2022兒童消化道異物的外科治療（全文）.docx

1、2022兒童消化道異物的外科治療（全文）摘要消化道異物是指經(jīng)口攝入滯留在消化道內(nèi)無(wú)法吸收的物體，是兒童常見(jiàn)急 診狀況之一，對(duì)兒童健康造成較大危害。依靠病史、臨床表現(xiàn)及X線檢 查一般可以明確診斷，特殊異物需要CT及內(nèi)鏡診斷。內(nèi)鏡治療是消化道 異物的首要診療手段，但對(duì)內(nèi)鏡治療失敗、合并有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，手 術(shù)也是必要的治療措施，應(yīng)綜合分析異物性質(zhì)、大小、滯留時(shí)間、術(shù)中情 況等因素，制定個(gè)性化手術(shù)方案。關(guān)鍵詞消化道異物；手術(shù)；兒童消化道異物是指經(jīng)口攝入滯留在消化道內(nèi)無(wú)法吸收的物體，其常見(jiàn)于兒 童、老齡患者、智力障礙者、精神疾患者以及罪犯1 L消化道異物診斷 明確后，需要根據(jù)其異物類型、攝入時(shí)間、滯

2、留位置、臨床癥狀等情況采 用不同的治療措施。非侵襲性的異物如硬幣、玻璃珠等?？勺孕信懦觯?尖銳、形體不規(guī)則、腐蝕性的異物常可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，如黏膜損傷、出 血、梗阻、穿孑L等，甚至導(dǎo)致死亡2-3 L相比較成人而言,兒童消化道 異物發(fā)病率更高，是兒童常見(jiàn)急診之一,對(duì)生命健康威脅更大。既往消化 道異物明確診斷后，常以外科手術(shù)取出,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步、經(jīng)驗(yàn)的積累、器械的改良，特別是近年來(lái)無(wú)痛電子胃鏡技術(shù)的引入，使得患兒的醫(yī) 療依從性較以往大為提高，提高了異物的取出成功率4 1雖然目前內(nèi)鏡手術(shù)已經(jīng)是取出消化道異物的主要措施，但仍有文獻(xiàn)報(bào)道稱消化道異物外 科手術(shù)干預(yù)率為1%14% 5 L這是因?yàn)橐坏﹥?nèi)

3、鏡取出失敗或出現(xiàn)出血、 梗阻、消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，夕卜科干預(yù)仍是最后的必要手段6 L1消化道異物流行病學(xué)消化道異物的發(fā)病率尚未有明確統(tǒng)計(jì)。但其發(fā)生率與年齡相關(guān)性較大，高 發(fā)年齡段位于6月齡至6歲的患7-8 »原因在于幼兒期時(shí)兒童處于“口 欲期”,對(duì)任何事物都比較好奇,對(duì)事物的認(rèn)知常通過(guò)用口嘗試,磨牙未齊 導(dǎo)致吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)常形成誤吞異物；而在學(xué)齡前期，兒童缺乏安全意識(shí)， 好奇心強(qiáng)，易將玩具和物品吞下。異物類型可分為食團(tuán)、尖銳異物、鈍性 異物及混雜異物。與成人患者不同的是，兒童消化道異物大多數(shù)為金屬硬 幣、玩具、磁鐵、果核、紐扣電池、魚刺、釘子、衣服紐扣、頭飾等，以 硬幣最為多見(jiàn)

4、9,而隨著時(shí)代的發(fā)展，紐扣電池和磁性異物的發(fā)生率也 顯著增加，特別要提出的是，在中國(guó)西北地區(qū)盛產(chǎn)大棗，喜食含棗食物的 飲食習(xí)慣以及民俗節(jié)日的因素，使得該地區(qū)棗核異物的發(fā)生率較高。在消化道中具有成角或生理狹窄的地方，容易發(fā)生異物的嵌頓、梗阻乃至 穿孔。例如食管的3個(gè)生理性狹窄（食管入口處、食管跨左主支氣管處或 食管跨主動(dòng)脈弓處、食管穿膈處）.幽門、十二指腸、回盲部、肛門。少 見(jiàn)者可位于消化道生理性或病理性中空腔隙中筆者單位曾遇到3例患兒, 異物分別為磁力珠、圍棋棋子、一元硬幣，而某些兒童消化道畸形（腸憩 室、結(jié)腸狹窄）中亦可能會(huì)有異物嵌頓。2消化道異物的診斷2.1病史與臨床表現(xiàn)病史詢問(wèn)對(duì)消化道異

5、物的診斷非常重要，通過(guò)詳細(xì) 詢問(wèn)病史,臨床醫(yī)生可以得到關(guān)于異物的性質(zhì)、數(shù)量、類型、形狀、大小、 吞服時(shí)間等有效信息,有助于制定精準(zhǔn)的治療措施。但在兒童患者，特別 是低齡幼兒、留守兒童等，因無(wú)法準(zhǔn)確訴述病史，易缺失吞噬異物的有效 信息，常需通過(guò)臨床癥狀去推測(cè)有無(wú)消化道異物的可能。臨床表現(xiàn)往往與異物滯留嵌頓的部位、異物形狀、性質(zhì)及時(shí)間以及有無(wú)并 發(fā)癥有重要關(guān)系。在容積較大的空腔臟器中如胃和腸道時(shí)，因?yàn)榕K器的舒 張性較大，往往不表現(xiàn)出臨床癥狀。當(dāng)異物嵌頓于食管中時(shí)，則臨床癥狀 比較明顯，常表現(xiàn)出拒食、流涎、吞咽困難、胸痛、惡心、嘔吐等癥狀, 當(dāng)異物嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)引起食管周圍軟組織腫脹時(shí)，可能會(huì)因壓迫呼

6、吸道而 出現(xiàn)咳嗽、氣促等癥狀。一般來(lái)說(shuō),夕卜形圓鈍的異物如硬幣、玻璃珠等通 常無(wú)臨床癥狀,筆者醫(yī)院3例闌尾內(nèi)異物患兒,臨床均無(wú)不適癥狀。需特 別警惕的是磁力珠，如果為多枚多次吞食，即使無(wú)腹痛發(fā)熱等臨床表現(xiàn)， 也需考慮可能形成消化道內(nèi)痿等并發(fā)癥。還有生活中常見(jiàn)的兒童玩具"水晶 球"，誤吞入消化道后遇水會(huì)膨脹,而導(dǎo)致出現(xiàn)消化道梗阻的腹脹、嘔吐等 表現(xiàn)。夕卜形尖銳、細(xì)長(zhǎng)、不規(guī)則的異物，往往嵌頓于消化道生理狹窄處或 者成角處，如食管的3個(gè)生理性狹窄、幽門、十二指腸、回盲部以及肛管, 出現(xiàn)不同的臨床癥狀，隨著嵌頓時(shí)間的延長(zhǎng)，可能出現(xiàn)局部感染、縱隔膿 腫、梗阻、穿孔、出血、甚至于彌漫性

7、腹膜炎等表現(xiàn)。在兒童消化道異物 中，需強(qiáng)調(diào)的是紐扣電池或者干電池，當(dāng)電池內(nèi)腐蝕性液體外滲，可引起 氣管食管痿、食管穿孔、食管狹窄和喉返神經(jīng)麻痹損傷等重大并發(fā)癥0 o2.2輔助檢查對(duì)于懷疑消化道異物患兒,X線平片是首要的輔助檢查措 施,可以明確診斷射線無(wú)法穿透的如硬幣、磁力珠、魚骨等異物11 , 了解異物的形狀、大小、數(shù)量、部位，如果觀察到有皮下氣腫、縱隔氣腫、 胸腔積液、膈下游離氣體、等征象，應(yīng)考慮有消化道穿孔可能。而且可以 反復(fù)復(fù)查，通過(guò)觀察異物在消化道內(nèi)位置變化來(lái)初步判斷其自行排出可能 性。但是對(duì)于一些食物團(tuán)塊類異物、魚刺、木屑、塑料等,X線平片檢查 往往不能檢出。超聲作為一種非侵襲性、無(wú)

8、輻射、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的檢查方 法，在消化道異物的診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查軟組織 異物的敏感度可達(dá)57% 83% ,特異度達(dá)88% 95% 12 L對(duì)牙簽、魚 骨、塑料等X線平片檢查受限的異物，超聲能明確其部位、大小及形態(tài)等, 并能明確異物及其周圍組織的關(guān)系。CT檢查相對(duì)于X線平片，其對(duì)異物 診斷的敏感度及特異度均明顯提高。CT檢查及其影像后處理在消化道異 物并發(fā)癥診斷中有較高應(yīng)用價(jià)值13,可為臨床醫(yī)生提供異物性質(zhì)、大 小、位置、嵌頓情況等有效信息，顯示消化道損傷的情況,發(fā)現(xiàn)縱隔膿腫、 食管氣管痿、消化道穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，還可以了解異物與周圍組織 臟器、血管等重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系

9、14,為治療方案的制定提供重要參 考信息。當(dāng)患兒癥狀持續(xù)存在，但影像學(xué)檢查又不能完全明確異物可能時(shí),內(nèi)鏡檢查是必要的診治手段。其具有直視下操作的特點(diǎn)，在發(fā)現(xiàn)異物的同時(shí)可以進(jìn)行治療，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)是否合并消化道黏膜的損傷出血以及穿 孑L等，是臨床上非常重要的診斷工具。3消化道異物的治療原則消化道異物診斷明確之后，應(yīng)盡快積極治療，根據(jù)其大小、性質(zhì)、類型、 部位、滯留時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥等具體情況采取不同的治療措施。具體措施 包括保守治療、內(nèi)鏡治療和外科干預(yù)。文獻(xiàn)報(bào)道消化道異物約80% 90% 的自行排出體外，需內(nèi)鏡處理著僅占10%20% 15 L保守治療是消化道異物治療的重要措施之一，需根據(jù)異物類型、

10、性質(zhì)、形 狀、部位以及滯留時(shí)間綜合評(píng)估。當(dāng)異物位于食管時(shí)，滯留時(shí)間越長(zhǎng)則發(fā) 生并發(fā)癥的概率越大，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的異物滯留嵌頓會(huì)使得食管黏膜缺血壞 死最終導(dǎo)致穿孔16,特別當(dāng)異物嵌頓于食管第二狹窄時(shí)，有可能導(dǎo)致 嚴(yán)重并發(fā)癥主動(dòng)脈-食管痿的發(fā)生，甚至造成致命性大出血。所以食管內(nèi)異 物不應(yīng)采取保守治療手段，需積極進(jìn)行內(nèi)鏡治療且時(shí)間最好在24 h以內(nèi)取出17 L對(duì)于外形圓鈍、光滑、已經(jīng)通過(guò)幽門的異物，可予以保守治療。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，需動(dòng)態(tài)X線平片檢查了解異物位置變化，同時(shí)密切觀察 患兒生命體征及腹部體征變化以及排便情況至異物排出。如保守治療期 間，長(zhǎng)時(shí)間異物位置無(wú)改變、出現(xiàn)消化道梗阻或穿孔體征，則亦應(yīng)立即中

11、止臨床觀察，及時(shí)內(nèi)鏡處理或外科干預(yù)。因長(zhǎng)條狀或尖銳異物有較高的穿 孔風(fēng)險(xiǎn)，宜積極急診內(nèi)鏡治療。紐扣電池及干電池等腐蝕狀異物亦是急診 內(nèi)鏡適應(yīng)證，因此類異物在消化液的侵蝕下容易導(dǎo)致電池內(nèi)腐蝕性液體外 滲，極易造成消化道黏膜的缺血壞死、潰瘍穿孔而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于 單枚磁力珠可以積極觀察，如長(zhǎng)時(shí)間不能排出體外，可行擇期內(nèi)鏡治療。但對(duì)于體內(nèi)多枚磁力珠異物，即使臨床上無(wú)梗阻穿孔表現(xiàn)，也應(yīng)該行內(nèi)外 科聯(lián)合進(jìn)行干預(yù)，內(nèi)鏡取除此類異物時(shí)應(yīng)同時(shí)觀察有無(wú)消化道內(nèi)痿存在， 如存在，則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)干預(yù)。4消化道異物的手術(shù)治療對(duì)于消化道異物而言，內(nèi)鏡治療簡(jiǎn)單安全、創(chuàng)傷小，在診斷異物性質(zhì)、類 型、部位、數(shù)量的同時(shí)又

12、能直接取出異物，已成為消化道異物首選治療18,但對(duì)于內(nèi)鏡取出失敗出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，夕卜科手術(shù)干預(yù)仍是 不可或缺的治療手段。外科手術(shù)的適應(yīng)證：（1 ）內(nèi)鏡治療失敗的異物；（2）合并縱隔氣腫、皮 下氣腫、胸腔積液考慮食管穿孔者；（3）合并膈下游離氣體、彌漫性腹膜 炎、感染性休克，考慮胃腸道穿孔者；（4）合并消化道梗阻者；（5 ）多 枚磁力珠異物不能排出，考慮已經(jīng)形成消化道內(nèi)痿者；（6）當(dāng)異物2周 內(nèi)未自行排出且保守治療過(guò)程中X線平片提示異物位置不變,或滯留到某 一部位7d者；（7）內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)遲發(fā)性消化道穿孔、出血等并發(fā)癥 者。在外科角度而言，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，除非合并患兒一般狀況差，不 能

13、耐受麻醉或合并其他如凝血功能障礙、休克失代償期等特殊情況。消化道異物手術(shù)方式根據(jù)異物的位置、有無(wú)穿孔等具體情況選擇個(gè)體化方 案。對(duì)于食管異物而言，因?yàn)槭彻転橐豢v長(zhǎng)肌性管道，夕卜膜疏松，毗鄰氣 管、主動(dòng)脈等重要臟器，同時(shí)含3個(gè)生理性狹窄，故異物容易嵌頓，且一 旦出現(xiàn)穿孔極易并發(fā)縱隔感染、膿胸甚至主動(dòng)脈食管痿等嚴(yán)重并發(fā)癥,而 在內(nèi)鏡取異物時(shí)也容易形成醫(yī)源性損傷，所以在食管異物的治療過(guò)程中筆 者單位提出了臨床前期的概念，即預(yù)判可能會(huì)出現(xiàn)的病情發(fā)展并進(jìn)行提前 干預(yù)性治療。當(dāng)食管異物診斷明確,立即啟動(dòng)消化科、普外科、胸外科、 心臟外科、放射科多學(xué)科MDT團(tuán)隊(duì)，根據(jù)異物的種類、形狀、滯留時(shí)間、 有無(wú)并發(fā)癥

14、等情況采取個(gè)體化治療方案。并采用內(nèi)外科聯(lián)合手術(shù)，胃鏡取 出時(shí)外科人員嚴(yán)密觀察，一旦取出失敗或取出后觀察有穿孔或內(nèi)痿，則在 內(nèi)鏡指引下果斷手術(shù)。當(dāng)治療前觀察到異物尖銳、形狀不規(guī)、體積大內(nèi)鏡 取出風(fēng)險(xiǎn)大；嵌頓于第二狹窄毗鄰主動(dòng)脈；證實(shí)或高度懷疑并發(fā)縱隔膿腫、 主動(dòng)脈食管痿、食管氣管痿等嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時(shí)，則不適宜首選內(nèi)鏡治 療,需及時(shí)手術(shù)干預(yù)。當(dāng)異物位于頸段食管時(shí)，通常選取左頸胸鎖乳突肌 內(nèi)緣斜行切口切開，以便暴露食管。當(dāng)異物位于胸段中、上段食管時(shí)，考 慮食管與主動(dòng)脈的解剖關(guān)系，常經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸。異物位于胸下段時(shí)，則經(jīng)左 側(cè)進(jìn)胸。需提出的是，手術(shù)時(shí)除術(shù)前X線平片以及胸部CT定位夕卜,還可 以聯(lián)合胃鏡術(shù)

15、中引導(dǎo)。具體手術(shù)方式需根據(jù)異物大小、嵌頓時(shí)間、是否穿 孔以及是否合并嚴(yán)重感染等情況具體抉擇。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)異物嵌頓以至食管 穿孔，當(dāng)病史 24 h時(shí)，可行食管穿孔修補(bǔ)術(shù)縫合裂口，如病史24 h、 局部感染較輕、裂口較大不能縫合修補(bǔ)時(shí)，可行食管切除、端端吻合術(shù)， 如病史24 h且伴嚴(yán)重胸腔感染、縱隔膿腫，則手術(shù)力求簡(jiǎn)單可靠,行近 段食管、胃雙造痿術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)、患兒一般狀況改善 后，再行二期手術(shù)恢復(fù)食管連續(xù)性。值得一提的是，當(dāng)異物嵌頓于食管第 二狹窄處時(shí)，因?yàn)橹鲃?dòng)脈弓繞行食管左后壁而左主支氣管橫越食管前壁, 所以需要高度警惕主動(dòng)脈食管痿或者食管氣管痿可能。所以此處異物術(shù)前 需完善多層

16、螺旋增強(qiáng)CT檢查，能夠明確異物或主動(dòng)脈瘤的關(guān)系、主動(dòng)脈 瘤的大小、周圍組織結(jié)構(gòu)及有無(wú)并發(fā)癥等19 , 一旦主動(dòng)脈食管痿診斷 成立，立即行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)木thoracic endovascular aortic repair, TEVAR ）穩(wěn)定主動(dòng)脈血流，后續(xù)再行進(jìn)一步感染灶清除，擇期行縱隔引流、 食管修補(bǔ)或切除、主動(dòng)脈假體置換、食管二期重建等手術(shù)治療20 L對(duì)于胃腸道內(nèi)的異物，如果無(wú)腐蝕性、體積小,患兒無(wú)明顯不適癥狀，則 等待其自然排出。但如為多發(fā)磁性異物、尖銳異物、水晶球、腐蝕性異物、 棗核等類異物時(shí)，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡治療，因?yàn)檫@些異物極易導(dǎo)致消化道梗阻 和穿孔21-22 L 一旦出現(xiàn)并發(fā)癥

17、，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。胃、空回腸、結(jié) 腸內(nèi)異物均可以安全地切開取出異物，然后縫合。研究表明十二指腸異物 滯留的發(fā)生率僅2.6% 23,而手術(shù)僅占消化道異物手術(shù)1% 24 L在 十二指腸術(shù)后愈合過(guò)程中腸痿發(fā)生率高，一旦腸痿發(fā)生，則可能引起腹腔 大出血、重癥感染等危及生命的嚴(yán)重后果，所以應(yīng)綜合異物性質(zhì)、嵌頓時(shí) 間、局部感染情況等有效信息后謹(jǐn)慎制定手術(shù)方案。如異物滯留時(shí)間短、 腸壁組織水腫程度輕，可在游離松解十二指腸后，直接切開異物滯留處腸壁，取出異物后縫合。當(dāng)滯留于十二指腸球部或者升部時(shí)，可行胃竇切開 或者空腸切開取出異物。如局部組織感染重，一期縫合腸痿風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí), 則行十二指腸曠置、空腸造痿術(shù)，待患兒感染減輕一般狀況好轉(zhuǎn)后再評(píng)估 二期手術(shù)。術(shù)中應(yīng)同時(shí)行胃造痿術(shù)并將減壓管經(jīng)胃造口放置于十二指腸切 開處，行腸腔內(nèi)減壓，能有效減少術(shù)后腸痿發(fā)生2 5 L對(duì)消化道內(nèi)多發(fā)磁性異物的手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查全消化道，因?yàn)榇朋w進(jìn)入體內(nèi)后， 可位于不同的部位相互吸引，形成多發(fā)內(nèi)痿