血液病患者麻醉新進(jìn)展

1、血液病患者麻醉新進(jìn)展暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（暨南大學(xué)第一臨床學(xué)院麻醉學(xué)教研室） 廣州 510632 Department of Anesthesiology, Jinan University First Affiliated Hospital, Guangzhou 510632 血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液系統(tǒng)疾病種類繁多，近幾十年來，由于免疫學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子遺傳學(xué)等學(xué)科的方法和技術(shù)的快速發(fā)展，并大量應(yīng)用于血液學(xué)的研究，使人們對這些疾病有了更深入的認(rèn)識，治療的方法更加有效，生存預(yù)期逐步提高。血液系統(tǒng)疾病又常常導(dǎo)致其他器官功能或器質(zhì)性病變。因此血液系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病并發(fā)其

2、他系統(tǒng)疾病而需手術(shù)患者也大量增加。這些疾病勢必給麻醉的管理和選擇帶來困難，甚至威脅病人生命。本文就近幾年來幾種血液病患者麻醉的新進(jìn)展作一綜述。 一、 鐮狀細(xì)胞疾病與鐮狀細(xì)胞素質(zhì) (一) 病理生理 由于11號染色體上的-珠蛋白基因的一個(gè)核苷酸被替代引起血紅蛋白合成異常的疾病。-珠蛋白第6位谷氨酸被纈氨酸替代，產(chǎn)生血紅蛋白S（HBs）病1。 鐮狀細(xì)胞疾病是純合子狀態(tài)，紅細(xì)胞內(nèi)以HBs為主，HBs與氧的親和力低，在脫氧的條件下相互聚集成為溶解度很低的多聚體，使紅細(xì)細(xì)胞扭曲成鐮狀細(xì)胞。鐮狀紅細(xì)胞生存期縮短容易被破壞而引起溶血性貧血。由于變形能力差阻塞微循環(huán)導(dǎo)致急性和慢性組織損傷，阻塞大血管導(dǎo)致器官梗死

3、。由于血管內(nèi)溶血導(dǎo)致總膽紅素升高，體檢可見輕微黃疸。鐮狀細(xì)胞素質(zhì)是雜合子狀態(tài)，只帶有1個(gè)鐮狀細(xì)胞基因。在美國黑人中的發(fā)病率是8%，被認(rèn)為是一種良性疾病，大多數(shù)人能正常生活6。紅細(xì)胞內(nèi)HBs常在20-40%之間6，由于濃度較低，在正常情況下一般不發(fā)生鐮變，也不發(fā)生貧血，臨床無癥狀。鐮狀細(xì)胞素質(zhì)常與其他異常血紅蛋白聯(lián)合存在，如HBc，此時(shí)臨床表現(xiàn)與鐮狀細(xì)胞疾病類似。如與HBF聯(lián)合存在則鐮變減少，癥狀較輕。雖鐮狀細(xì)胞素質(zhì)被認(rèn)為是良性的，但在極度生理狀態(tài)下發(fā)生猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。鐮狀細(xì)胞狀態(tài)發(fā)生血管阻塞的病理生理很復(fù)雜，所有在鐮狀細(xì)胞疾病下發(fā)生的終末器官損傷都可在鐮狀細(xì)胞素質(zhì)發(fā)生。缺氧、低溫、低流量及酸中毒

4、皆引起紅細(xì)胞鐮變。鐮變對機(jī)體的影響包括：a. 血管阻塞及血栓形成對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。b.對心、肺產(chǎn)生嚴(yán)重影響。鐮狀細(xì)胞病的病人在20歲時(shí)即出現(xiàn)左心室肥大及心臟擴(kuò)張。鐮狀細(xì)胞貧血患者發(fā)生肺梗死及肺不張。尸檢已發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)的血栓栓塞。急性肺梗死可引起“急性胸痛綜合征”，其特征是發(fā)熱、，胸痛、，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、，胸片出現(xiàn)肺浸潤征、動(dòng)脈低氧血癥。生理研究表明有通氣/血流比值失調(diào)和動(dòng)靜脈分流。大約30%的鐮狀細(xì)胞病的兒童肺動(dòng)脈壓升高，在成人，肺動(dòng)脈壓升高與死亡率明顯相關(guān)，肺動(dòng)脈壓升高是由多因素引起的，血管內(nèi)溶血導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙起了重要的作用7。Katherine C. Wood的研究指出長期溶血引

5、起的NO的合成與代謝異常是鐮狀細(xì)胞疾病血管病的主要原因9。其他機(jī)制包括慢性低氧血癥、慢性血栓栓塞、無脾癥、實(shí)質(zhì)器官和血管內(nèi)的鐮狀細(xì)胞隔離。肺動(dòng)脈壓升高早期是可逆的，隨年齡增長血管發(fā)生病變發(fā)展為不可逆7。c.脾臟 、脾臟曲折的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和緩慢的血流促進(jìn)了紅細(xì)胞的去氧和停滯，導(dǎo)致鐮變，血管阻塞。雖然自發(fā)性脾梗死發(fā)生年齡較早，但還是可能脾腫大扣留紅細(xì)胞和血小板，產(chǎn)生脾隔離危象。表現(xiàn)為血紅蛋白濃度低于6g/dL，這種病人須緊急脾切除d.肝膽，肝內(nèi)鐮變引起疼痛性肝腫大。肝轉(zhuǎn)氨酶常升高。發(fā)生色素性膽石癥的危險(xiǎn)增加5，e,腎臟，腎髓質(zhì)環(huán)境的缺氧，高滲，低PH值，所有這些都易導(dǎo)致鐮變和血管阻塞，進(jìn)而引起腎髓質(zhì)梗

6、死及至腎乳頭壞死，反復(fù)發(fā)生血尿。排等滲尿反映腎臟已失去濃縮功能。f骨。營養(yǎng)血管阻塞引起骨壞死。30-40%的患者發(fā)生股骨頭無菌性壞死11，其中的17%需行全髖關(guān)節(jié)置換。骨髓壞死及隨后的骨髓分離產(chǎn)生肺栓塞。 (二) 麻醉與圍術(shù)期管理 術(shù)前評估包括有無血管阻塞癥狀，發(fā)熱，感染，脫水以及一些后遺癥，特別是肺部后遺癥10。鐮狀細(xì)胞貧血病人必須做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，輸液，控制感染，使血紅蛋白在一個(gè)可接受的范圍之內(nèi)。應(yīng)根據(jù)病人的全身情況，手術(shù)來決定是否需要術(shù)前輸血。建議在行大手術(shù)時(shí)進(jìn)行部分交換輸血，通過使循環(huán)中HbS低于30%來減少鐮變1。交換輸血與普通輸血不同，交換輸血是一種快速（1-4小時(shí)）花費(fèi)相對少減

7、少HbS比例，增加HbA濃度的方法。15-20mL/kg濃縮紅細(xì)胞置換大概10-15mL/kg的全血。它還能夠降低血液粘滯度1，增加攜氧能力,降低鐮變趨勢2。輸血的目的是為了使紅細(xì)胞比容達(dá)到35-40%，正常血紅蛋白達(dá)到40-50%1。雖然對接受麻醉的病人進(jìn)行交換輸血的益處沒有得到完全證實(shí)，有人報(bào)道，輸血的危險(xiǎn)和并發(fā)癥超過了可能的好處。但肯定的是，對鐮狀細(xì)胞危象是有幫助的1。對于心肺轉(zhuǎn)流的病人，Harban8等報(bào)道成功在不進(jìn)行交換輸血的情況下為先天性心臟病患兒行矯正手術(shù)的心肺轉(zhuǎn)流。心肺轉(zhuǎn)流時(shí)的應(yīng)激，低溫和通過心肺泵時(shí)的低流速都促使了鐮變和溶血，血管阻塞等其他的并發(fā)癥的發(fā)生1，3。心肺轉(zhuǎn)流有關(guān)的

8、危險(xiǎn)包括兩個(gè)，低溫和使用心臟停搏液時(shí)可能發(fā)生冠狀血管內(nèi)的鐮變。他們的做法是：使用中低溫，避免在心肺轉(zhuǎn)流前降溫，心肺轉(zhuǎn)流后把溫度降至34OC。為了洗出所有在冠狀血管內(nèi)的細(xì)胞，首先使用溫停搏液，直到洗出所有冠狀血管內(nèi)的細(xì)胞，然后使用5OC的停搏液灌注。為了保證在與病人的血混合時(shí)的良好氧合，在心肺轉(zhuǎn)流前使預(yù)充液的氧分壓高于50kPa。通過使用膠體，、晶體液和濃縮紅細(xì)胞的預(yù)充液，病人的鐮狀細(xì)胞負(fù)荷降至8%左右。雖然還沒有關(guān)于心肺轉(zhuǎn)流時(shí)安全的鐮狀細(xì)胞負(fù)荷值，但其他手術(shù)時(shí)為小于30%。由于心肺轉(zhuǎn)流時(shí)預(yù)充液對病人血液的稀釋作用，能夠使鐮狀細(xì)胞負(fù)荷降至比較安全的范圍。術(shù)前須檢查心電圖和胸片以及動(dòng)脈血?dú)夥治觥＜?/p>

9、如術(shù)前心電圖顯示有肺心病的證據(jù)，須作超聲心動(dòng)圖，放射性核素成像以進(jìn)一步估計(jì)心室功能。 鐮狀細(xì)胞疾病常需進(jìn)行的手術(shù)有：脾切除，膽囊切除，全髖置換術(shù)。根據(jù)手術(shù)需要選擇區(qū)域麻醉或全身麻醉皆可10。區(qū)域麻醉具有擴(kuò)張血管和提供良好鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。全麻能夠提供良好的氧供。全麻最常見的并發(fā)癥是肺不張，但研究表明，其發(fā)生率與麻醉無關(guān)，而與手術(shù)部位有關(guān)，上腹部手術(shù)發(fā)生率最高。麻醉的實(shí)施似乎比選擇更重要，應(yīng)該更加注重麻醉的管理。術(shù)中避免引起血紅蛋白氧飽和度降低和低血流狀態(tài)的因素，如止血帶的使用和手術(shù)體位的影響，使用止血帶應(yīng)該列為禁忌。采取預(yù)防措施避免引起低溫，高溫，甚至輕度的低氧血癥，低血壓，低容量，適當(dāng)輸液和相對高

10、的吸入氧濃度（>50%）。動(dòng)脈置管以便于采血做血?dú)夥治?，中心靜脈置管監(jiān)測血容量1，12。所有術(shù)中使用的液體必須加溫，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來進(jìn)行液體治療和麻醉維持，通過定期動(dòng)脈血?dú)夥治霰苊馊毖鹾退嶂卸?。Mohamed A. M. Youssef13報(bào)導(dǎo)鐮狀細(xì)胞疾病病人對在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù),術(shù)前使用保守輸血法使病人正常血紅蛋白100g/L, 術(shù)中反應(yīng)與正常人沒有區(qū)別。由于術(shù)后疼痛較輕，輸液少和早期的活動(dòng)，并發(fā)癥的發(fā)病率低于傳統(tǒng)手術(shù)膽囊切除術(shù)13。應(yīng)該注意的是大多數(shù)圍術(shù)期死亡發(fā)生于術(shù)后，低氧血癥和肺部并發(fā)癥是最重要的危險(xiǎn)因素1。為避免這類并發(fā)癥，術(shù)后支持性氧療，充分鎮(zhèn)痛，肺部理療，早期活動(dòng)是

11、必要的4。良好的圍術(shù)期管理需要麻醉師與其他多學(xué)科專家的合作10，13。關(guān)鍵是避免低氧血癥，低血容量，高血粘滯度，酸中毒，低血壓和低溫10。經(jīng)驗(yàn)表明,當(dāng)HbS超過總血紅蛋白的50%時(shí)會發(fā)生臨床血管阻塞危象。 二、 真性紅細(xì)胞增多癥 (一) 病理生理 真性紅細(xì)胞增多癥是一種以克隆性紅細(xì)胞增多為主的骨髓增殖性疾病，可同時(shí)有血小板，白細(xì)胞的增多16。發(fā)病率1.9-2.6每1000000人17?；颊叨酁橹心昊蚶夏辏骄挲g56.5歲18，男性多于女性。97%的真性紅細(xì)胞增多癥的患者有JAK2 V617F突變，JAK2 V617F突變的發(fā)現(xiàn)使我們能夠知道真性紅細(xì)胞增多癥的分子學(xué)發(fā)病機(jī)理。JAK2 V617

12、F陰性的病人，JAK2外顯子突變?yōu)殛栃?9，20。但其在診斷中的作用還不清楚14。JAK2突變等位基因負(fù)荷超過75%的真性紅細(xì)胞增多癥患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，對JAK2V617F等位基因負(fù)荷進(jìn)行量化可能是PV患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)的很好的分層依據(jù)21。真性紅細(xì)胞增多癥大部分病人無癥狀，只在篩查或因?yàn)槠渌膊z查時(shí)而被診斷18。常見癥狀是腹痛25%，頭痛和瘙癢21。8%，呼吸困難和眩暈6%。血管充血,內(nèi)皮損傷,血小板第3 因子減少及功能異常、血塊回縮不良致出血傾向。血小板增多、血流緩慢而血栓形成,表現(xiàn)為栓塞癥狀。血容量增多,血粘度增高,血流緩慢而組織缺血表現(xiàn)23。雖然發(fā)生動(dòng)脈血栓形成的病

13、人的血紅蛋白，總白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞容量比靜脈血栓形成發(fā)生的病人高，但這些因素與動(dòng)脈血栓形成無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性15。血小板計(jì)數(shù)正常也可發(fā)生靜脈血栓形成，反復(fù)靜脈放血的病人發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高18。血栓性并發(fā)癥的發(fā)生與血紅蛋白，紅細(xì)胞容量，血小板計(jì)數(shù)無關(guān)18。大血管血栓形成主要是因?yàn)楦哐硿?5。高尿酸血癥可產(chǎn)生繼發(fā)性痛風(fēng)，腎結(jié)石及腎功能損害。真性紅細(xì)胞增多癥的正確診斷一直是個(gè)比較困難的問題，有按紅細(xì)胞單位公斤體重容量(男>36ml/kg,女>32ml/kg)或單位體表面積容量，有按紅細(xì)胞比容的（Hct男>60%,女>56%）或按血紅蛋白量（男>185

14、g/L, 女>165g/L）21。 (二) 麻醉與圍術(shù)期管理 術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)在器官功能的評估，降低血液粘滯度。雖然血細(xì)胞比容與血栓形成和出血無關(guān)，但是血細(xì)胞比容降低伴隨血液粘滯度的降低減少了血栓形成和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，改善了器官循環(huán)。血管功能的修復(fù)減少了出血傾向。因此術(shù)前推薦維持血細(xì)胞比容男性低于45%，女性低于42%孕婦低于36%，血小板計(jì)數(shù)低于400×109/L22。血栓形成與年齡大于65歲，血栓形成史明顯相關(guān)。發(fā)病率與年齡大于65歲，血栓形成史，抗血小板治療，糖尿病，吸煙，以前有出血和脾切除明顯相關(guān)。年齡，病程和出血史與發(fā)生大出血的可能性相關(guān)。血細(xì)胞比容和血小板計(jì)數(shù)與大出血無關(guān)。

15、血小板活性而不是血小板計(jì)數(shù)是血栓形成事件的一個(gè)重要的因素，抗血小板治療可減少心血管事件的發(fā)生22。 真性紅細(xì)胞增多癥禁忌區(qū)域麻醉，宜選擇全身麻醉。麻醉中應(yīng)注意的問題如下24: 手術(shù)前通過血液稀釋采集適量自身血儲存,一則可以降低紅細(xì)胞壓積和血壓,二則術(shù)中可實(shí)行自身輸血。術(shù)前盡可能糾正維生素缺乏或其它凝血因子缺乏。因病人有出血傾向,故多采用全身麻醉。全麻實(shí)施氣管內(nèi)插管時(shí),應(yīng)強(qiáng)調(diào)保護(hù)口咽喉和氣管粘膜,以防損傷出血阻塞支氣管引起窒息。靜吸復(fù)合麻醉對血液病病人更適宜,但應(yīng)控制藥量以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群脱鲃?dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。麻醉中監(jiān)測血氧飽和度和呼氣末CO2 濃度,以及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥或高碳酸血癥。術(shù)中可應(yīng)用激

16、素如氫化可的松100mg 單次靜脈緩慢注射,可改善毛細(xì)血管功能狀態(tài),使出血傾向好轉(zhuǎn),并可抑制血小板抗體生成,減少血管通透性,提高手術(shù)和麻醉的安全性。 三、 血友病 (一) 病理生理 它是一種性連鎖出血疾病，由因子和因子缺乏引起。僅次于血管性血友病，它們是最常見的遺傳性凝血病。分為A型和B型。A型血友病是由于因子缺乏。B型血友病是由于因子缺乏。血友病血小板功能正常。小的割傷和擦傷不引起過度出血，但是，關(guān)節(jié)出血可導(dǎo)致致殘的長期后遺癥，發(fā)生率從高到低為膝關(guān)節(jié)，肘，踝，肩，髖和腕。一些病人描述在關(guān)節(jié)出血前2小時(shí)有發(fā)熱，刺痛，不安，焦慮的預(yù)兆。肌肉血腫也常見。由于腰大肌血腫引起下腹痛而以假定的闌尾炎手術(shù)

17、。專業(yè)的超聲檢查可避免這種誤診。舌出血和氣道周圍肌肉出血可迅速阻塞氣流，要求迅速建立人工氣道。血尿常見，此時(shí)應(yīng)避免使用抗纖溶藥，否則可妨礙上尿路血栓的溶解引起阻塞。鼻衄僅發(fā)生在中重度血友病。大約四分之一的血友病患者死于顱內(nèi)出血。反復(fù)關(guān)節(jié)出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最終導(dǎo)致慢性滑膜炎和大關(guān)節(jié)僵硬29。父母采取的避免受傷的保護(hù)性措施導(dǎo)致心理后遺癥和青年時(shí)的反應(yīng)性冒險(xiǎn)。過度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生巨大的社會混亂。正常凝血因子活性的5%為輕度血友病。這種病人常在成人后才診斷。正常凝血因子活性的1-5%為中度血友病。因子，因子低于正常的1%為重度血友病。 (二) 麻醉與圍術(shù)期管理 手術(shù)要求病人的血漿因子濃度達(dá)正常的80-1

18、00%，術(shù)后30%以上持續(xù)10-14天。這個(gè)濃度對于行廣泛性的骨科手術(shù)建議延長期限（4-6周）。B型血友病手術(shù)要求血漿因子凝血活性達(dá)正常的60%，術(shù)后10-14天至少20%。A型血友病只需用去氨加壓素,對輕中度病人可使因子凝血活性增加2-4倍。重度患者對去氨加壓素?zé)o反應(yīng)。擇期手術(shù)在術(shù)前需進(jìn)行去氨加壓素試驗(yàn)性治療，以確認(rèn)合適的因子濃度30。當(dāng)去氨加壓素不能使因子升高到合適水平時(shí)，應(yīng)使用濃縮液或冷沉淀提供因子。替代的量直接從病人的缺乏量計(jì)算：每公斤體重輸一個(gè)單位可以使血漿因子凝血活性增加2%。因?yàn)樗璧牧看?，新鮮冰凍血漿不能提供足夠的因子。B型血友病需要同種異體血制品作替代治療。去氨加壓素不影響因

19、子的血漿濃度。因子的半衰期（約24小時(shí)）遠(yuǎn)超過因子（約8-12小時(shí)），術(shù)后無需頻繁補(bǔ)充因子。但是因子的生物利用度是因子的一半。每公斤體重輸一個(gè)單位只可以使血漿因子凝血活性增加1%。術(shù)后需60%的水平，40%的水平需維持幾天，最少20%的活性需達(dá)到14天。大的骨科手術(shù)應(yīng)當(dāng)更長時(shí)間的補(bǔ)充因子。因?yàn)橐蜃拥哪繕?biāo)水平明顯低于因子。新鮮冰凍血漿對某些輕度B型血友病可提供良好的替代。持續(xù)輸注因子好于每天一次靜脈注射28。原因在于有兩點(diǎn)：a大手術(shù)時(shí)，持續(xù)輸注減少30-60%的因子，減少了費(fèi)用。b避免了因子水平的劇烈波動(dòng)，減少了出血和血栓形成的可能性。另外，凝血酶原復(fù)合物濃縮液也可使用。凝血酶原復(fù)合物濃縮液應(yīng)用

20、后可發(fā)生深靜脈血栓伴或不伴肺栓塞和其他血栓后果。有些中心在用凝血酶原復(fù)合物濃縮液的同時(shí)，皮下應(yīng)用肝素，8小時(shí)一次來防止血栓并發(fā)癥，即使是大的手術(shù)。重組活化因子適用于有抗因子抗體的血友病患者，它通過與內(nèi)源性組織因子相互作用使血液凝固，大劑量可激活血小板，促進(jìn)凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)化25?；罨冈瓘?fù)合物和重組活化因子的應(yīng)用使適合無抗因子抗體的血友病患者的手術(shù)，有抗因子抗體的血友病患者也能進(jìn)行27。 麻醉的選擇應(yīng)禁忌硬膜外和脊髓麻醉，在圍手術(shù)期維持正常因子水平，中重度血友病患者行四肢手術(shù)可用外周神經(jīng)阻滯26。因子的半衰期為8-12小時(shí)，需要重復(fù)或持續(xù)輸注來維持合適的血漿水平。1U/kg體重可提高血漿

21、因子水平0.02U/ml。止血的最低水平是0.3U/ml，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)和肌肉出血最低水平是0.5U/ml ，大手術(shù)或危脅生命的手術(shù)如顱內(nèi)手術(shù)的目標(biāo)水平是1U/ml 至術(shù)后10-15天26。麻醉的基本原則：首先，咨詢經(jīng)驗(yàn)豐富的血液學(xué)家。其次，避免肌肉注射藥物，術(shù)前一周不可服任何含阿斯匹林的制劑。第三。應(yīng)將小手術(shù)盡量靠近大手術(shù)以避免昂貴的反復(fù)替代治療。第四，口腔手術(shù)鼓勵(lì)附加應(yīng)用抗纖溶藥如氨基乙酸和氨甲環(huán)酸。第五，手術(shù)需安排在一個(gè)星期的頭幾天做以提供最佳的因子檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，同樣，在手術(shù)開始前保證有足夠的替代因子，以及術(shù)后兩個(gè)星期的用于維持正常凝血水平的替代因子。最后麻醉醫(yī)師作為病人臨床組的一部分必

22、須積極保持與內(nèi)科醫(yī)師，外科醫(yī)師和血液學(xué)家的溝通。 四、 血管性血友病 (一) 病理生理 血管性血友病是常染色體顯性遺傳引起的血管性血友病因子異常的最常見的遺傳性出血疾病31。血管性血友病因子是由內(nèi)皮細(xì)胞和血小板分泌的一種多聚體大分子蛋白質(zhì)，分子量在600Kd-20百萬道爾頓之間。血管性血友病因子單聚體分子量250Kd。血管性血友病因子儲存在內(nèi)皮細(xì)胞的weibel-palade小體和血小板的顆粒。凝血酶使血小板釋放，組胺使內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管性血友病因子。血管性血友病因子固定于內(nèi)皮下。完整的內(nèi)皮阻止內(nèi)皮下與膠原結(jié)合的血管性血友病因子與脈管系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)的血小板接觸。血管損傷破壞了這個(gè)屏障，于是結(jié)合的血管

23、性血友病因子暴露于循環(huán)中的血小板及其表面的糖蛋白受體GPIb。血小板的粘附啟動(dòng)了凝血的血小板階段，形成血小板止血栓。瑞斯托斯丁霉素是與萬古霉素類似的抗生素，易化GPIb-vWf相互作用。所以它也用以檢驗(yàn)vWf的活性。vWf對因子有兩種作用。首先，它通過兩分子的N端以非共價(jià)鍵與因子結(jié)合。這種結(jié)合保護(hù)了因子不會被降解和清除，延長血漿半衰期。其次，vWf輔助了因子分泌。vWf就像交通工具般把因子帶到接近血小板磷脂表面使因子更容易的發(fā)揮止血作用。血管性血友病分為三型32，型，指血管性血友病因子量減少。型，血管性血友病因子質(zhì)的異常。型，血管性血友病因子完全缺失。型又分為幾個(gè)亞型。A型是指選擇性高分子量血

24、管性血友病因子多聚體缺乏導(dǎo)致的血小板粘附減少。B型是指與血小板GpIb親和力增加。它們自動(dòng)與正常血小板結(jié)合，加速了血小板和大分子vWf多聚體的清除。M型是指大小分布而相對正常的血管性血友病因子多聚體而血小板粘附明顯缺陷。N型是指與因子的親和力明顯降低。與型型相比，型沒有vWf合成。免疫系統(tǒng)缺乏與vWf免疫因子的接觸，使型vWd有形成抗vWf抗體的危險(xiǎn)。血小板粘附受損引起出血素質(zhì)。病人有皮膚粘膜下出血，不發(fā)生血友病的關(guān)節(jié)和肌肉出血。瘀斑，鼻衄，傷后小手術(shù)后過多出血，月經(jīng)過多是vWd的特點(diǎn)。由于它的急性時(shí)相反應(yīng)物的性質(zhì)，vWf的濃度在不同時(shí)間變化大。感染，妊娠，避孕藥，手術(shù)，和其他形式的應(yīng)激增加v

25、Wf的濃度，這種多變的臨床表現(xiàn)給診斷帶來困難。vWd特點(diǎn)就是出血時(shí)間延長。雖然vWf缺乏影響因子濃度，激活部分凝血活酶時(shí)間試驗(yàn)對vWd不敏感。激活部分凝血活酶時(shí)間延長表示中度嚴(yán)重的vWd，vWd的確診需要通過免疫檢測抗原和瑞斯托霉素輔因子活性試驗(yàn)。因?yàn)槿鹚雇忻顾卣T導(dǎo)vWf與血小板膜糖蛋白Ib結(jié)合，血漿中vWf與誘導(dǎo)的血小板聚集程度有關(guān)。運(yùn)用各種先進(jìn)的試驗(yàn)可以區(qū)分不同類型的vWd。免疫電泳可以辨認(rèn)各種vWf的多聚結(jié)構(gòu)，成為疾病分型的基礎(chǔ)。O型血病人的vWf濃度比其他人低，所以她們可能被誤診為vWd。 (二) 麻醉與圍術(shù)期管理 去氨加壓素是血管加壓素的合成異構(gòu)體，使內(nèi)皮釋放vWf和因子，使血漿vWf濃度增加2-6倍33。是輕中度型vWd可供選擇的治療方法。在給要做手術(shù)的病人應(yīng)用之前應(yīng)做去氨加壓素試驗(yàn)治療，以確定