--慢性病管理培訓(xùn)課件

1、-慢性病管理培訓(xùn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理皋蘭縣疾病預(yù)防控制中心王琴2013年5月-慢性病管理培訓(xùn)內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、慢性病管理概述一、慢性病管理概述二、各部門職責(zé)二、各部門職責(zé)三、如何管理三、如何管理四、考核指標(biāo)及工作金費(fèi)四、考核指標(biāo)及工作金費(fèi)-慢性病管理培訓(xùn)慢性病管理概述慢性病管理概述 什么是慢性病？什么是慢性病？慢性病全稱是慢性病全稱是慢性非傳染性疾病慢性非傳染性疾病，主要指以，主要指以心腦血管疾病心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中（高血壓、冠心病、腦卒中等）、等）、糖尿病糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺肺部疾病部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等）、精神（慢性氣管炎、

2、肺氣腫等）、精神異常和異常和精神病精神病等為代表的一組疾病，具有等為代表的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。嚴(yán)重等特點(diǎn)。 -慢性病管理培訓(xùn)慢性病管理概述慢性病管理概述 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定需要管理國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定需要管理 慢性病及管理目標(biāo)是：慢性病及管理目標(biāo)是：高血壓：高血壓： 高血壓是一種常見疾病，也是是腦卒中、缺血性心高血壓是一種常見疾病，也是是腦卒中、缺血性心臟病、腎功能衰竭及其他心臟病的主要危險(xiǎn)因素。隨臟病、腎功能衰竭及其他心臟病的主要危險(xiǎn)因素。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變，我國人群著社會(huì)經(jīng)濟(jì)

3、的發(fā)展，人們生活方式的改變，我國人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。我國高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。我國2002年成人高血壓年成人高血壓患病率達(dá)患病率達(dá)18.8%，與，與1991年相比，患病率增長(zhǎng)年相比，患病率增長(zhǎng)31%，患者增加患者增加7000多萬。多萬。 -慢性病管理培訓(xùn)慢性病管理概述慢性病管理概述 我省人群的高血壓患病率多年來同樣呈持續(xù)上升態(tài)我省人群的高血壓患病率多年來同樣呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。勢(shì)。2007年年“中國成人慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)中國成人慢病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)”云云南省調(diào)查結(jié)果顯示高血壓患病率為南省調(diào)查結(jié)果顯示高血壓患病率為24.8%，標(biāo)化率為，標(biāo)化率為21.3%；比；比2004年云南省調(diào)查結(jié)果增

4、長(zhǎng)了年云南省調(diào)查結(jié)果增長(zhǎng)了45%，估計(jì)，估計(jì)全省有高血壓患者近全省有高血壓患者近700萬。萬。 1. 建立規(guī)范、有效的高血壓管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)建立規(guī)范、有效的高血壓管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的高血壓一體化管理。各地管理前后相比，管理后高的高血壓一體化管理。各地管理前后相比，管理后高血壓篩查率提高血壓篩查率提高10-20，血壓控制達(dá)標(biāo)率提高，血壓控制達(dá)標(biāo)率提高10-20，居民高血壓防治知識(shí)知曉率提高，居民高血壓防治知識(shí)知曉率提高30。-慢性病管理培訓(xùn)慢性病管理概述慢性病管理概述2建立首診測(cè)血壓和和血壓登記

5、建檔制度，建立首診測(cè)血壓和和血壓登記建檔制度，推行定期測(cè)壓措施并擴(kuò)大測(cè)壓范圍，了解推行定期測(cè)壓措施并擴(kuò)大測(cè)壓范圍，了解本地區(qū)高血壓及其并發(fā)癥患病率，及時(shí)采本地區(qū)高血壓及其并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，降低高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。取措施，降低高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。3通過明確高血壓分級(jí)管理的具體措施，規(guī)通過明確高血壓分級(jí)管理的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價(jià)格低廉、方便可及的高血連續(xù)、綜合、價(jià)格低廉、方便可及的高血壓防治服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢(shì)，壓防治服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢(shì)，評(píng)價(jià)防治效果。評(píng)價(jià)防治效果。-慢性病管理培訓(xùn)

6、慢性病管理概述慢性病管理概述2型糖尿?。盒吞悄虿。?糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，全球糖尿病的患病率正的改變和老齡化進(jìn)程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，云南省在呈快速上升趨勢(shì)，云南省2007年成人慢性病及危年成人慢性病及危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：云南省城鄉(xiāng)居民險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：云南省城鄉(xiāng)居民1569歲成人糖尿病患病率歲成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省現(xiàn)有，以此患病率估算全省現(xiàn)有糖尿病患者約糖尿病患者約126萬。萬。 1 、建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服

7、務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高10-20，居民糖尿病知識(shí)知曉率提高30。-慢性病管理培訓(xùn)慢性病管理概述慢性病管理概述 2開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 3建立糖尿病防、治、研信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。-慢性病管理培訓(xùn)慢性病管理概述慢性病管理概述重性精神病重性精神病： 重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情

8、感障礙等。發(fā)病時(shí)，患者偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害。患病率在期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害?；疾÷试谡憬颖睘檎憬颖睘?%。 目標(biāo)：目標(biāo)： 分類登記、規(guī)范管理重性精神病患者，減輕患者分類登記、規(guī)范管理重性精神病患者，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。家庭負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。-慢性病管理培訓(xùn)各部門職責(zé)各部門職責(zé) 衛(wèi)生行政部門：衛(wèi)生行政部門： 領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)慢性病的防治工

9、作，領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)社區(qū)慢性病的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實(shí)相關(guān)資源的保障措施。將慢的合作，落實(shí)相關(guān)資源的保障措施。將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的考核內(nèi)容，評(píng)價(jià)和發(fā)布慢性病防治的工作計(jì)核內(nèi)容，評(píng)價(jià)和發(fā)布慢性病防治的工作計(jì)劃和技術(shù)方案。劃和技術(shù)方案。-慢性病管理培訓(xùn)各部門職責(zé)各部門職責(zé) 縣疾病預(yù)防控制中心：縣疾病預(yù)防控制中心：1、根據(jù)州工作計(jì)劃安排，制定本縣慢性病社區(qū)綜、根據(jù)州工作計(jì)劃安排，制定本縣慢性病社區(qū)綜合防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施；合防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）

10、進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治技術(shù)；為社區(qū)提供適宜的防治技術(shù)；3、對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病社區(qū)綜合防治工作進(jìn)行督導(dǎo)、對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病社區(qū)綜合防治工作進(jìn)行督導(dǎo)、考核和評(píng)估。考核和評(píng)估。-慢性病管理培訓(xùn)各部門職責(zé)各部門職責(zé) 綜合醫(yī)院（縣人民醫(yī)院）綜合醫(yī)院（縣人民醫(yī)院）（1）貫徹）貫徹35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)會(huì)性篩查歲以上人群首診測(cè)血壓制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)會(huì)性篩查的管理，為檢出的高血壓患者制定個(gè)體化的治療方案；的管理，為檢出的高血壓患者制定個(gè)體化的治療方案；（2）接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來的急癥或疑難重）接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

11、轉(zhuǎn)來的急癥或疑難重癥高血壓、糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平癥高血壓、糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理；穩(wěn)的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)，進(jìn)行規(guī)范化的社區(qū)管理；（3）為社區(qū)衛(wèi)生中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)務(wù)人）為社區(qū)衛(wèi)生中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)務(wù)人員提供高血壓、糖尿病臨床診療技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；員提供高血壓、糖尿病臨床診療技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；（4）與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。）與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。-慢性病管理培訓(xùn)各部門職責(zé)各部門職責(zé) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）： 負(fù)

12、責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)慢性病患者的篩查、診負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)慢性病患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。-慢性病管理培訓(xùn)如何管理如何管理 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室高血壓高血壓型糖尿病型糖尿病重性精神病重性精神病2健康檔案健康檔案管理臺(tái)帳管理臺(tái)帳隨訪管理隨訪管理頻次：頻次：4次次/年年方式方式 ： 門診、電話、門診、電話、 家庭、集體家庭、集體 隨訪隨訪分類管理：基礎(chǔ)管理分類管理：基礎(chǔ)管理 強(qiáng)化管理強(qiáng)化管理 自我管理自我管理填寫隨訪表填寫隨訪表完善完善縣衛(wèi)生局縣衛(wèi)生局縣疾控中心縣疾控中心縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)督導(dǎo)技術(shù)指導(dǎo)組織管理-慢性病管理培訓(xùn)如何管理如何

13、管理 患者發(fā)現(xiàn) 1、收集轄區(qū)內(nèi)已確診患者（高血壓、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。 2、利用各部門、各單位安排的常規(guī)健康體檢資料，建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。-慢性病管理培訓(xùn) 患者發(fā)現(xiàn) 3、充分利用社區(qū)（鄉(xiāng)村）居民日常就診或其它醫(yī)療行為產(chǎn)生的醫(yī)療記錄，對(duì)確診患者建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。 4、高危人群篩查：35歲以上人群測(cè)血壓， -慢性病管理培訓(xùn) 患者發(fā)現(xiàn) 糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、體力活動(dòng)不足、高能飲食、高血壓或高血脂之一者）篩查。-慢性病管理培訓(xùn) 隨訪管理（一）隨訪方式1門診隨訪2家庭隨訪3電話隨訪（能進(jìn)行自我管理的患者）4集體隨訪-慢性病管理培訓(xùn) 隨訪管理(二）隨訪內(nèi)容1、高血壓患者的分類隨訪管理-慢性病管理培訓(xùn) 隨訪管理-慢性病管理培訓(xùn) 隨訪管理-慢性病管理培訓(xùn) 隨訪管理-慢性病管理培訓(xùn) 隨訪管理-慢性病管理培訓(xùn) 隨訪管理-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病管理培訓(xùn)-慢性病