歐洲心臟病學(xué)會(huì)穩(wěn)定型心絞痛診治指南解讀(全文)

1、歐洲心臟病學(xué)會(huì)穩(wěn)定型心絞痛診治指南解讀（全文）今年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了新一版穩(wěn)定型心絞痛的治療指南，旨在幫助醫(yī)生面對(duì)具體患者時(shí)選擇最佳的治療方法，同時(shí)考慮到了治療方法 對(duì)預(yù)后的影響以及特定診治手段的危險(xiǎn)與效益比。該指南不但對(duì)歐洲國(guó)家 穩(wěn)定型心絞痛的治療具有指導(dǎo)作用，而且對(duì)歐洲以外的國(guó)家和地區(qū)，包括 我國(guó)的心絞痛臨床實(shí)踐都有非常重要的借鑒意義。本文僅就其主要內(nèi)容做 一簡(jiǎn)介，以饗讀者。1 定義與病理生理學(xué)典型穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)為胸部、 下頜部、肩背部或上臂部的不適 感，常因勞力或情緒壓力而誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解。最常見(jiàn) 病因是粥樣硬化所致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄。穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生

2、閾值在每天 甚至同一天都有所不同，癥狀的變異性取決于關(guān)鍵狹窄部位的血管收縮程 度（動(dòng)態(tài)狹窄 ）和（或）遠(yuǎn)端血管狀況。穩(wěn)定型心絞痛患者有發(fā)生急性冠狀 動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)，如不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死或 ST段 抬高性心肌梗死。2 流行病學(xué)心絞痛的診斷主要根據(jù)病史， 因此具有一定的主觀性， 故而難以評(píng)價(jià)不 同研究中患病率及發(fā)病率的差異。一項(xiàng)歐洲研究發(fā)現(xiàn)，4554歲女性的心絞痛患病率為0.1 %1 %，而6574歲女性的患病率則猛增至 10 % 15;同樣年齡組的男性患病率分別為 25和 1020。據(jù)此估 計(jì)，大多數(shù)歐洲國(guó)家每百萬(wàn)人中約有 24 萬(wàn)心絞痛患者。 在 40 歲以上西 方人群中

3、，無(wú)并發(fā)癥的心絞痛年發(fā)病率約為 0.5 ，但存在地區(qū)差異。疾 病進(jìn)展和急性事件的發(fā)生并不一定與冠狀動(dòng)脈造影所顯示的病變狹窄程 度相關(guān)。3 診斷與臨床評(píng)估3.1 診 斷所有穩(wěn)定型心絞痛疑似病例都需要接受迅速、恰當(dāng)?shù)男呐K方面的檢查， 以得到正確診斷和預(yù)后評(píng)估。醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查，包括運(yùn)動(dòng)心電 圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或心肌灌注掃描。這些檢查可以評(píng)價(jià)輕、中度癥狀患 者的病情，并有助于危險(xiǎn)分層。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮到受試者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)性、 所達(dá)到的運(yùn) 動(dòng)負(fù)荷、臨床癥狀特點(diǎn)及心電圖 ST 段的變化。如果無(wú)法評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)心電圖 結(jié)果，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)尚不能確診，則需要做其他檢查。心肌灌注顯像及負(fù)荷 超聲心動(dòng)

4、圖在顯示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的價(jià)值。超聲心動(dòng) 圖和磁共振成像 (MRI) 檢查有助于評(píng)價(jià)心室功能。在有創(chuàng)性檢查中， 冠狀動(dòng)脈造影可以確定冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄， 其目的是 為了確診，確定治療方向及評(píng)估預(yù)后。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前冠 狀動(dòng)脈造影所致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.1 %0.2 %。3.2 臨床評(píng)估根據(jù)病史、 體檢、無(wú)創(chuàng)性檢查及其他檢查結(jié)果， 可對(duì)患者的臨床預(yù)后進(jìn) 行綜合判斷，作出危險(xiǎn)分層，從而指導(dǎo)今后的治療。指南中分別介紹了根 據(jù)臨床、負(fù)荷試驗(yàn)、心室功能和冠狀動(dòng)脈解剖情況對(duì)患者進(jìn)行的危險(xiǎn)因素 分層。治療穩(wěn)定型心絞痛目的是改善預(yù)后、預(yù)防心肌梗死和死亡;減輕或消除癥狀。前者通過(guò)

5、藥物與非藥物治療以抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮功能，達(dá)到 減少斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和預(yù)防血栓形成的目的 ;后者則通過(guò)改善生活方 式、藥物治療與血運(yùn)重建來(lái)達(dá)到目的 （表 1、2） 。 在進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估后，除了給予患者必要的藥物治療外，還應(yīng)改善生活 方式以糾正危險(xiǎn)因素。對(duì)于所有冠心病患者都強(qiáng)烈建議嚴(yán)格控制糖尿病和 體重，戒煙，控制血壓尤其重要。成功控制危險(xiǎn)因素可改變初始危險(xiǎn)因素 水平。在藥物治療方面， 在無(wú)禁忌癥和患者可耐受的情況下， 應(yīng)給予阿司匹林 （75 mg/d） 和他汀類藥物。穩(wěn)定型心絞痛患者無(wú)須聯(lián)用氯比格雷進(jìn)行抗血 小板治療。如果患者胃腸不能耐受阿司匹林，則應(yīng)服用抑酸藥以減少胃腸 道出血， 其

6、中質(zhì)子泵抑制藥效果最佳， 目前不推薦使用雙嘧達(dá)莫 （抗栓療效 弱，且易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈缺血 ）?？鼓幬?（如華法林或凝血酶抑制藥 ）可與阿 司匹林聯(lián)用或替代阿司匹林，通常用于某些特定的高危人群，如心肌梗死 后患者 ;在沒(méi)有獨(dú)立適應(yīng)證 （如心房顫動(dòng) ）時(shí)，不用于普通的穩(wěn)定性冠心病患 者 （圖 1） 。該指南建議血脂控制目標(biāo)為 :總膽固醇 （TC） 為 4.5 mmol/L ，低密度脂蛋 白膽固醇 （LDL-C） 為 2.5mmol/L; 建議逐步調(diào)整他汀類藥物劑量以達(dá)到上 述目標(biāo) ;建議高?；颊呤褂么髣┝堪⑼蟹ニ?80 mg 。穩(wěn)定型心絞痛患者從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 （ACEI） 的降壓作用和

7、非 降壓作用中獲得的益處不易區(qū)分。 HOPE 和 EUROPA 研究表明， ACEI 的 降壓作用與冠心病患者的最終獲益在一定程度上相關(guān)。 EUROPA 研究還顯 示，即使入選時(shí)基礎(chǔ)血壓最低的患者，以及治療后血壓降幅最小的患者也 都能明顯獲益。 CAMELOT 研究顯示，即便血壓正常，動(dòng)脈粥樣病變進(jìn)展 也與血壓下降相關(guān) ;合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心絞痛 患者應(yīng)使用 ACEI 。指南認(rèn)為，應(yīng)選擇有相應(yīng)證據(jù)的 ACEI 類藥物及劑量。 僅在患者不能耐受 ACEI 時(shí)才選擇血管緊張素受體拮抗藥 （ARB） 類藥物。B受體阻斷藥有明顯的抗心絞痛作用，心肌梗死后患者使用有明顯降低 心血

8、管事件危險(xiǎn)的益處，但B受體阻斷藥對(duì)穩(wěn)定型心絞痛是否有同樣的心 臟保護(hù)作用，尚不清楚。當(dāng)患者對(duì)B受體阻斷藥不耐受時(shí)，有降低心率作 用的鈣通道阻斷藥（CCB）可作為B受體阻斷藥的替代治療，以改善無(wú)心衰心 梗后患者的預(yù)后。 CCB 是一類有效的抗高血壓藥物， 臨床預(yù)后與其他藥物 類似，但有部分研究顯示該類藥物有增加心力衰竭的作用。 ACTION 研究 結(jié)果證實(shí)了長(zhǎng)效硝苯地平的安全性，而且該藥可減少冠狀動(dòng)脈介入治療的 需求 ;但與安慰劑相比， 其對(duì)硬終點(diǎn)如降低死亡和心肌梗死發(fā)生率方面無(wú)顯 著差異。亞組分析顯示，基線血壓高者可獲益，而對(duì)基線血壓低于 140/90 mm Hg 的患者則有不利趨勢(shì)。就緩解癥

9、狀而言，短效硝酸酯類藥物可用于緩解急性期癥狀;長(zhǎng)效硝酸酯類藥物有抗心絞痛作用。常用的抗心絞痛B受體阻斷藥類藥物和劑量分 別為 :美托洛爾控釋片 200 mg od ，比索洛 10 mg od ，阿替洛爾 100 mg od 或 50 mg bid 。使用 CCB 應(yīng)以選擇長(zhǎng)效為佳，其抗心絞痛作 用可與B受體阻斷藥協(xié)同，必要時(shí)二者可以聯(lián)用。代謝類藥物（曲美他嗪）通過(guò)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝治療心肌缺血。曲美他嗪的抗心絞 痛療效已被證實(shí)，可以與血流力學(xué)藥物聯(lián)用藥物聯(lián)合治療的原則為 :抗心絞痛藥物的治療應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化用 藥，并監(jiān)測(cè)療效，在加用第二個(gè)藥物之前，應(yīng)優(yōu)化前一個(gè)藥物的劑量，僅 當(dāng)

10、兩種藥物劑量足夠且效果不滿意時(shí)才考慮三種藥物聯(lián)合應(yīng)用 （應(yīng)考慮血 運(yùn)重建 ）。目前血運(yùn)重建治療的方法主要有兩種：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng) 皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù) （PCI）。血運(yùn)重建的主要指征 :有冠狀動(dòng)脈造影指征及冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄;藥物治療失敗，不能滿意控制癥狀 ;無(wú)創(chuàng)檢查顯示有大量的危險(xiǎn)心肌 ;成功的可能 性很大， 死亡及并發(fā)癥危險(xiǎn)可接受 ;患者傾向于介入治療， 并且對(duì)這種療法 的危險(xiǎn)充分知情。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的指征 :藥物治療后心絞痛 CCS 分級(jí)IW,單支血管病變（I A）;藥物治療后心絞痛 CCS分級(jí)IW, 多支血管病變，非糖尿?。↖ A）;穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)藥物治療癥狀輕微

11、（CCS 分級(jí)I ），為單支、雙支或三支血管病變，但有大面積缺血的客觀證據(jù)（nb C）。CABG 指征:心絞痛伴下列情況 :左主干病變 （I A）; 三支血管病變， 大面積缺血或心室 功能差 （I A）; 兩支或三支血管病變，包括左前降支 （LAD） 近端嚴(yán)重病變 （IA）;CCS IW，多支血管病變（糖尿?。òY狀治療n a B）（改善預(yù)后IB）;CCS IW，多支血管病變（非糖尿?。↖ A）;藥物治療后心絞痛分級(jí) CCS IW,單支血管病變，包括 LAD近端嚴(yán)重病變。（I B）;心絞痛經(jīng)藥 物治療分級(jí)CCS IW，單支血管病變，不包括 LAD近端嚴(yán)重病變。（n a B);心絞痛經(jīng)藥物治療

12、癥狀輕微(CCSI )，單支、雙支、三支血管病變， 但有大面積缺血的客觀證據(jù)(n b C)。表 1 改善預(yù)后的藥物治療建議i級(jí)推薦所有患者如無(wú)禁忌證 (活動(dòng)性胃腸道出血、阿司匹林過(guò)敏或既往有阿司匹林不耐受的病史 )，給予阿司匹林 75mg qd( i A); 所有冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物(i A);同時(shí)有其他 ACEI 適應(yīng)證的患者 (如高血壓、心力衰竭、左心室功能 障礙、既往心肌梗死伴左心室功能障礙或糖尿病 )應(yīng)給予 ACEI(i A);既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服B受體阻斷藥(i A)。n a 級(jí)推薦 所有心絞痛和確診冠心病患者，給予 ACEI(B); 穩(wěn)定型心絞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作為替代 (B); 證實(shí)為冠心病高?；颊?(年心血管死亡率 2 % )給予大劑量的他汀治 療(B)。n b 級(jí)推薦 低 HDL-C 和高甘油三脂血癥的糖尿病或代謝綜合征患者給與貝特類(B); 低 HDL-C 和高甘油三脂血癥的高?；颊呓o與貝特或煙酸， 輔助他汀 治療(B)。表2 改善癥狀的治療建議級(jí)推薦應(yīng)該在短效硝酸甘油用于緩解急性期癥狀和某些情況下的預(yù)防用藥， 正確的指導(dǎo)下治療 (B);試驗(yàn)B受體阻斷藥的療效，并調(diào)整到足量；考慮需要24小時(shí)提供缺血 保護(hù) ; B受體阻斷藥不能耐受或療效較差，嘗試單藥治療:CCB(A)，長(zhǎng)效硝酸酯(C)，尼可地