上消化道大出血的診斷與治療

1、上消化道大出血的診斷與治療 上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。上消化道大出血的臨床表現(xiàn)為大量嘔血或便血；在成人，如果一次出血量在800m1以上，占總循環(huán)血量的20%，即可出現(xiàn)休克體征。按國內(nèi)資料，引起上消化道大出血有下列五種常見的病因。1.胃十二指腸潰瘍 約占50%60%，其中3/4是十二指腸潰瘍。大出血的潰瘍多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。由于潰瘍基底的動脈被侵蝕破裂，裂口缺乏收縮能力，出血往往不易自止。2.門靜脈高壓癥 約占25%。多由于肝硬變引起，伴有食管、胃底粘膜下層的靜脈曲張。食管、胃底的粘膜因曲張靜脈而變薄，易被粗糙食物所損傷，也易被返流的胃液所腐蝕，

2、加之門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力增高，導(dǎo)致曲張靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。3.出血性胃炎 又稱糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍，約占5%。表現(xiàn)為表淺的十大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，多位于胃竇部，可導(dǎo)致大出血。病人多有酗酒，服用阿司匹林、保泰松、消炎痛或腎上腺皮質(zhì)類固醇等藥物史。4.肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷 肝內(nèi)局限性感染可引起肝內(nèi)膽管擴張，合并多發(fā)性膿腫；膿腫直接破入門靜脈或肝動脈分支，導(dǎo)致大量血液涌入膽道，再進入十二 指腸。肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實質(zhì)中央破裂(血腫)，也都可導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血。5.胃癌 由于癌組織的缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管而引起大出血。 臨床分析 上消化道大出

3、血的部位大致可分為下列三區(qū):食管或胃底；胃和十二指腸球部；球部以下的十二指腸和空腸上段。一般來說，嘔血還是便血取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便出的血也相當(dāng)鮮紅。反之，出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，便出的血多呈柏油樣或紫黑色，嘔的血多呈棕褐色。 首先應(yīng)詳細追問病史。有典型潰瘍病史，或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人； 有肝炎或血吸蟲病史，或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人，這些

4、病人如果發(fā)生上消化道大出血，診斷上一般沒有困難。 體檢時如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。但在沒有腹水、肝脾腫大也不很明顯的病人，尤其在大出血后，門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血量減少，脾可暫時縮小、不易捫及，常能增郵診斷上的困難。肝內(nèi)膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可捫及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。但若沒有明顯的膽絞痛、沒有高熱或黃疸，就不易與十二指腸潰瘍出血作鑒別。 化驗檢查方面需作血象、肝功能試驗、血氨測定和溴磺酞鈉試驗等，這些檢查特別有

5、助于胃十二指腸潰瘍與門靜脈高壓癥引起大出血的鑒別。在前者肝功能正常，血氨不高，溴磺酞鈉試驗無潴留；在后者則肝功能明顯異常，血氨升高，溴磺酞鈉明顯潴留。 經(jīng)過以上的臨床分析，如果仍不能確定大出血的病因，在考慮到一些少見的外科疾病如食管裂孔疝、胃息肉、胃壁動脈瘤、劇烈嘔吐所形成的賁門粘膜撕裂綜合征等的同時，仍應(yīng)在上述的常見的病因中多予探討。臨床經(jīng)驗證明，在這種情況下，尤以下列四種病因存在的可能最大:臨床上沒有癥狀的潰瘍，大多是十二指腸潰瘍；門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒有肝硬變的明顯體征；出血性胃炎；無癥狀的早期胃癌，大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。在這四種病因中，最需要鑒別的仍然是食管、底曲張靜

6、脈的破裂出血與胄或十二指腸潰瘍的出血。 輔助檢查 要進一步明確上消化道大出血的病因和部位，有時需要進行下列幾種輔助檢查。 三腔管的檢查 三腔管放入胄內(nèi)后，將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，用等滲鹽水經(jīng)第三腔將胃內(nèi)存血沖洗千凈。如果沒有再出血，則可認為是食管、胃底曲張靜脈的破裂出血；如果吸出的胃液仍含血液，則以胃十二指腸潰瘍出血的可能較大。需要指出，肝硬變病人并發(fā)胄或十二指腸潰瘍較一般人為多，根據(jù)統(tǒng)計約為10%15%。因此，肝硬變病人即懷疑有食管或胃底靜脈曲張，也不能排除潰瘍出血的可能。對這種病人用三腔管檢查來明確出血部位，更有實際意義。這種檢查雖較簡單易行，但需要耐心，并要取得病人的充

7、分合作。X線鋇餐檢查 雖然在上消化道急性出血期內(nèi)進行X線鋇餐檢查可以促使休克的發(fā)生，但當(dāng)休克已經(jīng)改善，而X線鋇餐檢查對確定診斷從而決定治療方法很重要時，也不應(yīng)列為禁忌。食管靜脈曲張或十二指腸潰瘍是較易發(fā)現(xiàn)的；但胃潰瘍，特別是較小的，由于胃內(nèi)常存有血塊，一般較難發(fā)現(xiàn)。常規(guī)的X線檢查要確定有無潰瘍龕影，需要手法按壓，這可使出血處已凝固的血塊脫落，再引起出血，不宜采用。近年來采用不按壓技術(shù)作雙重對比造影，方法是:讓病人平臥，先吞咽二三口高濃度、低粘稠度的鋇糊，進行透視、拍片，再讓病人吞咽幾口空氣或注入適量的空氣，利用體位的改變，使空氣移叫胃腔的各個部分，再進行透視、拍片。應(yīng)用這種對比造影，約80%的

8、出血潰瘍可被發(fā)現(xiàn)，同時也較安全。纖維胃十二指腸鏡檢查 檢查前用冰水洗胃，可清晰地迅速明確出血的部位和病因，不但能發(fā)現(xiàn)粘膜的表淺糜爛或表淺潰瘍，且能在食管靜脈曲張和潰瘍二種病變同時存在時，來肯定何種是引起出血的原因。這些目的是在X線鋇餐檢查難以達到的。在急性出血期間進行內(nèi)鏡檢查是安全的；檢查距出血時間愈近，診斷陽性率愈高。如果經(jīng)內(nèi)鏡和X線鋇餐檢查不能確定出血部位，則可經(jīng)股動脈插管行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，從造影劑溢出的部位來明確出血的部位，但這種檢查僅浪于尚在出血的病例，而出血量每分鐘大於0.5m1者。 處理 初步處理 休克的監(jiān)測與治療。止血藥物的應(yīng)用。施行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈

9、造影時進行栓塞止血。 病因處理 對于胃十二指腸潰瘍大出血，如果是年輕病人，常是急性潰瘍，經(jīng)過初步處理后，出血多可自止。但如果病人年齡在45歲以上，病史較長，多系慢性潰瘍，這種出血很難自止。經(jīng)過初步處理，待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)即早期手術(shù)。手術(shù)行胃大部切除術(shù)；切除了出血的潰瘍是防止再出血的最可靠方法。如果十二指腸潰瘍位置很低，靠近膽總管或已穿透入胰頭，強行切除潰瘍會損及膽總管及胰頭，則可切開十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面的出血點，同時在十二指腸上；下緣結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，再行曠置潰瘍的胃大部切除術(shù)。 對由于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血，應(yīng)視肝功能的情況來

10、決定處理方法。對肝功能差的病人(有黃疸、嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷前期者)，應(yīng)積極采用三腔管行壓迫止血，或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡將硬化劑直接注射入曲張靜脈以止血。這類病人不能耐受大手術(shù)，手術(shù)后常發(fā)生肝功能衰竭而致死亡。對肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴(yán)重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療，等待視察只會導(dǎo)致肝昏迷的發(fā)生。手術(shù)方法可采用賁門周圍血管離斷術(shù)，不但能夠完全阻斷食管、胃底曲張靜脈的反常血流，達到立即而確切的止血，且由于操作易于掌握，可以在基層醫(yī)院中推廣采用。 對于出血性胃炎可先應(yīng)用甲氰咪胍或抑生長激素，靜脈注射以抑制胃酸分泌而導(dǎo)致止血，效果較好。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

11、。由于胃癌引起的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。 肝內(nèi)膽道出血的量一般不大。多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥的應(yīng)用而自止。如果反復(fù)大量出血，最好在出血期間進行手術(shù)，便于確定出血病灶的部位和性質(zhì)。具體措施是，切開肝總管分別在左有肝管內(nèi)置入紗布條，探查血性膽汁自何側(cè)溢出，同時按壓肝表面局限性隆起以誘發(fā)出血；有條件時，術(shù)中行膽管鏡檢或膽管造影，都有助于確定出血病灶的部位。確定了出血病灶的部位，有效的止血是施行肝葉切除術(shù)。也可在試行阻斷肝固有動脈后使大出血立即停止者，結(jié)扎出血側(cè)肝動脈分支或肝固有動脈，僅僅結(jié)扎肝總動脈常是無效的。 對部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的初步處理后

12、，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，也應(yīng)早期行剖腹探查，以期找到病因，進行有效的止血。 一般行上腹部正中切口或經(jīng)腹直肌切口。進入腹腔后，首先探查胃和十二指腸。如果沒有發(fā)現(xiàn)潰瘍或其他病變，第二步即檢查有無肝硬變和脾腫大，同時要注意膽囊和膽總管的情況。肝內(nèi)膽道出血時，膽囊多腫大，且含有血性膽汁呈暗藍色，因此，可行診斷性膽囊或膽總管穿刺。如果肝、脾、膽囊、膽總管都正常，進一步要切開胃結(jié)腸韌帶，探查胃和十二指腸球部的后壁。另外，切不可忽略了賁門附近和胃底部的探查。同時還必須提起橫結(jié)腸和橫結(jié)腸系膜，自十二指腸空腸曲開始，順序探查空腸的上段。臨床實踐中，已有不少病例由于空腸上段的病變?nèi)缦⑷?、血管瘤、結(jié)核性潰瘍等而引起嘔血的報道。經(jīng)過上述的探查，如果仍未發(fā)現(xiàn)病變，而胃或十二指腸內(nèi)確有積血，即可在胃大彎與胃小彎之間、血管較少的部位，縱形切開胃竇前壁，進行胃內(nèi)探查。切開胃壁時要結(jié)扎所有的粘膜下血管，以免因胃壁切口出血而影響胃內(nèi)探查。另