室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰課件

1、室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰室性心律失常的室性心律失常的診斷及其進(jìn)展診斷及其進(jìn)展室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰2內(nèi)內(nèi) 容容o 室性心律失常的無(wú)創(chuàng)檢查室性心律失常的無(wú)創(chuàng)檢查o 體表心電圖（ Surface ECG ）o 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）o 食道電生理檢查o 室性心律失常的有創(chuàng)檢查室性心律失常的有創(chuàng)檢查o 磁導(dǎo)航系統(tǒng)（Magnetic Nevigation Systems ,MNS）o 高級(jí)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Advanced Cardiac Mapping Systems ）o 植入式Holter（Implantable Loop Recorder）o 心內(nèi)電生理檢查（心內(nèi)電生理檢查（EP

2、S）室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰3室性心律失常的無(wú)創(chuàng)檢查室性心律失常的無(wú)創(chuàng)檢查o 體表心電圖（ Surface ECG ）o 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）o 食道電生理檢查室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰4無(wú)創(chuàng)檢查之一無(wú)創(chuàng)檢查之一-體表心電圖體表心電圖o 室早的定位診斷o 室性心動(dòng)過(guò)速診斷與鑒別診斷o J點(diǎn)和J波o 早期復(fù)極綜合癥o ARVC的心電圖診斷o Brugada綜合征的心電圖診斷室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰5室性早搏的定位診斷室性早搏的定位診斷o 第一步：定左右 o 第二步：定上下室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰6室性早搏的定位診斷室性早搏的定位診斷-定左右定左右o 右室導(dǎo)聯(lián)(

3、V1-V3) QRS (RBBB) QRS (RBBB) 左室左室 QRS (LBBB) QRS (LBBB) 右室右室室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰7o 下壁導(dǎo)聯(lián)(II、III、AVF) QRS QRS 流出道流出道 I I 心尖部心尖部 QRS QRS I I 基底部基底部 QRS QRS 流出道與心尖部之間流出道與心尖部之間室性早搏的定位診斷室性早搏的定位診斷-定上下定上下室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰8右室流出道室速體表圖示例右室流出道室速體表圖示例室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰9室性心動(dòng)過(guò)速診斷與鑒別診斷室性心動(dòng)過(guò)速診斷與鑒別診斷 -寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷波心動(dòng)過(guò)速診斷o 室

4、速的臨床分類o 室速的診斷及鑒別診斷室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰10室速的臨床分類室速的臨床分類分類依據(jù)分類依據(jù)指標(biāo)指標(biāo)命名命名器質(zhì)性心臟病頻率QRS波群變化QRS波群的形態(tài)持續(xù)時(shí)間有無(wú)100 bpm100 bpm固定不變不斷變化V1正向V1負(fù)向下壁正向下壁負(fù)向30s3個(gè)并30s24h病理性室速特發(fā)性室速室速加速性室性自主節(jié)律單形性多形性右束支阻滯型左束支阻滯型電軸向上電軸向下持續(xù)性非持續(xù)性無(wú)休止性室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰11室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷o Brugada四步法o Antunes三步法o 新四步法 (Vereckei 四步法)# Vereckei A,

5、Duray G, Sznsi G, et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰12Brugada 四步法四步法室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰13o第一步第一步: :觀察全部胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS 波圖形，若無(wú)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈RS 型,判斷為室速,否則進(jìn)行下一步室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷-Brugada四步法四步法室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰

6、14o 第二步第二步: :任一胸導(dǎo)RS 間距(R 波的起 點(diǎn)至S 波波谷) 100 ms 者，判為 室速，否則進(jìn)行下一步室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷-Brugada四步法四步法室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰15o第三步第三步: :有無(wú)房室分離，有房室分離者為室速，否則進(jìn)行下一步室速的診斷和鑒別診斷室速的診斷和鑒別診斷-Brugada四步法四步法室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰16o第四步第四步: :V1 、V6 導(dǎo)QRS 形態(tài)支持室速，其特征為: - -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳較大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支鈍

7、挫，RS 間期60ms; V6呈RS或QR 型， R/S100ms,(110 ms),診為VT。然而，然而，按新四步法，前 三步均步支持VT,第四步Vi/Vt1，診為SVTSVT 心內(nèi)電生理 證實(shí)為SVT 新四步法的實(shí)際運(yùn)用新四步法的實(shí)際運(yùn)用室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰25新四步法和新四步法和Brugada四步法比較四步法比較室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰26J點(diǎn)和點(diǎn)和J波波o J點(diǎn): QRS波群與ST段的交界處一個(gè)突發(fā)性轉(zhuǎn)折點(diǎn) (結(jié)合點(diǎn))，標(biāo)志心室復(fù)極的開(kāi)始o(jì) J波：J點(diǎn)后的頓挫，又稱Osborn波，ECG特點(diǎn)： - -發(fā)生在QRS波群降支，形狀為尖峰狀、拱頂狀 或駝峰狀 - -呈頻率

8、依賴性,心率慢時(shí)明顯，心率快時(shí)可消失 - -大多數(shù)出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)(V2-V4), 也可以出現(xiàn)在其 它導(dǎo)聯(lián)室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰27J點(diǎn)和點(diǎn)和J波波室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰28早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征o 傳統(tǒng)認(rèn)為：早期復(fù)極綜合征是良性的、安全的o 研究研究1 1： New Engl J Med 2008;358:2016-2023 Result: Early repolarization was more frequent in case subjects with idiopathic ventricular fibrillation than in control sub

9、jects. (31% vs. 5%, P0.001)Conclusion: Among patients with a history of idopathic ventricular fibrillation, there is an increased prevalence of early repolarization室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰29四個(gè)早期復(fù)極表現(xiàn)患者四個(gè)早期復(fù)極表現(xiàn)患者New Engl J Med 2008;358:2016-2023 室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰30其中三個(gè)存在相關(guān)的其中三個(gè)存在相關(guān)的VTNew Engl J Med 2008;358:20

10、16-2023 室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰31早期復(fù)極綜合征早期復(fù)極綜合征 研究研究2：New Engl J Med 2008;358:2078-2079 Cases： 對(duì)照組(代表總?cè)巳?:1395 vs 病例組(特發(fā)性VF):15 Result: 早期復(fù)極發(fā)生率: 對(duì)照組3.3% vs 病例組 60%(9/15)Conclusion 1: 早期復(fù)極不總是良性的Conclusion 2: J波是發(fā)生惡性室性心律失常的重要預(yù)示,表示早 期復(fù)極綜合征本身是心臟性猝死的高危因素復(fù)極綜合征本身是心臟性猝死的高危因素室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰32ARVC的心電圖診斷的心電圖診斷室性心律失常

11、的診斷及其進(jìn)展王景峰33ARVC的心電圖的心電圖室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰34Epsilon波ARVC的心電圖的心電圖室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰35o Epsilon波同時(shí)合 并右胸導(dǎo)聯(lián)QRS局 限性增寬ARVC的心電圖的心電圖室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰36Brugada心電圖心電圖o 完全或不完全性RBBB并V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.1 mm以上)，典型者可合并T波倒置，三者合成為Brugada波三聯(lián)征 1型 2型 3型J波幅度 2 mm 2 mm 2 mmT 波 倒置 直立或雙向 直立ST段形態(tài) 穹窿型 馬鞍型 馬鞍型ST段(后半部分) 逐漸下降 抬高1 mv 抬高1

12、mv注意：注意：Brugada心電圖并不僅見(jiàn)于 Brugada 綜合征, 在ACS、急性肺栓塞等均可出現(xiàn)，因此，以上ECG改變只是診斷Brugada綜合征的必要條件, 而不是充分條件 室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰37Brugada心電圖心電圖室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰38Brugada心電圖心電圖室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰39無(wú)創(chuàng)檢查之二無(wú)創(chuàng)檢查之二 - 動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖o T波電交替波電交替（T-wave Alternans ，TWA） o 心率震蕩（心率震蕩（ Heart Rate Turbulence ，HRT） 室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰40TWA相關(guān)研究一相

13、關(guān)研究一 -Gehi薈萃分析薈萃分析 MTWAMTWA異常患者發(fā)生心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)為異?；颊甙l(fā)生心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)為MTWAMTWA正常患者的至少正?；颊叩闹辽? 2倍以上倍以上Microvolt T-Wave Alternans Meta-Analysis. JACC 2005,46:75-82.室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰41TWA相關(guān)研究二相關(guān)研究二 -ALPHA研究研究 Methods： o 446例心衰患者o 隨訪1824個(gè)月o 一級(jí)終點(diǎn)：心臟性死亡危及生命的心律失常聯(lián)合終點(diǎn)Results：o TWA異常者(65%): 年齡更大；NYHY III級(jí)更常見(jiàn)，LVEF更低o 一級(jí)終

14、點(diǎn)：TWA異常者（6.5）VS TWA正常者(1.6%)o 危險(xiǎn)比：TWA異常者/TWA正常者4.0Conclusion：o 在NYHY II/III級(jí)的非缺血性心肌病患者，TWA異常與4倍的心臟 性死亡及惡性心律失常相關(guān)，而TWA正常者預(yù)后較好Prognostic Value of T-Wave Alternans in Patients With Heart Failure Due to Nonischemic Cardiomyopathy: ALPHA Study. JACC 2007,50:1896-1904.室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰42TWA相關(guān)研究三相關(guān)研究三 -MASTE

15、R研究研究Chow et al. AHA 2007 Scientific Sessions; November 6, 2007.End pointNegative TWA (n=214) n (%)Nonnegative TWA (n=361)n (%)HR(95% CI)pLife-threatening ventricular tachyarrhythmias22 (10.3)48 (13.3)1.26(0.762.09)0.37室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰43TWA目前的認(rèn)識(shí)目前的認(rèn)識(shí)o 臨床研究眾多，但結(jié)論不一o 在預(yù)測(cè)惡性心律失常或心臟性猝死的價(jià)值 方面尚無(wú)定論，可作為一個(gè)參考指

16、標(biāo)室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰44HRT(心率振蕩心率振蕩)o 概念o 相關(guān)參數(shù)o 臨床意義室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰45HRT的概念的概念o HRT HRT：是竇房結(jié)對(duì)于室性期前收縮的一種雙向的生理反雙向的生理反 應(yīng)應(yīng), , 主要表現(xiàn)為一個(gè)短暫的初期心率加速短暫的初期心率加速和和緊接著的緊接著的 心率減速心率減速。它可由TO或TS這兩個(gè)參數(shù)來(lái)反映o 特征性特征性HRTHRT：見(jiàn)于正常人及低危患者o HRTHRT減弱或消失：減弱或消失：表現(xiàn)為室早前后心律的RR間期無(wú)明顯 變化，見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病猝死的高危患者室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰46HRT相關(guān)參數(shù)相關(guān)參數(shù)o振蕩起始(Turb

17、ulence Onset, TO)是用百分比表示的室性早搏之后的正常心搏的間期與室性早搏之前的正常心搏的間期之差o振蕩斜率(Turbulence Slope, TS)是定量分析室早后是否存在竇性心率減速的參數(shù)室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰47HRT對(duì)對(duì)AMI后死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值后死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值HRT 0：TO、TS均正常；均正常；HRT 1：TO、TS中有一個(gè)異常；中有一個(gè)異常；HRT 2：TO、TS均異常均異常MPIP研究和研究和EMIAT研究：研究：G. Schmidt. et al. Lancet. 1999;353:13901396ISAR-HRT研究：研究： Barthel, R. e

18、t al. Circulation. 2003;108:12211226室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰48HRT對(duì)心衰死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值對(duì)心衰死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值o EPHESUS 和和 DINAMIT研究研究：HRT是缺血性心衰患者死亡的是缺血性心衰患者死亡的 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子獨(dú)立預(yù)測(cè)因子o UK-HEART 和MUSIC 研究：HRT對(duì)缺血和非缺血性心臟病的 中、重度心衰患者預(yù)后有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值o 兩個(gè) (Frankfurt和Marburg DCM database) 數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示: HRT 對(duì)非缺血性心衰患者的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，不能有效預(yù)測(cè)心律失常 事件o T. Kawasaki的研究 (Circ J

19、. 2003;67:601-4)：HRT對(duì)HCM預(yù) 后無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰49目前對(duì)目前對(duì)HRT的全球共識(shí)的全球共識(shí)o HRT是近年來(lái)認(rèn)識(shí)的心電現(xiàn)象，反映了室早導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂， 引起壓力感受器反射介導(dǎo)的竇房結(jié)反應(yīng)。為深入認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng) 的調(diào)節(jié)特性提供了新的工具o 其測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)成共識(shí)，其病理生理機(jī)制也基本清楚o 幾個(gè)大規(guī)模前瞻性及回顧性研究已證實(shí)了： HRT是心肌梗死患者預(yù)后的最強(qiáng)、獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是心肌梗死患者預(yù)后的最強(qiáng)、獨(dú)立預(yù)測(cè)因子o HRT用在大規(guī)模前瞻性干預(yù)研究的時(shí)期已經(jīng)來(lái)臨 (共識(shí)中的原話)JACC. 2008;52:1353-1365. Internat

20、ional Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus 室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰50無(wú)創(chuàng)檢查之三無(wú)創(chuàng)檢查之三 -食道電生理檢查食道電生理檢查o 當(dāng)體表心電圖無(wú)法鑒別寬當(dāng)體表心電圖無(wú)法鑒別寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)時(shí)，心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)時(shí)，經(jīng)經(jīng) 食道電生理檢查有助確診。以下表現(xiàn)提示室速：食道電生理檢查有助確診。以下表現(xiàn)提示室速： - - 心動(dòng)過(guò)速食道內(nèi)心電圖提示房室分離心動(dòng)過(guò)速食道內(nèi)心電圖提示房室分離 - - 用高于心動(dòng)過(guò)速頻率起搏心房并奪獲心室，如用高于心動(dòng)過(guò)速頻率起搏心房并奪獲心室，如 QRSQRS波形變窄或變?yōu)榱硪环N形態(tài)，提示室速；如波形變窄或變?yōu)榱硪环N形態(tài)，提示室速；如 形態(tài)不變，則提示室上速形態(tài)不變，則提示室上速 室性心律失常的診斷及其進(jìn)展王景峰51室性心律失常的有創(chuàng)檢查室性心律失常的有創(chuàng)檢查o 磁導(dǎo)航系統(tǒng)（Magnetic Nevigation Systems ,MNS）o 高級(jí)標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Advanced Cardiac Mapping Systems ） - - CARTO - - EnSite NavX and Arrayo 植入式Holter （Implantable Loop Recorder）o 心內(nèi)電生理檢查（心內(nèi)電生