急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)課件

1、急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)急性心力衰竭貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科 潘科廷急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)病案 患者，男，69歲。間斷頭暈15年，心悸、氣短4天，加重1小時(shí)。 患者15年來(lái)間斷頭暈、血壓升高，最高血壓達(dá)192/114mmHg。間斷服用“氫氯噻嗪、硝苯地平”治療。4天前勞累后出現(xiàn)心悸、氣短。1小時(shí)前突感呼吸困難，不能平臥，咳白色泡沫痰，全身乏力，動(dòng)則尤甚。來(lái)院急診。患者既往有糖尿病病史，未行任何治療。否認(rèn)慢性肝病、腎病病史，8年前父親死于腦血管意外。 查體：T36.5，P110次/分，R35次/分，BP180/110mmHg。神志清楚，端坐位，大

2、汗淋漓，口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺滿布濕啰音。心界向左擴(kuò)大，心率135次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及舒張期奔馬律。腹部平軟，肝脾不大。雙下肢不腫。舌質(zhì)紫暗，脈虛澀。 輔助檢查：急查血常規(guī)正常，血鈉138mmol/L，血鉀3.1mmol/L，血糖12.8mmol/L。心電圖：左室高電壓，未見(jiàn)ST-T缺血樣改變。超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)為40%。 請(qǐng)根據(jù)以上病歷摘要，思考中西醫(yī)初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、西醫(yī)治療與中醫(yī)辨證論治。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)【目的要求】 掌握急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。 熟悉急性心功能不全的急救

3、措施。 了解心功能不全的現(xiàn)代概念、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療進(jìn)展。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué) 概念 急性心力衰竭臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，急性右心衰竭很少單獨(dú)出現(xiàn)，故本章主要討論急性左心衰竭。 急性左心衰竭（AHF,acute heart failure）指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。 現(xiàn)代中醫(yī)診斷為心衰，古代中醫(yī)歸屬于“心悸”、“咳喘”、“痰飲”、“水腫”諸病。指心氣不足、虛弱而竭；或心氣衰竭、血行不暢、血瘀停

4、滯而引起的諸癥。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué) 急性心力衰竭 一、病因病機(jī) （一）AHF病因、病理生理（西醫(yī)） （二）中醫(yī)病因病機(jī) 二、診斷及鑒別診斷 三、治療 （一）西醫(yī)治療 （二）中醫(yī)治療急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)心房、心室和室間隔二尖瓣左肺靜脈左心室右心室右心房左心房主動(dòng)脈瓣上腔靜脈升主動(dòng)脈急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)心臟與肺的血管連接左肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈干右肺靜脈左肺靜脈右肺動(dòng)脈主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓上腔靜脈上腔靜脈右肺動(dòng)脈右肺靜脈急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)肺內(nèi)血液循環(huán)及肺泡毛細(xì)血管單元肺動(dòng)脈（來(lái)自右心）肺動(dòng)脈（來(lái)自右心）肺靜脈（流入左心）肺靜脈（流入左心）肺泡肺泡毛細(xì)血管急性心力衰竭中

5、西醫(yī)臨床危重病學(xué)心力衰竭急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué) （一）AHF病因、病理生理（西醫(yī)） 1、慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上，多種誘發(fā)因素引起急性失代償性心力衰竭，包括：（1）慢性心力衰竭依從性差；（2）嚴(yán)重感染；（3）短期內(nèi)心臟容量超負(fù)荷；（4）嚴(yán)重心律失常；（5）支氣管哮喘發(fā)作；（6）嚴(yán)重心肌缺血；（7）受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑的應(yīng)用不合理；（8）劇烈的精神緊張、情緒波動(dòng)；（9）嚴(yán)重腎功能不全；（10）肺栓塞。 2、急性心肌損傷壞死急性心肌損傷壞死（1）心肌梗死；（2）心肌炎、心肌病。 3、血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)障礙原因：（1）急性瓣膜大量反流和（或）

6、原有瓣膜反流加重；（2）排血受阻；（3）心包壓塞；（4）靜脈輸血或輸入含鈉液體過(guò)快或過(guò)多；（5）嚴(yán)重的心律失常；病理生理：（1）心排血量下降；（2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高；（3）低氧血癥、代謝性酸中毒；（4）右心室充盈壓升高。 4、神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué) 二、診斷及鑒別診斷1、臨床表現(xiàn)（臨床癥狀+體征） 2、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 3、診斷思路 4、鑒別診斷急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)臨床癥狀 癥狀：癥狀：（1）呼吸困難（夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸）；（2）急性肺水腫；（3）咳嗽與咯血

7、；（4）昏厥；（5）陳-施氏呼吸。 （又稱潮式呼吸）急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)（1）呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者在夜間熟睡12小時(shí)后，因胸悶、氣急而突然憋醒，輕者立即坐起，呼吸困難可在十幾分鐘內(nèi)逐漸緩解。 端坐呼吸：端坐呼吸：患者平臥時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，常被迫采取坐位或半臥位，方能減輕或緩解，稱為端坐呼吸。 程度較輕者，只要高枕即能防止呼吸困難； 程度較重，必須采取半臥位或端坐位才能避免呼吸困難。 最嚴(yán)重的患者，必須坐在床邊或椅子上，兩足下垂，上身前傾，雙手緊握床或椅子邊緣，以輔助呼吸，減輕癥狀，為端坐呼吸的典型體位。出現(xiàn)端坐呼吸時(shí)，提示心衰程度較高。急性心力衰竭中西

8、醫(yī)臨床危重病學(xué)（2）急性肺水腫的系列癥狀 這是急性左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，典型突然發(fā)作，嚴(yán)重氣急，面色灰白，口唇青紫，煩躁不安，端坐呼吸，陣陣咳嗽，冷汗淋漓，?？┏雠菽瓨犹担糠昼姾粑蛇_(dá)3050次。嚴(yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫痰。兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音，聲如煮沸之水。心尖部可聽(tīng)到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋。如不及時(shí)搶救，發(fā)作特別劇烈或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（超過(guò)2030min）則可因嚴(yán)重缺氧和心排血量銳減，導(dǎo)致血壓下降，脈搏細(xì)微，發(fā)生心源性休克而死亡。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)（3）咳嗽、咯痰與咯血 咳嗽多在體力勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)加重，同時(shí)可咯出泡沫痰。在急性肺水腫時(shí)，咯出大量

9、粉紅色泡沫痰。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)（4）昏厥 心臟本身排血功能減退，心排血量減少可引起腦部缺血、發(fā)生短暫的意識(shí)喪失，稱為心源性昏厥?；柝拾l(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征。發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)。 暈厥（syncope）又稱昏厥，是由于一過(guò)性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，并隨即自行恢復(fù)。典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)20-30秒，少數(shù)可持續(xù)2-3分鐘。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)（5）陳-施氏呼吸 即潮式呼吸。見(jiàn)于少數(shù)左心衰竭患者。呼吸有規(guī)律改變，由停止逐漸增快加深，到達(dá)高峰后，又逐漸變淺

10、，直到再停止。歷半分鐘到一分鐘后，再開(kāi)始上述節(jié)律性變化。如此周而復(fù)始。于嚴(yán)重心力衰竭患者，提示預(yù)后不良。潮式呼吸潮式呼吸急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)臨床體征 體征：體征：（1）心臟：心動(dòng)過(guò)速、舒張期奔馬律、心臟擴(kuò)大、交替脈、快速型室性心律失常；（2）肺臟：雙肺滿布濕羅音、哮鳴音；（3）心源性休克：持續(xù)低血壓、皮膚濕冷、心動(dòng)過(guò)速、意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒；（4）胸水。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)（1）心臟體征 心動(dòng)過(guò)速：心率在100次/分以上。但少數(shù)患者合并竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，故心率不快反而減慢。不能認(rèn)為心率不快即無(wú)心衰。 舒張期奔馬律：并非左心衰竭的必有表現(xiàn)

11、，但如果出現(xiàn)，便是重要佐證，尤其新近出現(xiàn)者意義更大。為此有人稱之為“心臟呼救聲”。按其發(fā)生時(shí)間和機(jī)理，主要有以下四種：舒張?jiān)缙诒捡R律；舒張晚期奔馬律；重疊性奔馬律；四音心律。 心臟擴(kuò)大 交替脈：脈搏的節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，或頻率減少一半。 快速型室性心律失常：可能是心力衰竭患者猝死的主要原因。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)（2）肺臟體征 雙肺滿布濕羅音、哮鳴音；急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)（3）心源性休克心源性休克主要表現(xiàn)為：（1 1）持續(xù)低血壓）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60 mmHg，且持續(xù)30min以上。（2 2）組織低灌注狀態(tài)）組織低灌注

12、狀態(tài)，可有 皮膚濕冷皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋； 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速110次/min； 尿量顯著減少尿量顯著減少（20 ml/h），甚至無(wú)尿； 意識(shí)障礙意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70 mm Hg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3 3）血流動(dòng)力學(xué)障礙）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18 mm Hg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7 mls-1m-2 。（4 4）低氧血癥和代謝性酸中毒）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)（4）胸水 約1/4的左心衰竭者可發(fā)生胸水。胸水在雙側(cè)或單側(cè)，但以右

13、側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)者以右側(cè)胸水較多。肺栓塞病例常發(fā)生血性胸水。 中等量胸腔積液（500ml），陽(yáng)性體征即較明顯。 視診：肋間隙飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位。 觸診：氣管被推向健側(cè)，患側(cè)語(yǔ)顫減弱或消失。 叩診：積液區(qū)叩濁，大量積液伴胸膜增厚時(shí)叩診呈實(shí)音?；紓?cè)心界多叩不出，積液量多時(shí)心界向健側(cè)移位。 聽(tīng)診：積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失，液面上區(qū)域可聽(tīng)到病理性支氣管呼吸音（壓迫性肺不張）。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)2、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 （1）心電圖 （2）胸部X線檢查 （3）超聲心動(dòng)圖 （4）動(dòng)脈血?dú)夥治?（5）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 （6）心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N(xiāo)末端B

14、型利鈉肽原（NT-pro-BNP）的濃度升高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。若BNP100ng/L或NT-pro-BNP400ng/L，心衰可能性很??；若BNP400ng/L或NT-pro-BNP1500ng/L，心衰可能性很大。BNP或NT-pro-BNP水平較基線顯著降低30%-50%，提示治療有效。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)胸部X線片急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)3、診斷思路 （1）根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖和BNP或NT-pro-BNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估，包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。 （2）常見(jiàn)的臨

15、床表現(xiàn)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰所致的呼吸困難，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。 （3）BNP、NT-pro-BNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn) 急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。KillipKillip法法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；ForresterForrester法多法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可用于一般的門(mén)

16、診和住院患者。場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可用于一般的門(mén)診和住院患者。 急性右心衰竭主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓急性右心衰竭主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。斷。 急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（1）1.Killip1.Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。狀態(tài)來(lái)分級(jí)。 分級(jí)分級(jí) 癥狀與體征

17、癥狀與體征級(jí)級(jí)無(wú)心衰無(wú)心衰級(jí)級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可，可聞及奔馬律，聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血線胸片有肺淤血級(jí)級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下肺野下1/2）級(jí)級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg）、紫）、紫紺、出汗、少尿紺、出汗、少尿急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（2） 2.Forrester2.Forrester分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手

18、術(shù)室內(nèi)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級(jí)分級(jí)PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）組織灌注狀態(tài)組織灌注狀態(tài)級(jí)級(jí)181836.736.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良注不良級(jí)級(jí)181836.736.7有肺淤血有肺淤血級(jí)級(jí)181836.736.7無(wú)肺淤血，有組織灌無(wú)肺淤血，有組織灌注不良注不良級(jí)級(jí)181836.736.7有肺淤血，有組織灌有肺淤血，有組織灌注不良注不良急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（3） 3.3.臨床程度分級(jí)臨床程度分級(jí) 適用一般的門(mén)診和住院患者。適用一般的門(mén)診和住院患者。分級(jí)分級(jí)皮膚皮膚肺部

19、啰音肺部啰音級(jí)級(jí)干、暖干、暖無(wú)無(wú)級(jí)級(jí)濕、暖濕、暖有有級(jí)級(jí)干、冷干、冷無(wú)無(wú)/ /有有級(jí)級(jí)濕、冷濕、冷有有急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)4、鑒別診斷 （1）支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年，有過(guò)敏史，多有反復(fù)發(fā)作史，肺部可聞及典型的哮鳴音（主要為哮鳴音，干啰音，很少表現(xiàn)為濕羅音），咯出白色黏痰后呼吸困難?？删徑?。 （2）心包積液、縮窄性心包炎：雖然也可引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等體循環(huán)瘀血癥狀體征，但既往無(wú)心臟病史，心尖搏動(dòng)明顯減弱，心音遙遠(yuǎn)，有奇脈。心電圖提示低電壓改變。超聲心動(dòng)圖有助于鑒別診斷。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)急性右心衰竭臨床表現(xiàn)（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰

20、竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、 肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。區(qū)雜音。（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右側(cè)心瓣膜病

21、伴急性右心衰竭： 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。腫、肝臟淤血等。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué) 三、治療 （一）西醫(yī)治療（一）西醫(yī)治療 1、一般處理 2、藥物治療 3、非藥物治療 （二）中醫(yī)治療（二）中醫(yī)治療 1、辨證論治 2、專方專藥 3、常用中成藥 4、針灸治療法急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓收縮壓肺淤血肺淤血推薦的治療方法推薦的治療方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 m

22、m Hg有有有有有有利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋塞米）+ +血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類(lèi)、血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、重組人硝普鈉、重組人B B型利鈉肽、烏拉地爾）以型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。此情況為心原性休克。（1 1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2 2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量；）適當(dāng)補(bǔ)充血容量；（3 3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)）應(yīng)用正性

23、肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；加用去甲腎上腺素；（4 4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；室機(jī)械輔助裝置；PCWPPCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾爾急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)1、一般處理 半臥位或端坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min）。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)2、藥物治療（1）（1）鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱?.5-5mg靜脈緩慢注射，也可以皮下或肌肉注射。（2）

24、解痙平喘藥物：氨茶堿0.125-0.25g以葡萄糖注射液稀釋后靜脈推注（10min）,4-6小時(shí)后可重復(fù)一次；或以0.25-0.5mg/（kgh）靜脈滴注。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)2、藥物治療（2） （3）利尿劑利尿劑呋塞米20-40mg靜脈推注。 （4）血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物主要應(yīng)用于心衰早期，血壓正常而伴低灌注狀態(tài)或有明顯瘀血且尿量顯著減少的患者應(yīng)盡早應(yīng)用。收縮壓110mmHg的患者可安全使用；收縮壓90的患者則禁忌使用。 硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸甘油，硝酸異山梨酯。硝普鈉：rhBNP:重組人腦利鈉肽(recombinant human brain natriuretic peptide

25、,rhBNP)烏拉地爾：ACEI急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)2、藥物治療（3） （5）正性肌力藥物洋地黃類(lèi)多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑左西孟旦急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)西醫(yī)：3、非藥物治療 （1）主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）：是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。 （2）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：通過(guò)氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解呼吸衰竭。 （3）血液凈化治療：對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用手段。氣囊反搏示意圖收縮期氣囊收縮 舒張期氣囊擴(kuò)張急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)急性左心衰的治療治療目標(biāo)治療目標(biāo) 1 1控制基礎(chǔ)

26、病因和矯治引起心衰的誘因控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 2 2緩解各種嚴(yán)重癥狀緩解各種嚴(yán)重癥狀 3 3穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mm Hg 90mm Hg 4 4糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 5 5保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功 能損害。能損害。 6 6降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)（二）中醫(yī)病因病機(jī) 1、陽(yáng)虛水泛陽(yáng)虛水泛 （1）若腎精虧虛，不能上滋心主，則致心之氣血不足，發(fā)為心悸； （2）若腎陽(yáng)虧虛，氣化

27、不行，水飲內(nèi)停，肢腫尿少，水飲上凌于心肺，則咳喘不得臥。 2、氣虛血瘀氣虛血瘀 （1）久病咳喘，痰飲肺脹，可致心氣受損，氣虛血瘀，心失所養(yǎng)，發(fā)為心衰； （2）或久居潮濕之地，風(fēng)寒濕氣內(nèi)侵，留著不去，損傷脈絡(luò)，則血瘀內(nèi)阻，阻遏心陽(yáng)，鼓動(dòng)無(wú)力，心脈瘀阻而發(fā)病。 （3）心主血，肺主氣，心為血脈之主，肺為百脈之會(huì)，心血不運(yùn)，則肺失肅降，息賁咳喘；肺氣壅塞，則心脈痹阻，心悸發(fā)紺；血瘀甚者，血滯于脈，瘀結(jié)于肝，則見(jiàn)脅痛積塊，頸脈怒張。 3、痰飲阻肺痰飲阻肺 （1）心肺氣虛，脾腎俱病，水濕不化，聚而成痰，痰阻于肺，肺失清肅，而致咳喘氣急、張口抬肩、不能平臥、痰多；痰未化熱，則痰色白、苔白厚膩；痰郁化熱，則痰

28、黃稠，咯吐不爽，苔黃厚膩。 （2）痰濁內(nèi)擾，心神不安，則心悸煩躁；痰阻血瘀，氣機(jī)郁滯，則胸悶脘痞，面青唇紫、舌質(zhì)紫暗；汗為心之液，心氣不足，則自汗出。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)辨證論治（1） （1）主證：心悸喘促，不能平臥，全身浮腫，尿少，脘）主證：心悸喘促，不能平臥，全身浮腫，尿少，脘腹脹滿，肢冷畏寒，腰膝酸軟，食少惡心。舌淡體大，有腹脹滿，肢冷畏寒，腰膝酸軟，食少惡心。舌淡體大，有齒痕，苔白潤(rùn)，脈沉無(wú)力，或數(shù)疾、結(jié)、促。齒痕，苔白潤(rùn)，脈沉無(wú)力，或數(shù)疾、結(jié)、促。 （2）主證：口唇青紫，神疲乏力，心悸怔忡，胸悶氣短，）主證：口唇青紫，神疲乏力，心悸怔忡，胸悶氣短，甚則喘咳，動(dòng)則尤甚，面白或

29、暗紅，自汗，甚則脅痛積塊。甚則喘咳，動(dòng)則尤甚，面白或暗紅，自汗，甚則脅痛積塊。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈虛澀或結(jié)代。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈虛澀或結(jié)代。 （3）主證：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或）主證：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃粘稠，胸脘痞悶，頭暈?zāi)垦?，尿少浮腫，或伴痰鳴，痰黃粘稠，胸脘痞悶，頭暈?zāi)垦?，尿少浮腫，或伴痰鳴，或發(fā)熱口渴。舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)?；虬l(fā)熱口渴。舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。 陽(yáng)虛水泛證陽(yáng)虛水泛證氣虛血瘀證氣虛血瘀證痰飲阻肺證痰飲阻肺證急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)辨證論治（2） （1）陽(yáng)虛水泛證：陽(yáng)虛水泛證：溫陽(yáng)利水。真武湯。（附子、茯苓、白術(shù)、

30、白芍、生姜） （2）氣虛血瘀證：氣虛血瘀證：養(yǎng)心補(bǔ)肺，益氣活血。保元湯合桃紅飲。（人參、黃芪、桂枝、甘草、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎） （3）痰飲阻肺證：痰飲阻肺證：瀉肺化痰。葶藶大棗瀉肺湯。（葶藶子、大棗）保元補(bǔ)益總偏溫，桂草參芪四味存。桃紅飲：桃仁 紅花 川芎 當(dāng)歸尾 威靈仙。主治痹證，敗血入絡(luò)。葶藶大棗瀉肺湯，刪補(bǔ)名醫(yī)方論：肺癰喘不得臥及水飲攻肺喘急者，方中獨(dú)用葶藶之苦，先瀉肺中之水氣，佐大棗恐苦甚傷胃也。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)【真武湯】 君君 附子附子炮，去皮，一枚大辛大熱，使腎陽(yáng)得復(fù)、氣 化得行。水為陰邪，“陰得陽(yáng)助則化”；此即“壯元陽(yáng) 以消陰翳”。白術(shù)白術(shù) 甘苦而溫，燥濕健脾，頗合“脾喜燥惡濕”之性，附 子振腎陽(yáng)于先，姜、術(shù)復(fù)脾陽(yáng)于后。臣臣甘淡平，入脾腎諸經(jīng)。 茯苓茯苓 一助姜、術(shù)之健脾強(qiáng)運(yùn)。一可淡滲水濕，使陰邪從小便而行。生姜生姜辛而微溫，走而不守，宣肺溫胃，助附子行散溢于肌表之濕。佐佐一則柔肝以止腹痛。一則斂陰護(hù)液，斂陰緩急，以治身瞤動(dòng)。芍藥芍藥一則防姜、術(shù)、附等溫燥之品傷陰之弊。一則本經(jīng)載芍藥“能利小便”。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)中醫(yī)：2、專方專藥 并發(fā)心源性休克，用參附注射液靜滴。急性心力衰竭中西醫(yī)臨床危重病學(xué)中醫(yī)：3、常用中成藥 （1）參麥注射液或生脈注射液，靜滴。 （2）丹參注射液，靜滴。 （3）