鄭州市建設工程安全監(jiān)督備案申請表

1、建安監(jiān)號：市建設工程安全監(jiān)視備案申請表工程名稱：工程地址：建設單位蓋章：監(jiān)理單位蓋章：施工單位蓋章：市城鄉(xiāng)建設委員會監(jiān)制二o年月日填表說明一、本表由建設單位組織如實填寫，填寫完畢后由建設單位 報送。二、辦理施工安全監(jiān)視備案時，隨本表同時報送以下材料：1. 工程項目建設工程規(guī)劃許可證；2. 工程項目施工單位、監(jiān)理單位中標通知書或與建設單位簽 訂的施工、監(jiān)理合同書；3. 工程項目施工單位資質證書、 安全生產許可證書和監(jiān)理單 位資質證書等；4. 建設、施工、監(jiān)理單位法定代表人與項目負責人安全生產 承諾書；5. 施工準備情況與相關施工安全措施、計劃；6. 施工現(xiàn)場生產安全事故應急救援預案；7. 其他有

2、關資料。三、涉與企業(yè)質資、人員資格等證書證件容報送備案資 料時請?zhí)峤辉c復印件企業(yè)加章，原件核驗后退回，復印件 由安全監(jiān)視機構留存。四、本表一式4份，安全監(jiān)視機構1份，建設、施工、監(jiān)理 各1份，由安全監(jiān)視機構隨建筑施工安全監(jiān)視告知書統(tǒng)一編號，備案審批后與安全監(jiān)視告知書一起發(fā)還申請單位。、根本情況工程名稱工程地址結構形式層數(shù)建筑高度建筑面積規(guī)模造價地下層數(shù)基坑深度計劃開竣工時間工程建設各方責任主體根本信息建設單位全稱房地產開發(fā)企業(yè)資質 等級、證書編號聯(lián)系勘察單位全稱資質等級、證書編號聯(lián)系設計單位 全稱資質等級、證書編號聯(lián)系監(jiān)理單位 全稱資質等級、證書編號聯(lián)系施工單位全稱資質等級、證書編號安全牛

3、產許可證號聯(lián)系專業(yè)或勞務分包 施工單位土方、根底等資質等級、證書編號資質等級、證書編號資質等級、證書編號工程建設各方責任主體有關管理人員根本信息工程建 設責任 主體主要管理人員職務技術職稱安全生產考 核合格證書 編號執(zhí)業(yè)書編號聯(lián)系手機建設單 位法定代表人項目負責人項目安全負責人勘察單 位法定代表人項目現(xiàn)場代表設計單 位法定代表人項目設計負責人項目現(xiàn)場代表施工總 承包單位法定代表人企業(yè)技術負責人企業(yè)安全負責人項目經理項目技術負責人項目安全負責人監(jiān)理單 位法定代表人企業(yè)技術負責人企業(yè)安全負責人項目總監(jiān)項目安全 監(jiān)理人員專業(yè)分 包單位法定代表人項目負責人項目安全負責人勞務分 包單位法定代表人項目負責

4、人項目安全負責人注：1、表中房地產開發(fā)企業(yè)資質等級、證書編號欄僅針對建設單位為房地產開發(fā)企業(yè)時填寫。2、表中安全生產考核合格證書編號欄僅施工單位有關人員填寫。、危險性較大的分局部項工程清單危險性較大的分局部項工程清單安全管理措 施編制情況預計實 施時間如涉與請在括號打2一、基坑支護、降水工程開挖深度超過3m含3ni或雖未超過3m但地質條件和周邊 環(huán)境復雜的基坑槽支護、降水工程。二、土方開挖工程開挖深度超過3m含3ni的基坑槽的土方開挖工程。三、模板工程與支撐體系一各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛 模等工程。二混凝土模板支撐工程：搭設高度5m與以上；搭設跨度 10m與以上；施工總荷

5、載10KN/m與以上；集中線荷載15KN/m 與以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構件 的混凝土模板支撐工程。三承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝與安裝拆卸工程一采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN 與以上的起重吊裝工程。二采用起重機械進展安裝的工程。三起重機械設備自身的安裝、拆卸。五、腳手架工程一搭設高度24m與以上的落地式鋼管腳手架工程。二附著式整體和分片提升腳手架工程。三懸挑式腳手架工程。四吊籃腳手架工程。五自制卸料平臺、移動操作平臺工程。六新型與異型腳手架工程。六、拆除、爆破工程一建筑物、構筑物拆除工程。二采用爆破拆除的工程。七、其他一建

6、筑幕墻安裝工程。二鋼結構、網架和索膜結構安裝工程。三人工挖擴孔樁工程。四地下暗挖、頂管與水下作業(yè)工程。五預應力工程。八采用新技術、新工乙、新材料、新設備與尚無相關技 術標準的危險性較大的分局部項工程。七其他工程超過一定規(guī)模的危險性較大的分局部項工程清單安全管理措 施編制情況預計實 施時間如涉與請在 括號打2一、深基坑工程一開挖深度超過5m含5mJ的基坑槽的土方開挖、 支護、降水工程。二開挖深度雖未超過5m但地質條件、周圍環(huán)境和地下 管線復雜，或影響毗鄰建筑構筑物安全的基坑槽的 土方開挖、支護、降水工程。二、模板工程與支撐體系一工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。二混凝土模板支撐工程：搭設

7、高度8m與以上；搭設跨度218m與以上，施工總荷載15KN/m與以上；集中線荷載20KN/m 與以上。三承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承 受單點集中何載700Kg以上。三、起重吊裝與安裝拆卸工程一米用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN 與以上的起重吊裝工程。二起重量300KN與以上的起重設備安裝工程；高度200m 與以上爬起重設備的拆除工程。四、腳手架工程一搭設高度50m與以上落地式鋼管腳手架工程。二提升高度150m與以上附著式整體和分片提升腳手架工 程。三架體高度20m與以上懸挑式腳手架工程。五、拆除、爆破工程一采用爆破拆除的工程。碼頭、橋梁、咼架、煙囪、水塔或拆

8、除中容易引起有 毒有害氣液體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、 構筑物的拆除工程。三可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、 構筑安全的拆除工程。四文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制 圍的拆除工程。六、其他一施工高度50m與以上的建筑幕墻安裝工程。二跨度大于36m與以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m 與以上的網架和索膜結構安裝工程。三開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。四地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。五采用新技術、新工乙、新材料、新設備與尚無相關技 術標準的危險性較大的分局部項工程。六其他工程在上述危險性較大的分局部項工程施工前，我單位承諾將督促施工單位監(jiān)理單位按照有關規(guī)定要求編制審核專項施工方案，按規(guī)定需要論證的組織專家論證，建立危險性較大的分局部項工程安 全管理制度，并督促其按確定的施工方案組織實施。建設單位項目責任人簽字建設單位蓋章三、安全文明施工措施費用支付計劃合同約定費用總額支付時間計劃與比例：全部支付完成時間：四、安全文明施工標準化創(chuàng)建目標類另U達標目標責任人安全文明工地創(chuàng)建省級口