壽險(xiǎn)公司后援集中后調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)管控的簡(jiǎn)析

1、    壽險(xiǎn)公司后援集中后調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)管控的簡(jiǎn)析         隨著信息技術(shù)的運(yùn)用，在承保、理賠等領(lǐng)域?qū)嵤┘惺焦芾淼膬?yōu)勢(shì)愈加明顯。第一，可使承保、理賠技能和專長(zhǎng)在公司內(nèi)部實(shí)現(xiàn)低成本的共享；第二，可有效控制業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家的壽險(xiǎn)公司都在承保、理賠等領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了不同程度的集中式管理，集中式管理已成為國(guó)際保險(xiǎn)行業(yè)的通行做法。隨著我國(guó)壽險(xiǎn)市場(chǎng)消費(fèi)需求量的持續(xù)快速增長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)大多數(shù)壽險(xiǎn)公司也均在研究并著手建立集中營(yíng)運(yùn)的“大后援”模式，以滿足業(yè)務(wù)快速發(fā)展對(duì)其營(yíng)運(yùn)管理所提出的統(tǒng)一、規(guī)范

2、和高效的要求。壽險(xiǎn)公司后援營(yíng)運(yùn)中心的建立改變了以往分散的營(yíng)運(yùn)作業(yè)模式，將核保、理賠、保全、契約等部門職能以及人員從各分支機(jī)構(gòu)分離出來，建立專業(yè)作業(yè)層，集中管理，集中使用。而分支機(jī)構(gòu)作為客戶接觸層，其主要職能也逐漸向銷售以及客戶服務(wù)轉(zhuǎn)變。但為專業(yè)作業(yè)層服務(wù)的調(diào)查職能及其人員仍在基層分支機(jī)構(gòu)。業(yè)務(wù)和行政管理上的不統(tǒng)一，必然會(huì)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。一、后援集中改變了調(diào)查作業(yè)的流程及模式壽險(xiǎn)公司在后援集中前，實(shí)行的是分散的營(yíng)運(yùn)模式，其各分(支)公司都有自己的銷售、客戶服務(wù)等一線部門以及核保、理賠、保全、調(diào)查等后援部門，而且后援部門的調(diào)查與審核崗位人員都在一起辦公，遇到疑難案件，能隨時(shí)溝通商量。當(dāng)調(diào)查工作人手不足時(shí)

3、，審核崗位的人員還能及時(shí)提供支援，調(diào)查人員與后援審核人員的聯(lián)系非常密切。此時(shí)的調(diào)查流程是：審核人員提出書面的調(diào)查要求，調(diào)查人員接受調(diào)查任務(wù)；待完成調(diào)查任務(wù)后再將結(jié)果反饋給審核人員。調(diào)查工作的開展比較有序。后援集中后，壽險(xiǎn)公司的營(yíng)運(yùn)模式發(fā)生了巨大改變，對(duì)于那些已擁有眾多分支機(jī)構(gòu)的大中型保險(xiǎn)公司而言，由于流程管理變化涉及到責(zé)權(quán)利的重新分配，因此對(duì)原有壽險(xiǎn)公司的調(diào)查操作模式產(chǎn)生了沖擊。各地分(支)公司原有后援審核部門及人員整合到統(tǒng)一的后援營(yíng)運(yùn)中心后，行政和業(yè)務(wù)管理關(guān)系就不再隸屬于原來的分(支)公司，而分(支)公司調(diào)查部門的業(yè)務(wù)性質(zhì)則決定了其工作人員必須直接面對(duì)客戶并迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，因此該部門和人員的行

4、政和業(yè)務(wù)管理關(guān)系不可能統(tǒng)一整合到后援中心，而仍然隸屬于各分(支)公司。這樣，盡管后援集中后調(diào)查流程與原先的并無多大改變，但調(diào)查人員與后援審核人員不再隸屬于同一行政領(lǐng)導(dǎo)，只能通過書面文字信息來領(lǐng)會(huì)上級(jí)審核人員的意圖，而無法通過面談，準(zhǔn)確地掌握審核人員的要求，有針對(duì)性地開展調(diào)查。二、后援集中后的調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)問題后援集中后，審核人員脫離了一線的實(shí)際，僅根據(jù)傳真或電腦的資料開展調(diào)查工作，缺乏直觀的第一印象。尤其是對(duì)于案件的調(diào)查，由于所獲得的均為傳來的第二手材料，中間極有可能存在信息傳遞偏差等，容易為審核人員的賠案處理埋下了風(fēng)險(xiǎn)隱患。(一)重要的調(diào)查內(nèi)容要素?zé)o法掌控對(duì)于調(diào)查案件，后援審核人員的所有信息均來自

5、于調(diào)查人員的調(diào)查報(bào)告。當(dāng)審核人員對(duì)案件有疑問時(shí)，只能從調(diào)查人員的文字報(bào)告中去尋找答案，對(duì)排查的醫(yī)院是否記錄完全、訪問情況是否記錄完整、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查是否存在遺漏、摘錄的材料是否完整和取證材料是否真實(shí)準(zhǔn)確等重要的調(diào)查內(nèi)容要素?zé)o法全面掌控。而這些不僅會(huì)影響審核人員對(duì)案件認(rèn)識(shí)的全面性，還會(huì)導(dǎo)致其作出不合適的審核結(jié)論甚至是錯(cuò)誤的審核結(jié)論。(二)影響了對(duì)調(diào)查進(jìn)展的及時(shí)掌控調(diào)查作為保險(xiǎn)理賠的重要環(huán)節(jié)，其進(jìn)展的快慢直接關(guān)系到服務(wù)的質(zhì)量和品牌。由于后援集中后審核人員與調(diào)查人員不在同一部門工作，平時(shí)的聯(lián)系主要依靠電話進(jìn)行，影響了審核人員對(duì)案件調(diào)查進(jìn)展的及時(shí)掌控。(三)對(duì)各地的調(diào)查環(huán)境不了解后援中心建立后，審核人員全部

6、集中在中心，除少數(shù)是從各地分支機(jī)構(gòu)整合上來的以外，大都沒有在基層工作的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)各地的調(diào)查環(huán)境不甚了解。譬如醫(yī)療保險(xiǎn)，上海地區(qū)能從醫(yī)保部門了解到參保人員近一年的醫(yī)保就診資料，而浙江地區(qū)就無法獲得這方面的信息等，導(dǎo)致審核人員無法正確、及時(shí)地指導(dǎo)基層調(diào)查人員開展調(diào)查工作。(四)現(xiàn)行考核機(jī)制對(duì)調(diào)查工作的影響壽險(xiǎn)公司后援中心建立后，對(duì)分(支)公司工作考核的重心進(jìn)一步向保單銷售和客戶服務(wù)傾斜。分(支)公司的調(diào)查人員數(shù)原本就比較少，后援集中后，調(diào)查人員的數(shù)量和經(jīng)費(fèi)進(jìn)一步減少，客觀上制約了調(diào)查人員對(duì)案件深入調(diào)查，極易引發(fā)一系列不可控風(fēng)險(xiǎn)。三、對(duì)壽險(xiǎn)公司后援集中后調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)管控的思考(一)加強(qiáng)軟件、硬件建設(shè)，

7、不斷完善KPI體系后援集中后的調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)管控是一個(gè)全新的課題，國(guó)內(nèi)至今尚無可供借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)。各家壽險(xiǎn)公司目前均在摸索中尋求突破，以期從制度、考核等方面防止調(diào)查風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生和擴(kuò)大。第一，在系統(tǒng)建設(shè)方面，通過建立調(diào)查管理系統(tǒng)，推行調(diào)查人員日志管理，系統(tǒng)考核。在日常工作中，結(jié)合具體案件，從有利于后援工作的角度出發(fā)，提出改進(jìn)意見供各調(diào)查部門參考，以便不斷優(yōu)化和完善調(diào)查系統(tǒng)的操作功能。第二，建立可評(píng)估、可測(cè)量、可操作的調(diào)查工作績(jī)效監(jiān)控KPI(Key Performance Indicators，即關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo))評(píng)價(jià)體系，加快信息系統(tǒng)支持自動(dòng)獲取相關(guān)績(jī)效指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)根據(jù)KPI管理規(guī)范的要求，監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)各調(diào)

8、查人員的工作質(zhì)量、效率和成本，提升調(diào)查工作的組織管理水平。第三，進(jìn)一步完善反饋機(jī)制，以利于各分支機(jī)構(gòu)的自我管理。如太平洋人壽上海營(yíng)運(yùn)中心每月通過向所轄范圍內(nèi)務(wù)分公司印發(fā)上海營(yíng)運(yùn)中心理賠情況匯總表、等待機(jī)構(gòu)處理案件明細(xì)等形式，進(jìn)一步加強(qiáng)了與各相關(guān)分公司的聯(lián)系。對(duì)中心提起的調(diào)查案件，上海營(yíng)運(yùn)中心定期與有關(guān)分公司進(jìn)行溝通，并通過分公司的調(diào)查專員給予專業(yè)指導(dǎo)，對(duì)案件調(diào)查進(jìn)展情況進(jìn)行管控；同時(shí)，通過定期反饋，為分(支)公司對(duì)所屬調(diào)查員進(jìn)行考核提供參考意見。第四，在不斷摸索創(chuàng)新的過程中，進(jìn)一步實(shí)行對(duì)操作流程的制度化、規(guī)范化和系統(tǒng)化。在案件調(diào)查、意見反饋、機(jī)構(gòu)聯(lián)系等方面制定相應(yīng)的SOP(Standard O

9、peration Procedure，即標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序)，以此來防范風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)提請(qǐng)調(diào)查內(nèi)容所使用的文字進(jìn)行規(guī)范，對(duì)不同調(diào)查案件的調(diào)查范圍進(jìn)行規(guī)范，對(duì)調(diào)查執(zhí)行情況的反饋時(shí)間進(jìn)行規(guī)范等。(二)建議試行營(yíng)運(yùn)中心獨(dú)立調(diào)查人制度鑒于目前各壽險(xiǎn)分(支)公司仍保留調(diào)查部門，而后援營(yíng)運(yùn)中心沒有設(shè)立相對(duì)應(yīng)的職能部門的實(shí)際，建議試點(diǎn)實(shí)行營(yíng)運(yùn)中心獨(dú)立調(diào)查人制度。筆者認(rèn)為，獨(dú)立調(diào)查人對(duì)管控后援營(yíng)運(yùn)中心理賠調(diào)查工作的風(fēng)險(xiǎn)可起到以下幾方面的作用：1.獨(dú)立調(diào)查人作為營(yíng)運(yùn)中心的調(diào)查力量，不僅可對(duì)案件調(diào)查提出調(diào)查意見，必要時(shí)還可參與對(duì)個(gè)別重大、疑難、復(fù)雜案件的調(diào)查，有的可獨(dú)立開展調(diào)查工作。2.獨(dú)立調(diào)查人與案件的直接調(diào)查人員隨

10、時(shí)保持聯(lián)系，便于及時(shí)掌握案件調(diào)查的進(jìn)展，有利于提高效率，減少因反饋不及時(shí)而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.獨(dú)立調(diào)查人對(duì)已完成的調(diào)查案件進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題可及時(shí)糾正，并可會(huì)同公司有關(guān)部門對(duì)弄虛作假行為予以處理。4.理賠、核保、保全和調(diào)查作為不同的專業(yè)，它們的業(yè)務(wù)內(nèi)容也各不相同。獨(dú)立調(diào)查人可就后援中心需調(diào)查的案件，提出專業(yè)意見供審核人員參考，便于更好地指導(dǎo)調(diào)查。在案件的調(diào)查過程中，獨(dú)立調(diào)查人還可通過不同的途徑，給予相關(guān)調(diào)查人員直接或間接的專業(yè)指導(dǎo)。(三)科學(xué)設(shè)計(jì)組織架構(gòu)，進(jìn)行全方位的變革根據(jù)以往的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，90%左右調(diào)查案件的風(fēng)險(xiǎn)是可通過完善制度、設(shè)立獨(dú)立調(diào)查人等方式來實(shí)現(xiàn)管控的。由于目前各保險(xiǎn)公司對(duì)調(diào)查工作的管理依然是建立在營(yíng)運(yùn)分散作業(yè)的基礎(chǔ)上，從而決定了上述應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的方式只是對(duì)現(xiàn)有流程的優(yōu)化和修補(bǔ)，導(dǎo)致目前仍有將近一成的調(diào)查案件風(fēng)險(xiǎn)無法得到有效管控。要徹底解決問題，應(yīng)根據(jù)集中營(yíng)運(yùn)的要求，建立一套科學(xué)的操作模式，從流程、觀念、人員管理方面進(jìn)行全方位的變革。例如，可考慮調(diào)整人員考核結(jié)構(gòu)，即對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行集中管理，在人事上隸屬機(jī)構(gòu)(分公司)管理，在業(yè)務(wù)上，可實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)、中心共同管理。又如，可重新考慮調(diào)查部門的定位。調(diào)查部門和人員可以