805建設工程施工質量驗收規(guī)范實施指南(監(jiān)理單位用表)[1]

1、建設工程施工質量驗收規(guī)范實施指南（第二版）監(jiān)理單位用表二七年七月目 錄JLA001工程開工報審表3JLA002施工組織設計（方案）報（復）審表4JLA003分包單位資格報審表5JLA004工程施工進度計劃（調整計劃）報審表6JLA005施工測量放線報審表7JLA006建筑材料報審表8JLA007主要工程設備選型報審表9JLA008主要工程構配件報審表10JLA009復工申請表11JLA010工程變更費用申請表12JLA011費用索賠申請表13JLA012工程臨時延期申請表14JLA013整改復查報審表15JLA014施工現(xiàn)場質量管理審查記錄表16JLA015工程質量問題（事故）報告單17JLA

2、016工程質量問題（事故）處理方案報審單18JLA017（ ）月完成工程量報審單19JLA018（ ）月付款報審單20JLB001工程暫停令21JLB002監(jiān)理備忘錄22JLB003監(jiān)理工程師通知單23JLB004（ ）會議記錄24JLB005專題報告25JLB006工程最終延期審批表26JLB007費用索賠審批表27JLC001質量控制資料檢查記錄表28JLC001（續(xù)）質量控制資料檢查記錄表29JLC002工程建設監(jiān)理工作月報30JLC003旁站監(jiān)理記錄表34JLC004施工監(jiān)理日志35JLC005單位工程質量評估報告37JLC006地基與基礎分部工程質量評估報告46C1監(jiān)理工作聯(lián)系單47

3、A4報驗申請表48 JLA001工 程 開 工 報 審 表 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：我方承擔的 工程，已完成了以下各項工作：一、施工組織設計（方案）已審批 二、勞動力按計劃已就緒 三、機械設備已就緒 四、管理人員全部到位 五、開工前各種手續(xù)已辦妥（見附件） 六、質量管理、技術管理制度已制定 七、智能建筑質量保證、技術措施已制定 附：開工報告特此申報開工，請批準。承包單位：（公章）項目負責人： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構：（公章）總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由施工單位填寫，一式三份，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。四川省建設廳制JLA002 施工組織設計（方案）報

4、（復）審表 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：現(xiàn)報上 施工組織設計（方案）（全套、部分），已經我單位上級技術負責人審查批準，請予審查和批準。附：施工組織設計（方案）承包單位項目部：（公章） 項目負責人： 項目技術負責人： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：1. 同意 2. 同意 3. 按以下主要內容修改補充專業(yè)監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：1. 同意 2. 不同意 3. 按以下主要內容修改補充后并于 月 日前報來。項目監(jiān)理機構：（公章） 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由施工單位填寫，一式三份，連同施工組織設計一并送項目監(jiān)理機構審查。建設、監(jiān)理、施工單位各一份。 四川省建設廳

5、制JLA003分包單位資格報審表 工程單位： 編號：致 （監(jiān)理單位）：我公司擬選的分包單位 ，法人代表 ，可以保證工程按合同文件的規(guī)定執(zhí)行。分包后，我們負責總包責任，請予審查批準。1.分包單位資料材料 份 張 2.分包單位業(yè)績材料 份 張 營業(yè)執(zhí)照復印件 （1張） 企業(yè)介紹 （1張） 企業(yè)資質證書 （1張） 歷年承包主要工程介紹 （1張） 有關許可證 （1張） 企業(yè)主要人員履歷表 （1張） 本項目施工工長（施工員）證書 （4張） 項目經理證書(建造師) （1本） 質量員證書 （2張） 本項目安全員證書 (1張) 項目技術負責人職稱證書 （1張）承包單位項目部：（公章）項目負責人： 年 月 日分

6、包工程名稱工程量部 位分包總價占總包合同總價的百分率（%）合 計分包工程的開工日期： 年 月 日分包工程預計完工日期： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構：（公章）簽字： 年 月 日 注：本表由施工單位填寫，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設、監(jiān)理、施工單位各一份。四川省建設廳制JLA004工程施工進度計劃（調整計劃）報審表 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：茲報上 工程，施工進度計劃（調整計劃），請予審查批準。編制說明：附件：計劃表 編 制 人： 年 月 日總承包單位：（公章） 項目負責人： 年 月 日監(jiān)理工程師審查意見：1. 同意 2. 不

7、同意 3. 應補充專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日項目監(jiān)理機構：（公章） 總監(jiān)理工程師： 年 月 日抄報：注：本表由施工單位填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各一份。四川省建設廳制JLA005施工測量放線報審表 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：根據合同要求，我們已完成 工程的施工放線，工作清單如下，請予查驗。附件：1. 測量防線依據材料及放線成果2. 測量儀器校驗證書項目負責人： 項目技術負責人： 放線員：工程或部位名稱放 樣 內 容備 注監(jiān)理工程師審查意見：查驗合格 糾正差錯后合格 糾正差錯后再報 總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由承包單位填寫，一式三份，送監(jiān)理單

8、位審查，建設、監(jiān)理、承包單位各留一份。四川省建設廳制JLA006建 筑 材 料 報 審 表 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：我方于 年 月 日進場的工程材料如下?，F(xiàn)將質量證明文件及自檢結果報上。附件： 1. 材料出廠質量證明書 (4份)2. 材料自檢試驗報告 (4份) 承包單位項目部：（公章） 項目負責人： 年 月 日材料名稱材料來源、產地用 途材料規(guī)格本批材料數(shù)量施工單位的試驗試樣來源試驗日期交檢驗單號試驗結果現(xiàn)場見證取樣人簽字專業(yè)監(jiān)理工程師意見（附審查報告）同意/不同意同意/不同意同意/不同意同意/不同意 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日注：1. 此表用于進場后必須交檢的材料。2. 本表由

9、承包單位填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、承包單位各留一份。 四川省建設廳制JLA007主要工程設備選型報審表 工程名稱： 編號：監(jiān)理單位 ：根據編號為 設計圖紙所要求，需購買下列設備，請予認可。 承包單位項目部：（公章） 項目負責人： 年 月 日設備名稱型 號規(guī) 格功 率容 量最大外形尺寸（mm）其他技術參數(shù)生產廠家出廠日期監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構：（公章） 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由承包單位填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、承包單位各留一份。四川省建設廳制JLA008主要工程構配件報審表 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：我方于 年 月 日進場的 構配件數(shù)量如下（見附

10、件）?，F(xiàn)將質量證明文件及檢測報告報上，擬用于下述部位： ，請予以審核。附件：1. 數(shù)量清單2. 質量證明文件3. 檢測報告承包單位項目部：（公章） 項目負責人： 年 月 日審查意見：經查上述工程構配件、檢測報告所提供的數(shù)據和質量證明文件符合/不符合設計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。 項目監(jiān)理機構：（公章） 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由承包單位填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、承包單位各留一份。四川省建設廳制JLA009復 工 申 請 表 工程名稱： 編號：致 監(jiān)理項目部（監(jiān)理單位）：鑒于 工程的停工因素（見工程暫時停工通知單 第 號）已經消除，特請批

11、準復工。附件： 承包單位項目部：（公章） 項目技術負責人： 年 月 日總監(jiān)理工程師審定意見：1. 具備復工條件 2. 不具備復工條件 3. 滿足以下條件后再報 專業(yè)監(jiān)理工程師：項目監(jiān)理機構：（公章） 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由承包單位填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。四川省建設廳制JLA010工程變更費用申請表 工程名稱： 編號：變更項目申請日期要求批復日期變更前后的工程量項目名稱原設計數(shù)量變更后的數(shù)量工程量單位單價合計工程量單位單價合計變更情況及理由勞動力主要設備材料及工程增減情況填表人： 項目負責人： 年 月 日監(jiān)理工程師審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日項

12、目監(jiān)理機構：（公章） 總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設單位審定意見：建設單位：（公章） 負責人： 年 月 日注：本表由承包單位填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。四川省建設廳制JLA011費 用 索 賠 申 請 表 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：根據施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準。索賠的詳細理由及經過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位項目部（公章）： 項目負責人： 年 月 日注：本表由承包單位填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、承包單位各留一份。四川省建設廳制JLA012工程臨時延期申請表 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：

13、 工程，根據合同條款的規(guī)定，由于 的原因，要求延長工期_ 天，即竣工工期從原來的 年 月 日延長到 年 月 日（包括已延長工期在內），請予以批準。延長工期計算： 1. 合同工期: 2. 實際工期 3. 工期延長=實際工期-合同工期附件：申報單位：（公章） 項目負責人： 年 月 日注：本表由承包單位填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。四川省建設廳制JLA013整 改 復 查 報 審 表 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：根據第 號監(jiān)理通知單內容，我們已于 年 月 日整改完畢，現(xiàn)請復查。自檢情況如下： 承包單位項目部：（公章） 項目負責人： 日期：監(jiān)理工程師復查意見：項目監(jiān)理機構

14、：（公章） 總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由承包單位填寫，一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。四川省建設廳制JLA014施工現(xiàn)場質量管理審查記錄表 編號：工程名稱施工許可證（開工證）建設單位項目負責人設計單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項目負責人項目技術負責人序號項 目內 容1現(xiàn)場質量管理制度2質量責任制3主要專業(yè)工種操作上崗證書4分包方資質與對分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質勘查資料7施工組織設計、施工方案及審批8施工技術標準9工程質量檢驗制度10攪拌站及計量設備11現(xiàn)場材料、設備存放與管理12檢查結論：項目負責人： 年 月 日審查結論：總監(jiān)

15、理工程師（建設單位項目負責人）： 年 月 日注：本表一式三份，連同開工報審表（監(jiān)A-01）一并報項目監(jiān)理機構審查。建設、監(jiān)理、承包單位各留一份。四川省建設廳制JLA015工程質量問題（事故）報告單 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）： 年 月 日 時在 工程施工中，發(fā)生工程質量問題（事故）。報告如下：1、經過情況及原因的初步分析：2、性質：3、造成損失及人員傷亡：損失金額 萬元，傷 人，亡 人4、補救措施及初步處理意見：待進行現(xiàn)場調查后，再另作詳細報告，并提出處理方案待審查。承包單位：（公章）項目負責人：年 月 日項目監(jiān)理機構：（公章）專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：年 月 日抄報：注：本表一式

16、四份，由施工總承包單位填寫，監(jiān)理簽收后建設、設計、施工、監(jiān)理單位各留一份，重大質量事故報質監(jiān)站。四川省建設廳制JLA016工程質量問題（事故）處理方案報審單 工程名稱： 編號：致 （監(jiān)理單位）：于 年 月 日 時在 施工中，發(fā)生的_ 問題（事故）。已于_月_日提出工程質量問題（事故）報告單。現(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件：1.工程質量事故詳細報告2.工程質量事故處理方案 承包單位：（公章） 項目負責人： 年 月 日承包單位：（公章） 項目負責人： 年 月 日設計單位審查意見：設計人：年 月 日總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構：（公章）總監(jiān)理工程師：年 月 日抄報：注：本表由承包單位填寫，一式

17、四份，審核后建設、設計、承包、監(jiān)理單位各留一份。四川省建設廳制JLA017（ ）月完成工程量報審單 工程名稱： 編號：工程名稱致_（監(jiān)理單位）：茲申報_年_月份完成的工程量，請予以核驗審定，核定的結果將作為我單位申請月付款的依據。附件：1. 月完成工程量統(tǒng)計報表2. 工程質量情況月報表承包單位項目部：（公章） 項目負責人： 日期：承包單位（章）：_ 項目負責人（簽字）：_ 日期：_經核驗，除以下項目申報數(shù)量有差異，請核定數(shù)量為準，其余可以按已審報表支付月付款。統(tǒng)計表序號項 目單位申報數(shù)量核定數(shù)量簡要說明土建1234安裝電氣1給排水其他意見：項目監(jiān)理機構：（公章） 監(jiān)理工程師： 日期： 注：本表

18、由承包單位填寫，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。四川省建設廳制JLA018（ ）月付款報審單 工程名稱： 編號：工程名稱致_（監(jiān)理單位）：茲申報_年_月份完成的工程進度款，請予以核定。附件：月完成工程造價預算書承包單位項目部：（公章） 項目負責人： 年 月 日經審核，以下項目工作量有差異，應以核定工作量為準。本月度應付工程進度款為：承包單位申報數(shù)（ ）+監(jiān)理單位核定差別數(shù)（ ）×合同規(guī)定百分比=本月應付進度款數(shù)（ ）× （合同規(guī)定）=（ ）元統(tǒng)計表序號項目名稱單位申 報 數(shù) 量核 定 表數(shù)量單位（元）合價（元）數(shù)量單位（元）合價（元）合 計項目監(jiān)理機

19、構：（公章） 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表由承包單位填寫，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。四川省建設廳制JLB001工 程 暫 停 令 工程名稱： 編號：致 （承包單位項目部）：由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作： 項目監(jiān)理機構：（公章） 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表一式三份，建設、承包、監(jiān)理單位各留一份。四川省建設廳制JLB002監(jiān) 理 備 忘 錄 工程名稱： 編號：事 由致 ：單位：（章） 負責人： 年 月 日抄報：注：本表一式三份，建設、承包、監(jiān)理單位各留一份。 四川省建設廳制

20、JLB003監(jiān)理工程師通知單 工程名稱： 編號：致 （承包單位項目部）：事由： 內容：總/專業(yè)監(jiān)理工程師： 項目監(jiān)理機構：（公章） 年 月 日注：本表一式三份，建設、承包、監(jiān)理單位各留一份。四川省建設廳制JLB004（ ）會議記錄 工程名稱： 編號：分部工程主持人會議地點會議日期會議主要議題：簽到者工 作 單 位職 務 電 話注：本表一式多份，參加會議單位各留一份，表后附會議記錄內容。四川省建設廳制JLB005專 題 報 告 工程名稱： 編號：致_：事由：附件：總監(jiān)理工程師： 年 月 日簽收意見：簽收單位：（公章） 負責人： 年 月 日抄送：注：本表一式多份，分送建設、承包等相關單位，監(jiān)理單位

21、留底存檔。四川省建設廳制JLB006工程最終延期審批表 工程名稱： 編號：致_（承包單位項目部）：根據施工合同條款_的規(guī)定，我方對你方提出的_延期申請（第_號）要求延長工期_日歷天的要求，經過審核評估： 最終同意工期延長_日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的_年_月_日延遲到_年_月_日。請你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。說明：項目監(jiān)理機構：（公章） 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表一式三份，建設、承包、監(jiān)理單位各留一份。四川省建設廳制JLB007費用索賠審批表 工程名稱： 編號：致_（承包單位項目部）：根據施工合同條款_條的規(guī)定，你方提出的_ 費用索賠申

22、請（第_號）索賠（大寫）_，經我方審核評估： 不同意此項索賠。 同意此項索賠，金額為（大寫）_。附：索賠費用計算書同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監(jiān)理機構：（章） 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：本表一式三份，建設、承包、監(jiān)理單位各留一份。四川省建設廳制JLC001質量控制資料檢查記錄表 工程名稱： 編號： 施工單位：序號項 目 名 稱份數(shù)檢 查 情 況1.建筑工程2.建筑采暖衛(wèi)生與煤氣工程檢查結果：（接下頁）專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日四川省建設廳制JLC001（續(xù)）質量控制資料檢查記錄表 工程名稱： 編號： 施工單位：序號項 目 名 稱份數(shù)檢 查 情 況3.建筑

23、電氣安裝工程4.通風與空調工程5.電梯安裝工程6.環(huán)保7.節(jié)能檢查結果：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日四川省建設廳制JLC002 工程建設監(jiān)理工作月報第 期 年 月 日至 年 月 日內容提要：本月工程形象進度完成情況工程簽證情況本月工程情況評述本月監(jiān)理工作小結下月監(jiān)理工作打算總監(jiān)理工程師： 項目監(jiān)理機構：（公章） 日期： 四川省建設廳制工程名稱設計單位建設單位承包單位形象進度完成情況計劃完成實際完成原因分析工程簽證情況專題報告例會紀要內容簡要工程質量簽 證內容簡要向承包單位發(fā)出的通知、指示、指令內容簡要承包單位提出的各種報告內容簡要工程付款簽 證內容簡要本月監(jiān)理工作小結：下月監(jiān)理工作打算：本月工

24、程情況評述：本工程情況評述內容包括材料、設備、人員、機械進場情況、投資情況、質量情況、存在問題等。JLC003旁站監(jiān)理記錄表 工程名稱： 編號：日期及氣候工程地點旁站監(jiān)理的部位或工序旁站監(jiān)理開始時間旁站監(jiān)理結束時間施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：備注：施工企業(yè)：項目負責人部：質檢員：年 月 日監(jiān)理企業(yè)：項目監(jiān)理機構：旁站監(jiān)理人員：年 月 日注：本表一式二份，施工、監(jiān)理單位各留一份。四川省建設廳制編號： JLC004 施工監(jiān)理日志工程項目名稱：工程地址：建設單位：監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師：起止日期： 年 月 日至 年 月 日四 川 省 建 設 廳 制施工監(jiān)理日志年 月 日 星期 氣溫最高

25、oC 天氣 上午（ ） 最低 oC 下午（ ）監(jiān)理人員： 總監(jiān)理工程師：四川省建設廳制JLC005房屋建筑工程和市政基礎設施工程單位工程質量評估報告監(jiān) 理 號： 工程名稱： 子項名稱： 監(jiān)理單位（章）： （甲、乙、丙級） 年 月 日四川省建設廳制工 程 概 況工程名稱工程地址建筑面積結構類型層 數(shù)總 高電 梯自動扶梯開工日期工程完工日期施工許可證號施工圖審查批準書號建設單位勘察單位資質等級設計單位施工單位檢測機構地基處理、樁基礎、鋼結構、預應力、幕墻、裝飾、設備安裝等子分部工程分包設計、施工單位總監(jiān)理工程師專業(yè)證號監(jiān)理工程師監(jiān)理員地基與基礎分部工程質量評估報告監(jiān)理周期基礎類型工程建設過程中質量控制情況工程