藥品經(jīng)營(yíng)許可證核發(fā)中申請(qǐng)籌建資料表格剖析

1、申辦零售藥店（房）籌建資料申 請(qǐng) 人: 有效證件: 年 月 日_ 藥店申請(qǐng)籌建資料目錄序號(hào)資 料 名 稱(chēng)份數(shù)備注1零售藥店籌建審批表3份2開(kāi)辦零售藥店申請(qǐng)書(shū)1份3企業(yè)法人/負(fù)責(zé)人*簡(jiǎn)歷1份4企業(yè)法人/負(fù)責(zé)人*學(xué)歷證明復(fù)印件1份5企業(yè)法人/負(fù)責(zé)人*執(zhí)業(yè)資格或職稱(chēng)證明復(fù)印件1份6企業(yè)法人/負(fù)責(zé)人*身份證明復(fù)印件1份7擬聘質(zhì)量負(fù)責(zé)人*簡(jiǎn)歷1份8擬聘質(zhì)量負(fù)責(zé)人*學(xué)歷證明復(fù)印件2份9擬聘質(zhì)量負(fù)責(zé)人*執(zhí)業(yè)資格或職稱(chēng)證明復(fù)印件2份10擬聘質(zhì)量負(fù)責(zé)人*身份證明復(fù)印件2份11擬聘質(zhì)量負(fù)責(zé)人與原單位勞動(dòng)關(guān)系證明復(fù)印件1份12企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)書(shū)復(fù)印件1份13擬使用房屋證明（租房合同及產(chǎn)權(quán)證明）1份14擬籌建藥店地理

2、位置圖1份15營(yíng)業(yè)場(chǎng)所擬配備設(shè)施設(shè)備情況表1份16聲明書(shū)1份17保證書(shū)1份18連鎖總店?duì)I業(yè)執(zhí)照和許可證復(fù)印件1份19GSP認(rèn)證情況復(fù)印件1份申辦資料電子文本文件夾其它應(yīng)當(dāng)提供的資料備注以上資料A4紙打（復(fù)）印。申辦藥品零售（連鎖）企業(yè)籌建審批表申請(qǐng)人身份證號(hào)電話(huà)企業(yè)預(yù)先核準(zhǔn)名稱(chēng)地址擬開(kāi)辦企業(yè)基本情況經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)方式零售隸屬單位擬經(jīng)營(yíng)范圍處方藥 非處方藥中藥材 中藥飲片 中成藥 化學(xué)原料藥 化學(xué)藥制劑抗生素原料藥 抗生素制劑 生物制品 診斷藥品營(yíng)業(yè)用房面積 辦公用房面積倉(cāng)庫(kù)面積0注冊(cè)資金人員基本情況企業(yè)法定負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷專(zhuān)業(yè)企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人情況姓名技術(shù)職稱(chēng)學(xué)歷專(zhuān)業(yè) 身

3、份證號(hào) 從事藥品經(jīng)營(yíng)年限 執(zhí)業(yè)資格證號(hào)工作簡(jiǎn)歷 受理室初審意見(jiàn)經(jīng)辦人（簽字） 年 月 日科室審查意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)審核決定簽字（章） 年 月 日注:本表一式兩份從業(yè)人員簡(jiǎn)歷姓名性別 身份證號(hào) 民族 籍貫 住 址學(xué)歷 專(zhuān)業(yè) 畢業(yè)院校 職稱(chēng)從事質(zhì)管年限 執(zhí)業(yè)資格 健康狀況（擬任）職務(wù)崗位聯(lián)系電話(huà)主要學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷 備注企業(yè)擬配備的設(shè)施設(shè)備情況填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)日期: 年月日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積m2配貨場(chǎng)所面積倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)陰涼庫(kù)常溫庫(kù)特殊藥品專(zhuān)庫(kù)000000驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積m2儀器、設(shè)備0營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)配備的設(shè)備用于藥

4、品陳列、離地、調(diào)節(jié)溫濕度；防塵、潮、蟲(chóng)、鼠、污染、霉變；符合貯存特性（常溫、陰涼、冷藏）及特殊管理所需設(shè)備；以及飲片調(diào)配和臨方炮制等設(shè)備溫濕度計(jì)、柜臺(tái)、貨架、粘鼠板、加濕器 、 戥子、銅缸等運(yùn)輸用車(chē)車(chē)型：數(shù)量：計(jì)算機(jī)（臺(tái)）總量購(gòu)進(jìn)使用入庫(kù)驗(yàn)收出庫(kù)復(fù)核銷(xiāo)售使用1備注填寫(xiě)說(shuō)明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫(xiě)。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。沒(méi)有該設(shè)施填“0”3、“營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫(kù)區(qū)中服務(wù)性用房。聲 明張掖市食品藥品監(jiān)督管理局：本人在申請(qǐng)辦理 開(kāi)辦事項(xiàng)的過(guò)程中，按規(guī)定條件和要求向貴局提供了有關(guān)資料，現(xiàn)聲明如下：1、提供的上述資料真實(shí)有效，復(fù)印件與原件相符；2、企業(yè)法人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人等無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形；3、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)任何兼職行為；4、所提供的資料完全與實(shí)際相符合；5、若有提供虛假文件、數(shù)據(jù)或其他欺騙行為，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。特此聲明聲明人：年 月 日保證書(shū)張掖市食品藥品監(jiān)督管理局:1、本人 為 質(zhì)量負(fù)責(zé)人,保證在藥店?duì)I業(yè)期間在職在崗，按質(zhì)量負(fù)責(zé)人的職責(zé)做好藥品質(zhì)量管理工作。2、為保證藥店質(zhì)量負(fù)責(zé)人