淺低溫心臟不停跳體外循環(huán)下動脈導(dǎo)管縫閉術(shù)

1、    淺低溫心臟不停跳體外循環(huán)下動脈導(dǎo)管縫閉術(shù)        摘要為探討重癥動脈導(dǎo)管未閉(PDA)的手術(shù)方法，在淺低溫心臟不停跳體外循環(huán)下，經(jīng)主肺動脈切口行動脈導(dǎo)管縫閉術(shù)12例，手術(shù)效果滿意。此法適用于成人粗大型PDA、PDA并重度肺動脈高壓、PDA并感染性心內(nèi)膜炎、PDA結(jié)扎后再通及PDA并存心內(nèi)畸形。關(guān)鍵詞動脈導(dǎo)管未閉體外循環(huán) Closure of patent ductus arteriosus under mild hypothermalcardiopulmonar

2、y bypass with heart-beatingWu FuchangNie RonghuaMa Junbaiet alAbstractObjective:To evaluate the operation for closure of complex patent ductus arteriosus.Method:Closure of patent ductus arteriosus through pulmonary artery under mild hypothermal cardiopulmonary bypass with heart-beating was performed

3、 in 12 patients.Result:The results were success in all 12 patients.The PDA were closed,and complications such as tear or hemorrhage were not occurred.Conclusion:This technique is suitable for large patent ductus arteriosus in adult,PDA complicated with pulmonary hypertension,PDA associted with infec

4、tive endocarditis or intracardiac malformation,and the ductus arteriosus reopen after ligation.Key wordsPatent ductus arteriosusCardiopulmonary bypass筆者自1994年8月至1997年12月在淺低溫心臟不停跳體外循環(huán)下，對12例動脈導(dǎo)管未閉(PDA)患者行經(jīng)主肺動脈切口動脈導(dǎo)管縫閉術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法一般資料：12例中，女8例，男4例，年齡535歲。PDA并重度肺動脈高壓及主肺動脈顯著擴(kuò)張(右心導(dǎo)管及X線胸片證實(shí))3例；PDA并心

5、內(nèi)膜炎2例；PDA并心內(nèi)畸形6例，其中，并房間隔缺損2例，室間隔缺損4例；PDA結(jié)扎術(shù)后再通1例。手術(shù)操作要點(diǎn)：正中切口劈開胸骨，切開心包。顯露主肺動脈，心外探查核實(shí)診斷。肝素化后，常規(guī)建立體外循環(huán)即并行循環(huán)。于右肺靜脈根部置入左心引流管，阻斷上、下腔靜脈，不阻斷升主動脈，不降溫，不灌注冷停跳液，保持心臟空跳慢跳。此時(shí)，第一助手用手指在主肺動脈外壓迫動脈導(dǎo)管肺動脈端的開口，若此法不能確切堵塞，可暫時(shí)降低流量，迅速縱行切開主肺動脈前壁，手指伸入主肺動脈內(nèi)阻塞導(dǎo)管開口，立即恢復(fù)流量。擴(kuò)大主肺動脈前壁切口至導(dǎo)管開口，此時(shí)導(dǎo)管開口幾乎無血液溢出，并用質(zhì)地較軟的心內(nèi)吸引器，由切口下端經(jīng)肺動脈瓣口伸入右室

6、流出道持續(xù)吸引，以保持視野清楚。選擇大小適宜的動脈導(dǎo)管堵塞器(西安醫(yī)科大學(xué)研制)置換堵塞導(dǎo)管開口的手指。用無創(chuàng)傷帶小墊片的縫針縫閉導(dǎo)管開口，從導(dǎo)管下緣進(jìn)針，經(jīng)其上緣穿出肺動脈前壁出針，再加小墊片，線結(jié)打在肺動脈外。一般作34個(gè)褥式縫合即可。如有殘余分流再作補(bǔ)充縫合。如并存心內(nèi)畸形可同期處理。轉(zhuǎn)流技術(shù)：預(yù)充液升溫到32±1，避免預(yù)充液高鉀、高鎂及加血管活性藥物。血液稀釋至血紅蛋白8.08.5 g/L，血球壓積為26%28%，術(shù)中維持平均動脈壓810 kPa。持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫度，維持其溫度34±1，以防止心臟驟?；蛐氖翌潉印?結(jié)果全組手術(shù)經(jīng)過順利?？p閉PDA肺動脈端開口無撕裂及出

7、血，并存的心內(nèi)畸形作了同期處理，術(shù)后無腦缺氧、空氣栓塞等并發(fā)癥。全組隨訪6個(gè)月，除2例在肺動脈瓣區(qū)尚可聞及/級收縮期雜音外，其余雜音均消失。復(fù)查彩色超聲心動均未提示異常分流。全組患者心功能明顯改善。3討論P(yáng)DA外科治療的方法較多，應(yīng)針對不同病例、病情選擇相應(yīng)的手術(shù)方法。以下幾種病情者往往采用深低溫低流量體外循環(huán)下經(jīng)主肺動脈切口縫閉PDA手術(shù)1：PDA合并心內(nèi)畸形需在阻斷PDA血流的同時(shí)，將心內(nèi)畸形一并糾治；PDA過粗，尤其是成年人或窗型PDA，經(jīng)胸結(jié)扎有一定風(fēng)險(xiǎn)；PDA并發(fā)重度肺動脈高壓；PDA并發(fā)心內(nèi)膜炎；PDA結(jié)扎術(shù)后再通。近幾年我們對上述病例采用淺低溫心臟不停跳體外循環(huán)下經(jīng)肺動脈PDA縫

8、閉手術(shù)，獲得滿意效果。淺低溫心臟不停跳體外循環(huán)是近幾年國內(nèi)外開展起來的一種微創(chuàng)心臟外科技術(shù)，系指術(shù)中鼻咽部溫度控制在34±1，不阻斷升主動脈，不灌注冷停跳液，維持心臟慢跳(心率控制在4050次/min)、空跳的體外循環(huán)方法?？稍谛呐K不停跳體外循環(huán)下，行選擇性冠狀動脈搭橋術(shù)、房間隔缺損和室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)以及二尖瓣替換等手術(shù)2。淺低溫和較高流量下的體外循環(huán)使機(jī)體免受低溫或深低溫的損害，較好地保護(hù)機(jī)體重要器官的功能。由于不阻斷升主動脈，維持了冠狀動脈血流，避免了心臟缺血缺氧和再灌注性損傷，較好地保護(hù)了心臟功能，有利于重癥或心臟功能較差病例的術(shù)后心功能恢復(fù)3，4。無論心臟是停跳或不停跳下經(jīng)主肺動脈縫閉PDA時(shí)，掌握好阻塞PDA血流是手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵。選用大小適宜的動脈導(dǎo)管堵塞器和采用軟心內(nèi)吸引器，經(jīng)肺動脈瓣口入右心室持續(xù)吸引，可創(chuàng)造良好的手術(shù)操作條件。合并心內(nèi)畸形時(shí)，同其他體外循環(huán)形式一樣，應(yīng)先縫閉PDA，再糾正心內(nèi)畸形。本組手術(shù)經(jīng)過順利，