護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急救援預(yù)案

1、1 住院患者發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生猝死迅速判斷病情，立即進(jìn)行CPR呼叫值班醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員開(kāi) 放 氣人 工 呼建 立 靜配 合 醫(yī)通 知 麻加 壓 面給 家 屬道，保持吸，胸外脈通道生 電 除醉 科 氣罩 接 簡(jiǎn)心 理 支通暢心 臟 按顫管插管易 呼 吸持壓器執(zhí) 行 口連 接 心調(diào) 試 呼頭醫(yī)囑，電圖，心吸機(jī)，輔復(fù)述電 監(jiān) 護(hù)助呼吸儀保留安瓿監(jiān)測(cè)生進(jìn)行核對(duì)命體征患者呼吸心跳恢復(fù)，進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)護(hù)及搶救核對(duì)搶救醫(yī)囑及藥物，6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程12 住院患者發(fā)生病情變化的應(yīng)急預(yù)案患者病情變化護(hù)士快速評(píng)估觀察意識(shí)狀態(tài)， 生命體征呼叫醫(yī)生護(hù)士準(zhǔn)備搶救物品配合醫(yī)生搶救保吸建監(jiān)持氧立測(cè)呼靜

2、生吸脈命道通體通道征暢及時(shí)準(zhǔn)確記錄與家屬溝通通知護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部（重大搶救、特殊患者）23危重患者靜脈管路脫出的應(yīng)急預(yù)案護(hù)士評(píng)估患者，預(yù)見(jiàn)靜脈管路脫出的可能性靜脈管路重要性向患者及家屬告知脫出的危害性防脫出的方法脫管立即壓迫止向家屬做好解血重新穿刺釋，有效溝通穿刺成功穿刺未成功通知護(hù)士長(zhǎng)或值班醫(yī)生專 意路 護(hù)人 識(shí)情 士看 不況 勤護(hù) 清，巡， 、嚴(yán)視必 躁格要 動(dòng)交 觀約 者接 察束，班 管未脫管PICC 小組行外周靜脈置管或請(qǐng)麻醉師進(jìn)行深靜脈穿刺再次向患者及家屬交待注意事項(xiàng)保持靜脈管道通暢、妥善固定嚴(yán)格交接班護(hù)理記錄34 患者發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)立即更換液保留靜脈報(bào)告值班醫(yī)

3、體及輸液器輸液通道生、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給藥，配合醫(yī)生搶救向患者及家屬做好心理疏導(dǎo)嚴(yán)密觀察病情變化將換下的輸液器和液體送檢向相關(guān)部門匯報(bào)協(xié)助填寫輸液反應(yīng)報(bào)告單藥學(xué)部、 護(hù)理部、院感部記錄生命體征、 搶救過(guò)程45 患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生輸血反應(yīng)立更輸即換入停輸生止液理輸器鹽血水病情危重一般反應(yīng)立即準(zhǔn)備搶 配搶救物品、救 合醫(yī)藥品生嚴(yán)密觀察病情向患者及家屬做好心理疏導(dǎo)必要時(shí)氧氣吸入將輸血器、 血袋、余血送往輸血科填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡做好記錄嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄與家屬、患者溝通報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)56 患者發(fā)生過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生過(guò)敏性休克立即停藥，迅速阻斷過(guò)敏源，去枕、平臥位、保暖、吸氧

4、遵醫(yī)囑，皮下注射腎上腺素保持氣道通暢，遵醫(yī)囑給藥備好各種搶救藥品、物品，配合醫(yī)生搶救心跳驟停時(shí)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)準(zhǔn)確記錄病情及搶救過(guò)程通知值班醫(yī)生及其他醫(yī)護(hù)人員復(fù)述口頭醫(yī)囑，操作后保留安瓿核對(duì)病情穩(wěn)定， 安撫患者及家屬， 告知引起過(guò)敏的藥物， 避免再用67 引流管脫出的應(yīng)急預(yù)案7向患者及家屬告知呼叫值班醫(yī)生護(hù)士評(píng)估患者，預(yù)見(jiàn)引流管脫出的可能性引流管的重要性全麻清醒前專護(hù)士勤巡妥善固定引流管人看護(hù)， 躁動(dòng)、視，觀察引引流管脫出的危意識(shí)障礙者必流管情況，險(xiǎn)性要時(shí)約束嚴(yán)格交接預(yù)防脫管的方法發(fā)生引流管脫出護(hù)士立即到患者身邊安慰患者及家屬檢查脫管情況觀察病情、生命體征的變化連接部位脫出部分脫出引流管脫出止

5、血鉗夾緊引流管立即固定位置，無(wú)菌紗布堵禁止插入體腔住引流口處準(zhǔn)備用藥， 配合醫(yī)生消毒連接送手術(shù)室， 更新置管保持引流管通暢，密切觀察引流情況做好護(hù)理記錄向患者及家屬解釋（有效溝通）88 防范患者墜床、跌倒的應(yīng)急預(yù)案一、預(yù)案1 所有患者入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，均應(yīng)使用住院患者跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理單進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2 護(hù)士在護(hù)理意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者，及無(wú)陪伴的3 歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，床尾掛標(biāo)識(shí)，并做好交班。3 做好安全宣教工作，對(duì)長(zhǎng)期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（如最近3 個(gè)月內(nèi)）；以暈厥為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢體活動(dòng)受限、視覺(jué)障礙及年

6、老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫護(hù)士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴下進(jìn)行。4 做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋。外出檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。5 夜間應(yīng)開(kāi)啟地?zé)簦３植∈?、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好、通道?nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。6 加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。7 對(duì)服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀察。一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理。二、流程住院患者評(píng)估存在危險(xiǎn)因素不存在危險(xiǎn)因素加強(qiáng)

7、觀察落實(shí)措施逐級(jí)上報(bào)9 患者墜床、跌倒應(yīng)急處理流程9發(fā)生患者墜床、跌倒護(hù)士立即判斷并通知醫(yī)生可搬動(dòng)病人不可搬動(dòng)病人安置在病床或平車上繼續(xù)搶救和處理就地?fù)尵然蛱幚磲t(yī)師體格檢查，進(jìn)行傷殘?jiān)u定和制定治療方案護(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀察和心理護(hù)理做好交接班、記錄事件經(jīng)過(guò)逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo)（涉及導(dǎo)致患者傷殘的事件）由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織根本原因分析及整改10 血標(biāo)本采集錯(cuò)誤時(shí)的處理預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本采集錯(cuò)誤時(shí)， 若血標(biāo)本未送至檢驗(yàn)科， 及時(shí)找出血標(biāo)本； 若血標(biāo)本已送至檢10驗(yàn)科，電話通知檢驗(yàn)科，暫停檢驗(yàn)。2.立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、 主管醫(yī)師， 根據(jù)實(shí)際情況， 確定錯(cuò)誤標(biāo)本是否補(bǔ)做檢驗(yàn)項(xiàng)目， 如

8、需要，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士打印檢驗(yàn)條碼，更換血標(biāo)本條碼送檢；如不需，毀棄血標(biāo)本，向患者做好解釋，取得患者諒解。3. 值班護(hù)士重新遵醫(yī)囑打印條碼， 貼于試管上， 嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度， 抽取血標(biāo)本送檢。4. 填寫護(hù)理不良事件上報(bào)表報(bào)護(hù)理部。發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本采集錯(cuò)誤血標(biāo)本未送至檢驗(yàn)血標(biāo)本已送檢驗(yàn)科，科，及時(shí)找出血標(biāo)本電話通知暫停檢驗(yàn)重新打印患者條上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師碼貼于試管上確定錯(cuò)誤標(biāo)本是否補(bǔ)做嚴(yán)格執(zhí)行三查七檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)制度抽取血標(biāo)本送檢需要，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑不需要，毀棄血標(biāo)本更換血標(biāo)本條碼送檢向患者解釋取得諒解11 用藥錯(cuò)誤的處理預(yù)案1. 發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤后，應(yīng)立即停止繼續(xù)用藥。112. 立即報(bào)告值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。3. 密切監(jiān)護(hù)病人的神志、體溫、呼吸、血壓等生命體征的變化。4. 配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施， 如發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)， 參照過(guò)敏性休克的處理程序； 如反應(yīng)較輕或暫時(shí)無(wú)反應(yīng)，則遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。