老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則課件

1、 Diagnosis & TreatmentPUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則2 老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年老年CAP的疾病特點(diǎn)的疾病特點(diǎn) 老年老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn)的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年老年CAP的診斷的診斷 老年老年CAP的治療的治療PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則3老年人是我們社會(huì)的寶貴財(cái)富老年人是我們社會(huì)的寶貴財(cái)富老年社區(qū)獲得性肺炎逐年增加老年社區(qū)獲得性肺炎逐年增加老年人其生理狀況有其獨(dú)特特點(diǎn)老年人其生理狀況有其獨(dú)特特點(diǎn)全社會(huì)都在關(guān)注醫(yī)院、醫(yī)生使用

2、抗生素問(wèn)題全社會(huì)都在關(guān)注醫(yī)院、醫(yī)生使用抗生素問(wèn)題抗生素的使用已不簡(jiǎn)單的是個(gè)醫(yī)療問(wèn)題抗生素的使用已不簡(jiǎn)單的是個(gè)醫(yī)療問(wèn)題抗生素關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的形象抗生素關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的形象PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則4社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 老年CAP 指年齡超過(guò)指年齡超過(guò)65歲患者的歲患者的CAPPU

3、MC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則5目前我國(guó)目前我國(guó)60歲以上老年人口歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝趦|，占總?cè)丝诘牡?0%以上，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老以上，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)齡社會(huì)我國(guó)在北京等九城市通過(guò)對(duì)我國(guó)在北京等九城市通過(guò)對(duì)60歲以上的老年人歲以上的老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見(jiàn)病中有進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見(jiàn)病中有26%為肺炎為肺炎PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則6超過(guò)超過(guò)75歲歲CAP發(fā)病率為發(fā)病率為34/1000老年老年CAP患

4、者病死率為患者病死率為15%35%高齡是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高齡是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素男性多于女性男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住治療，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)院時(shí)間延長(zhǎng)PUMC Hospital老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則醫(yī)院總體： 10%左右急 診 ： 2040%ICU： 1850%PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則8 1 Heart disease 2 Malignant neoplasms 3 Cerebrovascular 4 Pneumonia &

5、 Influenza 5 Bronchitis, Emphysema, Asthma 6 Unintentional injury and adverse effects 7 Diabetes 8 Suicide 9 Nephritis 10 Liver diseasePUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則9沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則10老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年老年CAP的疾病特點(diǎn)的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的診

6、斷老年CAP的治療PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則11 人口老齡化人口老齡化低免疫人群的不斷增加低免疫人群的不斷增加 環(huán)境污染日益嚴(yán)重環(huán)境污染日益嚴(yán)重 腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑降低了宿主免疫功能降低了宿主免疫功能 有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用增加了細(xì)菌入侵的途徑增加了細(xì)菌入侵的途徑 合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則12病原的多樣化病原的多樣化原先認(rèn)為細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象不致原先認(rèn)

7、為細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌感染日益多見(jiàn)新病原的出現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌感染日益多見(jiàn)PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則13甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌（MRSE）萬(wàn)古霉素中度敏感的金葡菌 （VISA）萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌（VRE）青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（ PRSP）超廣譜-內(nèi)酰胺酶 （ESBLs）AmpC碳青霉烯酶PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則14 年齡相關(guān)變

8、化年齡相關(guān)變化 口腔衛(wèi)生差口腔衛(wèi)生差 粘膜纖毛清除下降粘膜纖毛清除下降 免疫功能下降免疫功能下降 其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥低蛋白血癥 臥床臥床 吸入吸入最近病毒感染最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質(zhì)性肺疾病）（包括間質(zhì)性肺疾病）最近抗生素治療最近抗生素治療PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則15 誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過(guò)程到呼吸道的過(guò)程 老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的老年

9、人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸隱性誤吸 正常人在睡眠中有正常人在睡眠中有45的可能發(fā)生誤吸的可能發(fā)生誤吸 有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有70的可能發(fā)生誤吸的可能發(fā)生誤吸PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則16老年老年CAP多合并吸入因素多合并吸入因素 60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素 吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險(xiǎn)因素吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險(xiǎn)因素治療老年治療老年CAP時(shí)應(yīng)對(duì)老年患

10、者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)存在著誤吸的可能早發(fā)現(xiàn)有無(wú)存在著誤吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則17 15%到到23%的的CAP是是AP 病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3 是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見(jiàn)的致死原因是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見(jiàn)的致死原因 老年人發(fā)病率高老年人發(fā)病率

11、高 敬老院中敬老院中AP比例高比例高 值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則18膈肌膈肌氣管氣管主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓胃胃食管食管環(huán)咽肌環(huán)咽肌(上食道括約肌上食道括約肌)下咽括約肌下咽括約肌 PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則19 中風(fēng)是最主要的神經(jīng)原性吞咽困難原因中風(fēng)是最主要的神經(jīng)原性吞咽困難原因 約約51-73%中風(fēng)患者有吞咽困難，是肺炎最顯著的危中風(fēng)患

12、者有吞咽困難，是肺炎最顯著的危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素 中風(fēng)患者中中風(fēng)患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中風(fēng)后第是因肺炎引起的死亡，是中風(fēng)后第一個(gè)月第三高的死亡原因一個(gè)月第三高的死亡原因PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則20口或咽吞咽障礙口或咽吞咽障礙吞咽時(shí)咳嗽或嗆吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳咳 開(kāi)始吞咽困難開(kāi)始吞咽困難食物粘在喉嚨食物粘在喉嚨 流口水流口水 不明原因體重減不明原因體重減輕輕聲音變化聲音變化 (wet voice) 鼻反流鼻反流食道性吞咽障礙食道性吞咽障礙 食物粘在胸腔或咽喉感食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流口或咽反流飲食習(xí)慣改變飲食習(xí)慣

13、改變復(fù)發(fā)性肺炎復(fù)發(fā)性肺炎PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則21 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌) 微球菌屬微球菌屬 奈瑟球菌屬奈瑟球菌屬 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 嗜血桿菌屬嗜血桿菌屬 乳酸桿菌屬乳酸桿菌屬 棒狀桿菌屬棒狀桿菌屬 專性厭氧菌專性厭氧菌 念珠菌屬念珠菌屬Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884下鼻甲下鼻甲扁桃體

14、扁桃體蝶竇蝶竇咽鼓管口咽鼓管口會(huì)厭軟骨會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕咽鼓管園枕軟腭軟腭/懸雍垂懸雍垂PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則22PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則23神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等老年癡呆、意識(shí)障礙等長(zhǎng)期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃

15、切除術(shù)后胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則24基礎(chǔ)疾病多基礎(chǔ)疾病多 如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病等起病隱匿起病隱匿 表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化 常以”老年人公式”出現(xiàn) 早期表現(xiàn)為呼吸增快、心動(dòng)過(guò)速PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則25臨床表

16、現(xiàn)常不典型臨床表現(xiàn)常不典型 患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽 40%60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀 嚴(yán)重的大腦功能紊亂PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則26胸部胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)胸部胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤(rùn)病因的重要附線浸潤(rùn)病因的重要附加信息加信息病情進(jìn)展：病情進(jìn)展： 病變累及一個(gè)肺葉以上 出現(xiàn)空洞 病灶迅速擴(kuò)散 出現(xiàn)胸腔積液 PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治

17、原則27老年老年CAP的定義及流行病學(xué)的定義及流行病學(xué) 老年老年CAP的疾病特點(diǎn)的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年老年CAPCAP的診斷的診斷老年老年CAPCAP的治療的治療PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則28PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則2910.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年老年CAP常見(jiàn)病原菌常見(jiàn)病原菌Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. PUM

18、C Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則30非典型病原菌非典型病原菌 ( (如肺炎衣原體、肺炎支原體及如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌) ) 的數(shù)目在增多的數(shù)目在增多 血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了20%20%，而革，而革蘭氏陰性桿菌只占蘭氏陰性桿菌只占12% 12% 西班牙報(bào)道非典型病原體甚至高達(dá)西班牙報(bào)道非典型病原體甚至高達(dá)32% 32% PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則31 老年老年CAPCAP的定義及流行病學(xué)的定義及流行病學(xué) 老年

19、老年CAPCAP的疾病特點(diǎn)的疾病特點(diǎn) 老年老年CAPCAP的微生物學(xué)特點(diǎn)的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的診斷 老年老年CAPCAP的治療的治療PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則32 同同CAP的診斷的診斷 注意老年注意老年CAP的臨床特點(diǎn)的異同性的臨床特點(diǎn)的異同性 臨床癥狀和胸片表現(xiàn)的不典型性臨床癥狀和胸片表現(xiàn)的不典型性 基礎(chǔ)疾病對(duì)基礎(chǔ)疾病對(duì)CAP癥狀的掩蓋癥狀的掩蓋 CAP的嚴(yán)重程度的判斷的嚴(yán)重程度的判斷 對(duì)合并癥的診斷對(duì)合并癥的診斷PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則33

20、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱發(fā)熱 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音 WBC10 x109L或或4x109L,伴或不伴核左移伴或不伴核左移 胸部胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液變，伴或不伴胸腔積液PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則34 以上以上14項(xiàng)中任何一款加第項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)項(xiàng) 并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感

21、染性肺間質(zhì)性疾病、并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等肺血管炎等 可建立臨床診斷可建立臨床診斷PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則35 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 經(jīng)驗(yàn)性診斷經(jīng)驗(yàn)性診斷PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則36PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則37PUMC Hospital2022-2-28老社

22、區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則38 痰涂片： WBC25/LPF，鱗狀上皮107/ml致病菌 細(xì)菌含量38.5度,陽(yáng)性率高 組織活檢培養(yǎng)： 引流物、胸腹水培養(yǎng) 免疫學(xué)檢查： 對(duì)某些菌有診斷價(jià)值,非典型病原體 分子生物學(xué)技術(shù)： 敏感性高、快速，假陽(yáng)性多 其他PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則39病原學(xué)治療病原學(xué)治療 血培養(yǎng)基本要求：血培養(yǎng)基本要求： 在發(fā)熱時(shí)采血，發(fā)熱越高，陽(yáng)性率越高。在發(fā)熱時(shí)采血，發(fā)熱越高，陽(yáng)性率越高。 一次血培養(yǎng)應(yīng)包括一次血培養(yǎng)應(yīng)包括3份血樣（至少二份），各份份血樣（至少二份），各份 間相距間相距

23、15-30min。 部分病人要連續(xù)采血二天。部分病人要連續(xù)采血二天。 每份血標(biāo)本，不少于每份血標(biāo)本，不少于5ml，最好是，最好是10ml。 培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧培養(yǎng)與厭氧培養(yǎng)。 PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則40病原學(xué)治療病原學(xué)治療 痰培養(yǎng)基本要求：痰培養(yǎng)基本要求：v 篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)篩選痰液的標(biāo)準(zhǔn)v 鱗狀上皮細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞 25個(gè)個(gè)/低倍視野低倍視野v 或兩者之比為或兩者之比為1：2.5v 經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同的病原菌 有臨床意義有臨床意義v 痰細(xì)

24、菌定量培養(yǎng)：痰細(xì)菌定量培養(yǎng)： 病原菌病原菌106cfu/mlPUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則41感染地點(diǎn):社區(qū) or 醫(yī)院病程, 感染部位, 宿主情況, 細(xì)菌學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性診斷PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則4210.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年老年CAP常見(jiàn)病原菌常見(jiàn)病原菌Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)

25、獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則43HAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌MSSA or MRSA腸桿菌屬腸桿菌屬肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌嗜麥芽窄食假單胞菌HAP days1 3 5 10 15 20PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則44老年老年CAP的定義及流行病學(xué)的定義及流行病學(xué) 老年老年CAP的疾病特點(diǎn)的疾病特點(diǎn) 老年老年CAP的微生物學(xué)特

26、點(diǎn)的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年老年CAPCAP的診斷的診斷老年CAP的治療PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則45臨床正確診斷臨床正確診斷全面評(píng)價(jià)病情全面評(píng)價(jià)病情合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物防止耐藥防止耐藥改善預(yù)后改善預(yù)后節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則46肺炎鏈球菌是最常見(jiàn)病原體，即使常規(guī)方法未肺炎鏈球菌是最常見(jiàn)病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者能發(fā)現(xiàn)病原體者所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原體非典型病原體”。或。或單

27、獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一單獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一由于病原體檢測(cè)困難，所以在細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來(lái)由于病原體檢測(cè)困難，所以在細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來(lái)前應(yīng)首選經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)首選經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)病情輕重選擇適當(dāng)治療藥物根據(jù)病情輕重選擇適當(dāng)治療藥物PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則47預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用(Prophylactic use)治療性應(yīng)用治療性應(yīng)用(Therapeutic use)經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療(Empirical Therapy)針對(duì)性治療針對(duì)性治療(Definitive Therapy)PUMC Hospital2022

28、-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則48經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療在第一時(shí)間開(kāi)始抗感染治療減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用降低病死率針對(duì)性抗生素治療針對(duì)性抗生素治療減少?gòu)V譜抗生素的使用避免耐藥發(fā)生PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則49 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療 急性而危及生命的急性而危及生命的急性感染 無(wú)法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料無(wú)法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料 選擇對(duì)常見(jiàn)致病菌有效的廣譜抗生素選擇對(duì)常見(jiàn)致病菌有效的廣譜抗生素 應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料最可能的致病菌最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)

29、本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物抗菌藥物PK/PDPK/PD基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因是否已用過(guò)抗菌藥物，無(wú)效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有無(wú)肝、腎功能減退有無(wú)肝、腎功能減退PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則50什么是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療什么是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療? 臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn) 教授 副教授 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師 根據(jù)患者情況推理根據(jù)患者情況推理 感染部位 + 常見(jiàn)致病

30、菌 + 當(dāng)?shù)厮幟?宿主因素+社區(qū)還是院內(nèi)？ 推理性抗生素治療 重錘猛擊？重錘猛擊？ = 亞胺培南? = 亞胺培南 + 萬(wàn)古霉素? = 亞胺培南 + 萬(wàn)古霉素 + 大扶康?PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則51 男性男性, 70歲歲, 2007年年1月月9日入院日入院 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰12天天, 發(fā)熱發(fā)熱4天天, 呼吸困難呼吸困難1天天 12天前 咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒戰(zhàn)高熱, 體溫39.5C CXR: 肺部感染, 右上肺膨脹不全 頭孢呋肟治療無(wú)效 1天前 呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降(50/20 mmHg)

31、PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則52查體查體 BT 37.2 C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 雙肺散在濕羅音雙肺散在濕羅音PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則53 診斷診斷 重度老年社區(qū)獲得性肺炎 可能致病菌可能致病菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 不典型致病菌 選用抗生素選用抗生素PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則54 病原微生物檢查病原微

32、生物檢查 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)(-) 血清學(xué)血清學(xué) 支原體(-) 衣原體IgGIgM1/101:256-1/121:5121:32PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則55重癥社區(qū)獲得性肺炎重癥社區(qū)獲得性肺炎 莫西沙星莫西沙星 充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 亞胺培南亞胺培南 + 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 + 大扶康大扶康 不能覆蓋非典型病原體 并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用呼吸喹諾酮類或第二(三)代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則56 針對(duì)性治療針對(duì)性治療 根據(jù)臨床情況，參考藥敏結(jié)果根據(jù)臨

33、床情況，參考藥敏結(jié)果 針對(duì)性地改用相應(yīng)的抗生素針對(duì)性地改用相應(yīng)的抗生素 盡可能選抗菌譜窄的盡可能選抗菌譜窄的 盡可能選用感染局部濃度高的盡可能選用感染局部濃度高的 可選殺菌劑可選殺菌劑 盡可能選治療方案易于執(zhí)行的盡可能選治療方案易于執(zhí)行的 盡可能選用不良反應(yīng)少的盡可能選用不良反應(yīng)少的 盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的盡可能選用有利于遏制耐藥性產(chǎn)生的 盡可能選價(jià)格合理的盡可能選價(jià)格合理的 盡可能選藥物供應(yīng)充足的盡可能選藥物供應(yīng)充足的PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則57近年來(lái)許多研究認(rèn)為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于-內(nèi)酰

34、胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療提高臨床療效縮短住院時(shí)間改善預(yù)后PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則58對(duì)于能夠在門診或社區(qū)進(jìn)行治療的患者使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達(dá)到該目標(biāo)生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住院時(shí)間并減少醫(yī)療費(fèi)用PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則59老年肺炎的治療吞咽障礙的治療PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則60 直接治療 針對(duì)食物 間接治療 針對(duì)

35、無(wú)食團(tuán)的鍛煉 直接技術(shù) 改變食物成分 間接技術(shù) 刺激口咽結(jié)構(gòu)并采用行為技術(shù)如體位改變或吞咽訓(xùn)練PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則61易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染: 多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥肺炎鏈球菌G-桿菌包括銅綠假單胞菌常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān) 需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素 PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則62CAP(尤其是老年尤其是老年CAP患者）患者）吸入性肺炎吸入性肺炎HAPAECOPD非典型病原體引起的肺炎

36、非典型病原體引起的肺炎PUMC Hospital2022-2-28老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則老社區(qū)獲得性肺炎的診治原則63 設(shè)計(jì)設(shè)計(jì): 前瞻性，前瞻性，雙盲雙盲，多中心，對(duì)照試驗(yàn)，多中心，對(duì)照試驗(yàn) 研究對(duì)象研究對(duì)象: 年齡年齡 65歲的老年患者歲的老年患者，需要起始靜脈治療，需要起始靜脈治療的社區(qū)獲得性肺炎（的社區(qū)獲得性肺炎（CAP)住院患者住院患者 治療方法治療方法: 莫西沙星莫西沙星400 mg，1次次/天，與天，與左氧氟沙星左氧氟沙星 500 mg 1次次/天，療程天，療程7-14天天 靜脈治療轉(zhuǎn)為口服治療標(biāo)準(zhǔn)靜脈治療轉(zhuǎn)為口服治療標(biāo)準(zhǔn): 當(dāng)靜脈治療至少2天后，如果患者存在下列情況，則應(yīng)轉(zhuǎn)為口服治療: 靜脈治療后病情改善靜脈治療后病情改善 體溫正常至少體溫正常至少8小時(shí)