應有竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓、誘發(fā)心衰或哮喘，偶有消化道癥狀。病態(tài)竇房結綜合征、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、心肌收縮力降低所致心衰者禁用，糖尿病、肝腎功能不全、酸中毒者慎用或不用，有關藥物詳見-腎上腺素能受體阻滯劑。 （三）第三類  動作電位延長劑這類藥物也稱為復極抑制劑。通過抑制第2位相的K+外流而延長心肌細胞動作電位時程和有效不應期，但不減慢激動的傳導，有利于消除折返性心律失常，同時阻斷交感神經節(jié)后纖維，擴張冠脈和降低血壓，常用藥物有：

50、1胺碘酮(amiodarone，cordarone，乙胺碘呋酮、安碘酮)：本藥口服后吸收緩慢，412h達峰值，半衰期長達26107日，平均52.6日。用法：200mg，每日3次，12周后改為200400mgd；靜注為75100mg次，必要時46h再注1次，最大劑量為250mg次。也可采用靜滴，以減少副反應。副反應除心動過緩、QT延長、房室阻滯外，可引起甲狀腺功能障礙。此外，可有胃腸道癥狀、角膜有微粒沉著、間質性肺纖維化、共濟失調等。    2溴芐銨(bretylium)： 一般劑量為100mg，每日3次，視療效可漸增至100200mg，每日4次；靜注為2

51、50mg加于5葡萄糖液20m1內緩慢注射，必要時46h后再注1次，也可采用靜滴，以減少副反應，本藥對室性心動過速、室顫有較好療效，    3索他洛爾(sotalol)：  本藥屬-阻滯劑，但在抗心律失常方面其作用主要為動作電位延長，故屬類藥物?？诜?080mg，每日23次，極量為160mg，每日3次；靜注為2060mg次。（四）第四類  鈣通道阻滯劑這類藥物也稱為慢通道阻滯劑，通過選擇性抑制心肌細胞的Ca2+饅通道，阻滯第2及第4位相Ca2+內流，降低竇房結第4位相坡度，同時抑制0位相除極的速度和振幅，抑制傳導，此外尚有擴張冠脈作用。在治療濃度

52、時不阻斷Na快速內流，對心房、希氏束和心室肌的傳導性、不應性以及對竇房結、房室結以外起搏點的自律性亦無影響，故對室上性心動過速療效較好。常用藥物包括維拉帕米、地爾硫卓(硫氮卓酮)、比帕里定、漢防己甲素及替帕米等，詳見“鈣拮抗劑”。 （五）第五類  洋地黃類    本類藥物除強心和增加迷走神經張力外，可降低心房肌細胞的靜息電位，減慢其動作電位0位相的上升速率，延長有效不應期，減慢傳導速度?？s短預激綜合征旁道的有效不應期，增快其傳導。低濃度時降低浦肯野纖維和心室肌細胞膜的K+通透性，延長復極時間，高濃度時則增強K+通透性加速復極。常用藥物詳見“正性

53、肌力藥物”。本類藥物對室上性心動過速、房撲和房顫有較好療效。下列情況應禁用：預激綜合征伴房撲或房顫；、度房室傳導阻滯；室性心動過速等。    （六）其他抗快速型心律失常藥物包括氯化鉀、新期的明(neostigmine)、去氧腎上腺素(pheny1e- phedrine，苯腎上腺素)、甲氧胺(methoxamine，美速克新命)、硫酸鎂、黃連素和三磷酸腺苷(ATP)等。ATP用于治療室上速，其可能作用機理包括：抑制慢反應纖維Ca2+內流，阻滯或延緩房室結的前向傳導、大劑量時可能阻滯或延緩旁道前向和逆向傳導。另外，ATP具有強烈增強迷走神經作用，此與結構式中嘌呤環(huán)上氨

54、基有關，因而ATP能終止房室結和旁路折返引起的心律失常。用法：首劑20mg，不稀釋或用5葡萄糖液稀釋成5ml于520s內快速靜注，無效者5min后再注2030mg，但單劑注入量不宜超過40mg。主要副作用包括頭暈、頭脹、胸悶、肢麻和面紅等，偶爾可發(fā)生竇性暫停、竇緩及房室傳導阻滯等，故不適用于病態(tài)竇房結綜合征或竇房結功能不全、房室傳導阻滯者，老年患者和過敏體質者亦應慎用或不用，也不宜與能加重負性傳導和頻率作用的藥物并用?？咕徛穆墒СＫ幹饕糜谥委?、度房室傳導阻滯或病竇綜合征所致的嚴重心動過緩。本類藥物近年來沒有太大進展，對于藥物治療無效者，多采用安裝心臟人工起搏器進行治療。常用藥物有以下幾種：

55、    (一)抗M膽堿能藥本類藥物能解除迷走神經對心臟的抑制作用，使心率增快，常用藥物有以下幾種：1阿托品(atropine)：用法：口服0.30.6mg，每48h 1次；靜注為0.51mg加于5葡萄糖液20ml內推注，必要時隔1030min再注，主要用于阿斯綜合征、嚴重病態(tài)竇房結綜合征及房室傳導阻滯。有效后也可改為靜滴維持，主要副反應包括口干、瞳孔擴大、皮膚潮紅、興奮和尿潴留等。2東莨菪堿(scopo1amine)： 作用與阿托品類似。用法：口服0.20.6mg，每日13次；靜注為0.3mg加于5葡萄糖液20m1內緩慢靜注。3山莨菪堿(anisodamine，6

56、542)：  用法：口服510mg，每日3次；靜注510mg次。 (二)擬腎上腺素藥常用藥物有以下幾種：1異丙腎上腺素(isoprenaline)：  本藥能興奮竇房結和房室結，從而增快心率，并能增加心肌收縮力及心輸出量。主要用于高度房室傳導阻滯，心率低于40bpm者，用法為0.51mg溶于5葡萄糖液250500m1內靜滴。2麻黃堿(ephedrine)：  用法：25mg，每日3次。肌注每次1530mg，每日13次。 (三)其他用于緩慢心律失常的藥物尚有以下幾種：1腎上腺皮質激素  尤適用于心肌炎或心肌梗塞所致的度房室傳導阻滯，可靜

57、滴地塞米松(dexamethasone)  1030mgd，或氫化可的松(hydrocortisone)  200600mgd滴注，口服潑尼松(predn isone) 10mg，每日34次。3煙酰胺(nicotinamide)：  靜滴400800mgd，對某些病竇綜合征有效。4乳酸鈉(sodium  lactate)：  11.2乳酸鈉溶液靜脈滴注對代謝性酸中毒、高鉀血癥所致心動過緩有效，其具體劑量應根據酸中毒、高鉀血癥的嚴重程度而定，一般用量按14m1kg計算。5其他  如受體興奮劑、氨茶堿類等藥物也有增快心率作用。6中成藥&#

58、160; 如心寶，由鹿茸、附子、洋金花、人參、窟香、玉掛油等組成，每次12粒，每日34次。心肝寶，主要由冬蟲夏草等組成，每次2粒，每日3次。 四、正性肌力藥物正性肌力藥物大致可分為兩大類，即洋地黃類和非洋地黃類強心甙以洋地黃為代表，它能直接增強心肌收縮力，對功能不全的心臟，尤其是收縮功能不全者，使心肌凈耗氧量明顯降低。此外，能減慢心率，減慢房室傳導，縮短心肌細胞的復極過程，抑制腎小管對鈉的再吸收而產生直接利尿作用。但洋地黃正性肌力作用的機理迄今尚未完全闡明?，F已證實，鈣是啟動心肌收縮的關鍵物質，治療量的洋地黃能增加興奮時胞漿內鈣離子濃度，從而增強興奮一收縮偶聯(lián)過程。目前認為心肌細胞收縮所需的鈣

59、離子，主要不是來自肌漿網或線粒體，而是來自細胞膜外，洋地黃類的強心作用在于它能增加鈣離子進入細胞內，從而促進肌凝蛋白和肌纖維蛋白結合的過程。此外尚能抑制細胞膜上Na+K+ATP酶(離子主動運轉酶系)的活性，使Na+K+ 交換系統(tǒng)活性降低，導致細胞內K減少而Na相對增加，以致細胞內鈉鈣交換活躍，促進鈣離子內流增加。洋地黃通過直接或間接對植物神經系統(tǒng)的作用，以及心功能的改善，使心率減慢。洋地黃通過減慢心肌細胞動作電位曲線0位相上升速率，降低膜反應性而減慢傳導，縮短動作電位間期，縮短不應期使QT間期縮短，改變1、2位相的斜率使ST段偏移，增強4位相舒張期自動除極，可興奮低位異位起搏點的自律性，導致心律失常、中毒量洋地黃還可直接作用于心臟傳導系統(tǒng)，造成部分或完全性傳導阻滯。洋地黃類制劑根據給藥后奏效的快慢，大致可分為速效、中效和慢效3種制劑，常用速效制劑有：毒毛旋花子甙K(strophanthin K、毛花甙丙