歐洲心力衰竭指南亮點(diǎn)解讀經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換(全文)

1、歐洲心力衰竭指南亮點(diǎn)解讀經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換（全文）在耗時(shí)4年至少19個(gè)主要臨床試驗(yàn)為循證證據(jù)的基礎(chǔ)上，歐洲心臟 病協(xié)會(huì)于2012年5月正式公布了新的心力衰竭治療指南。一些初次亮 相的新藥以及一些老藥，還有經(jīng)歷十幾年發(fā)展的主流器械的地位得到了提 升。與2 0 0 8年ESC指定的心力衰竭指南相比，本指南更提倡使用礦 物質(zhì)類(lèi)皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRAs），也就是醛固酮受體拮抗劑，并 使用了最強(qiáng)的推薦用語(yǔ)，MRAs被推薦到盡管使用了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑（ACEI）和8受體阻滯劑治療，但仍然存在癥狀的大多數(shù)患者， 它們實(shí)際取代了三個(gè)關(guān)鍵的神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑之一的血管緊張素U受體 阻斷劑（ARBs）（對(duì)

2、所有存在癥狀的收縮性心力衰竭患者）。對(duì)MRAs的關(guān)注點(diǎn)是推薦有些超越證據(jù)，因?yàn)樾碌呐R床試驗(yàn)EMP HASIS - HF 有相當(dāng)嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)，符合NYHA2級(jí)，左心室射 血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%的患者才被入選。盡管我們的推薦超越了試驗(yàn)中實(shí)際的入選標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)橐延邪‥P HESUS和RALES在內(nèi)的三個(gè)大型的鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的臨 床試驗(yàn)，已覆蓋了從心肌梗死后心力衰竭到終末期心力衰竭的所有范圍。新指南偏重于減慢心率作為一個(gè)特定的治療靶標(biāo)，在三種理想的藥物B受體阻滯劑、ACEI和MRAs治療后，如果心率仍大于70次/min,加用依伐布雷定。指南評(píng)論專(zhuān)家對(duì)于指南起草工作組將依伐布雷定放在一個(gè)超越

3、地高辛 的顯著位置有些質(zhì)疑，因?yàn)閮伤幵谀承┓矫嬗袑挿旱南嗨谱饔茫乙婪?布雷定僅有一個(gè)主要的心力衰竭試驗(yàn)即SHIFT研究的支持°SHIF T研究入選的患者為NYHA分級(jí)24級(jí)，LVEF3 5%，而且靜 息心率7 0次/mi n,沒(méi)有房顫，但依伐布雷定在試驗(yàn)的一級(jí)終點(diǎn)心 血管死亡和心力衰竭住院率上取得了下降18%和2 6%的結(jié)果，與對(duì)照 組相比有顯著性差異，因此，為指南的制定打下了良好的基礎(chǔ)。伐布雷定 被添加到已使用了 ACEI、B受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的大 多數(shù)患者中，這是因?yàn)橐婪ゲ祭锥ㄓ行募」Ｋ篮笫湛s功能降低患者的臨床 試驗(yàn)。依伐布雷定的BEAUTIFUL研究沒(méi)有顯示出

4、結(jié)果的改善，但它 顯示出在同樣具有收縮功能降低和冠狀動(dòng)脈疾病的患者群中有安全可靠 的數(shù)據(jù)。1 其他藥物治療推薦新指南正式提出了藥物治療推薦，他汀和抗凝藥物不特別推薦給心力 衰竭患者， 除非伴隨房顫。 噻唑烷二酮和具有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑 CB）可能對(duì)心力衰竭有害。對(duì)于房顫患者，應(yīng)用新型抗凝劑（口服的直接凝血酶抑制劑和口服的Xa抑制劑）是一個(gè)可行的治療途徑，但不應(yīng)忘記在嚴(yán)重腎功能損害的患 者這些藥物是禁忌使用的，而許多心力衰竭患者同時(shí)存在腎功能損害。2心臟再同步治療（CRT）預(yù)期存活一年以上并希望有較好心功能狀態(tài)的患者， 如果是竇性心律、LVEF<3 0%,并且QRS時(shí)間顯著延長(zhǎng)， 不論

5、癥狀的嚴(yán)重程度如何， 指南推薦置入CRToNYHA2級(jí)的心力衰竭應(yīng)用CRT 是自上版歐洲心力衰竭指南以后在MADIT唱CRT和RAFT試驗(yàn)的基礎(chǔ)上建 立的新理念，但它降低了右束支阻滯和心房顫動(dòng)患者獲益的確定性。對(duì)于NYHA2級(jí)、QRS寬度>13 0ms，左束支傳導(dǎo)阻滯和LVEF<30%的心力衰竭，指南強(qiáng)力推薦置入CRT ;而對(duì)于非左束支 傳導(dǎo)阻滯者，指南要求QRS寬度>15 0ms，為Ua級(jí)推薦。在NY HA2級(jí)的患者考慮置入CRT的QRS窗口寬度為120150mso3 心室輔助裝置以及其他的外科治療推薦心力衰竭患者米用搭橋手術(shù)，拓寬了STICH研究的結(jié)果。具 有收縮性心力衰

6、竭，但僅有輕微心絞痛的患者，會(huì)從外科手術(shù)獲益，雖不 會(huì)降低一級(jí)終點(diǎn)事件的全因死亡率，但對(duì)心血管死亡以及全因死亡與心血 管原因住院比的構(gòu)成會(huì)產(chǎn)生顯著的影響。PARTNER研究獲益的結(jié)果，使得經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)（TAVI）被寫(xiě)入指南。雖然沒(méi)有進(jìn)行深入討論，但對(duì)存在主動(dòng)脈瓣狹窄、不 適合外科常規(guī)手術(shù)的患者可考慮使用。左心室輔助裝置（LVADs ）從2 0 0 8年指南問(wèn)世以來(lái)，有He artMateU試驗(yàn)作為佐證，現(xiàn)在被推薦用于心臟移植的候選患者。 新指南也認(rèn)為L(zhǎng)VADs在被選擇患者中的使用正日益增長(zhǎng)，即使是在非 終末期心臟病，右心室或多器官衰竭發(fā)展之前的應(yīng)用也在增長(zhǎng)之中。心室 輔助裝置最終會(huì)成為心臟移植患者更為普遍的治療選擇，因?yàn)槠鋵?duì)23 年存活期患者的治療效果不僅優(yōu)于藥物治療，而且優(yōu)于脈動(dòng)血流裝置。 4 除人工輔助裝置外的推薦在新指南和2008年指南之間另一個(gè)主要的不同是提出了改善生活 方式的小建議，但是都沒(méi)有較好循證證據(jù)。因此，只有兩個(gè)例外