口腔標準臨床路徑

1、乳牙中齲臨床路徑（2010年版）一、乳牙中齲臨床路徑標準門診流程（一）適用對象。第一診斷為乳牙中齲（ICD-10：K02.901，K02.102）。行齲齒充填術(shù)（ICD-9-CM-3：23.2）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：一般無自覺癥狀，或偶有冷熱酸甜敏感,無自發(fā)痛史。2.檢查：表面可有顏色改變或呈墨浸樣變，牙齒表面完整性破壞，質(zhì)地粗糙、松軟。3.咬合翼片有助于顯示發(fā)生于鄰面的齲損，釉質(zhì)及牙本質(zhì)淺層可見透影區(qū)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。對乳牙中齲的治療指征為：1.凡有以上

2、癥狀者都應進行治療；2.征得患兒及其監(jiān)護人的同意。（四）臨床路徑標準治療療程為1次。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K02.901，K02.102乳牙中齲疾病編碼。2.當患兒同時具有其他疾病診斷時，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）治愈標準或療效好轉(zhuǎn)標準。1.治愈：患牙無自覺癥狀，功能良好。2.未愈：充填體折斷或脫落。（七）變異及原因分析。1.患牙大面積缺損、固位較差，需行預成冠等治療。2.患兒因身心原因不能耐受或配合治療時，需在征得監(jiān)護人同意后采取全身麻醉、鎮(zhèn)靜或束縛下的治療方式，此前需完成必要的相關(guān)檢查。二、乳牙中齲臨

3、床路徑表單適用對象：第一診斷為乳牙中齲（ICD-10：K02.901，K02.102）行齲齒充填術(shù)（ICD-9-CM-3：23.2）日期診療內(nèi)容主要診療工作 詢問病史，完成臨床檢查，明確診斷 向患兒及其監(jiān)護人交代診療過程 隔濕、去盡齲壞組織（必要時在局麻下進行） 制備必要的洞型 按所使用的充填材料要求完成對齲洞的充填 修整磨光重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 口腔衛(wèi)生宣教 定期復查臨時醫(yī)囑： 按所使用充填材料交代術(shù)后注意事項 使用局麻時交代相關(guān)注意事項護理工作 協(xié)助醫(yī)師完成相關(guān)工作病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名患兒姓名： 性別： 出生日期： 年 月 年齡： 門診號： 就診日期： 年 月

4、日 標準治療次數(shù)：1次乳牙慢性牙髓炎臨床路徑（2010年版）一、乳牙慢性牙髓炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳牙慢性牙髓炎（ICD-10：K04.003，K04.011）。行根管治療術(shù)（ICD-9-CM-3：23.7）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：可無疼痛史；若有自覺癥狀，可表現(xiàn)為：（1）咀嚼食物嵌塞窩洞時有不適感；（2）較輕的隱痛、鈍痛； （3）一過性冷熱刺激痛或不適；（4）自發(fā)痛、放散痛、陣發(fā)痛。2.檢查：表面可有顏色改變或呈墨浸樣變，牙齒表面完整性破壞，可見近髓齲洞，探診可有疼痛；叩診時無明顯疼痛或稍感不適。3

5、.X線片牙齒冠部可有透影區(qū)，根尖周組織無病理性改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。對乳牙慢性牙髓炎的治療指征為：1.凡確診為慢性牙髓炎的患牙，牙根生理性吸收未超過1/3，應當選擇根管治療；2.征得患兒及其監(jiān)護人的同意。（四）臨床路徑標準治療療程為2-3次。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K04.003，K04.011乳牙慢性牙髓炎疾病編碼。2.當患兒同時具有其他疾病診斷時，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）治愈標準或療效好轉(zhuǎn)標準。1.治愈：無自覺癥狀，功能良好，修復體

6、完好，X線片提示根充物完好，根尖周組織無病理性改變。2.好轉(zhuǎn)：無明顯自覺癥狀，功能基本恢復，修復體基本完好，X線片示根充物基本完好，根尖周組織無病理性改變。3.未愈：癥狀未消失或加重，X線片示根尖周組織出現(xiàn)明顯病理性改變。（七）變異及原因分析。1.患牙大面積缺損，無法修復者。2.患牙大面積缺損、固位較差，需行預成冠等治療。3.患兒因身心原因不能耐受或配合治療時，需在征得監(jiān)護人同意后采取全身麻醉、鎮(zhèn)靜或束縛下的治療方式，此前需完成必要的相關(guān)檢查。二、乳牙慢性牙髓炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳牙慢性牙髓炎（ICD-10：K04.003，K04.011）行根管治療術(shù)（ICD-9-CM-3：23

7、.7）患兒姓名： 性別： 出生日期： 年 月 年齡： 門診號： 就診日期： 年 月 日 標準治療次數(shù)：2-3次日期診療第1-2次診療第2-3次主要診療工作 詢問病史，完成臨床檢查，明確診斷 向患兒及其監(jiān)護人交代診療過程 局部麻醉下去腐、開髓、隔濕：封失活劑（7-14天），延期拔髓拔髓 根管預備 根管消毒、封藥 預約復診 詢問患兒上次治療后的反應 隔濕、去除暫封物，清潔干燥根管 根管充填，拍X線片確認根充情況 墊底 按所使用的充填材料要求完成對齲洞的充填 修整、拋光、調(diào)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 口腔衛(wèi)生宣教臨時醫(yī)囑： 使用局麻時交代相關(guān)注意事項 封失活劑時交代相關(guān)注意事項長期醫(yī)囑： 定期復查臨時醫(yī)囑：

8、 按所使用充填材料交代術(shù)后注意事項護理工作 協(xié)助醫(yī)師完成相關(guān)工作 協(xié)助醫(yī)師完成相關(guān)工作病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名個別乳磨牙早失臨床路徑（2010年版）一、個別乳磨牙早失臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為個別乳磨牙早失（ICD-10：K00.6，K00.606）。行絲圈式間隙保持器（ICD-9-CM-3：24.8）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：個別乳磨牙早失。2.檢查：乳磨牙缺失，間隙存在。3.X線片可見繼承恒牙正常發(fā)育，近期不能萌出。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南口

9、腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。對乳磨牙早失的治療指征為：1.凡診斷為個別乳磨牙早失的患兒，應當行絲圈式保持器治療;2.征得患兒及其監(jiān)護人的同意。（四）臨床路徑標準治療療程為2次。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K00.6，K00.606個別乳磨牙早失疾病編碼。2.當患兒同時具有其他疾病診斷時，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）治愈標準或療效好轉(zhuǎn)標準。1.治愈：保持器固位良好，間隙無變化。2.好轉(zhuǎn)：保持器固位松動，間隙無明顯變化。3.未愈：保持器脫落，間隙喪失。（七）變異及原因分析。1.游離端乳磨牙早失。2.

10、固位基牙大面積缺損，需行預成冠等修復。3.乳磨牙早失伴繼承恒牙胚先天缺失。4.患兒因身心原因不能耐受或配合治療時，需在征得監(jiān)護人同意后采取全身麻醉、鎮(zhèn)靜或束縛下的治療方式，此前需完成必要的相關(guān)檢查。二、個別乳磨牙早失臨床路徑表單適用對象：第一診斷為個別乳磨牙早失（ICD-10：K00.6，K00.606）行絲圈式間隙保持器 （ICD-9-CM-3：24.8）患兒姓名： 性別： 出生日期： 年 月 年齡： 門診號： 就診日期： 年 月 日 標準治療次數(shù)：2次日期診療第1次診療第2次主要診療工作 詢問病史，完成臨床檢查，明確診斷 向患兒及其監(jiān)護人交代診療過程 設(shè)計間隙保持器 取口腔印模 預約復診

11、詢問患兒上次治療后的反應 試戴制作好的間隙保持器，必要時調(diào)整 隔濕、粘固 囑注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 口腔衛(wèi)生宣教臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 定期復查（3個月到半年） 不適隨診臨時醫(yī)囑：主要護理工作 協(xié)助醫(yī)師完成相關(guān)工作 協(xié)助醫(yī)師完成相關(guān)工作病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名唇裂臨床路徑（2009年版） 一、唇裂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為唇裂（ICD-10：Q36）行唇裂修復術(shù)（ICD-9-CM-3：27.54） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）   &

12、#160;      1.上唇裂開，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2.有的上唇皮膚與黏膜完整，但肌發(fā)育或連接不全，稱為唇隱裂。3.可同時伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 選擇唇裂修復術(shù)，其適應證為:         1.單側(cè)唇裂年齡一般在3個月左右，雙側(cè)唇裂年齡在6個月左右；2.體重應在5公斤以上；3.血尿常規(guī)以及其他化驗檢查應在正常范圍；

13、4.無發(fā)熱和上呼吸道感染以及腹瀉等癥狀；5.胸片無異常，胸腺大小在正常范圍；6.無其他臟器的先天性異常，如：先天性心臟病，心血管系統(tǒng)等疾??；7.口、鼻唇區(qū)皮膚、黏膜無糜爛和皮疹。（四）標準住院日為10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q36唇裂疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-2天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況

14、選擇：超聲心動圖（心臟雜音/先心病）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.用青霉素類及其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻。            2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。  3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。    4.輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復5-6天。1.必須復查的檢查項目：根據(jù)當時病人情況而定。2.術(shù)

15、后用藥：青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3天。（十）出院標準。1.傷口愈合良好，拆線后出院。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的綜合征，需要進行相關(guān)的檢查、診斷和治療，必要時需要行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。2.上頜骨段移位嚴重的唇裂必要時需要正畸輔助復位移位的骨段、縮小裂隙。3.裂隙過寬的雙側(cè)唇裂可能需要二次手術(shù)來分別關(guān)閉兩側(cè)的唇裂裂隙。二、唇裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為唇裂（ICD-10：Q36）行唇裂修復術(shù)（ICD-9-CM-3：27.54）患者姓名：      

16、0;    性別：    年齡：    門診號：       住院號：      住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     標準住院日：10天 時間住院第1天（入院日）住院第2天（手術(shù)準備日）

17、住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作  詢問病史及體格檢查  完成病歷書寫  開術(shù)前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要）  上級醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期  向患兒家屬交待診療過程和住院事項  上級醫(yī)師查房，確認手術(shù)方案  開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準備  術(shù)前討論（視情況而定）  完成必要的相關(guān)科室會診  簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書  簽署手術(shù)麻醉知情同意書  向家屬交待圍手術(shù)期注意事項  完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄  完

18、成手術(shù)  開術(shù)后醫(yī)囑  術(shù)者完成手術(shù)記錄  住院醫(yī)師完成術(shù)后病程  術(shù)者查房  向患者/家屬交代病情及術(shù)后注意事項 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：  外科二級護理  飲食：普食半流食流食其他臨時醫(yī)囑：  血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能  肝腎功能、感染性疾病篩查  心電圖（視情況而定）  正位胸片  超聲心動圖（先心病患兒）臨時醫(yī)囑：  擬明日全麻下行唇裂修復術(shù)  術(shù)前6小時禁食水  口鼻腔清潔  抗菌藥物：術(shù)前30分鐘 長期醫(yī)

19、囑：  全麻術(shù)后護理常規(guī)  外科一級護理  術(shù)后6小時流食臨時醫(yī)囑：  心電監(jiān)護   持續(xù)/間斷吸氧   抗菌藥物主要護理工作  介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備  入院護理評估  指導飲食及喂養(yǎng)方法  執(zhí)行入院后醫(yī)囑  指導進行心電圖、影像學檢查等  晨起靜脈取血  衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教  囑禁食、水時間  口鼻腔清潔  藥敏試驗  術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥  觀察術(shù)后病情變化  觀察創(chuàng)口出血情況  給予

20、術(shù)后飲食指導  指導并協(xié)助術(shù)后活動病情變異記錄無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.護士簽名   醫(yī)師簽名    時間住院4-5天（術(shù)后第1日）住院5-7天（術(shù)后第2-3日）住院8-10天（術(shù)后第4-7天，出院前日）主要診療工作  上級醫(yī)師查房，觀察病情  住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄  詢問進食量  觀察體溫  觀察傷口滲出，傷口清潔  上級醫(yī)師查房，觀察病情  住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄

21、60; 詢問進食量  觀察體溫  觀察傷口滲出，傷口清潔  必要時復查血常規(guī)  上級醫(yī)師查房，評估手術(shù)效果和傷口愈合  住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：  一級護理  流食  陪住1人  口服抗菌藥物  解熱鎮(zhèn)痛類（小兒）  創(chuàng)口換藥 長期醫(yī)囑：  二級護理 臨時醫(yī)囑：  擬明日全麻下行唇裂修復術(shù)拆線  術(shù)前6小時禁食水 

22、; 明日出院（出院前1日）主要護理工作  觀察病情變化  觀察創(chuàng)口出血情況  觀察進食情況并給予指導  術(shù)后心理與生活護理  觀察病情變化  觀察飲食情況  心理與生活護理   指導辦理出院手續(xù)  指導傷口及進食護理  指導復查時間及注意事項病情變異記錄無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.護士簽名   醫(yī)師簽名    腭裂臨床路徑（2009年版）

23、60;一、腭裂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腭裂（ICD-10：Q35）行腭裂修復術(shù)（ICD-9-CM-3：27.62）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.腭部裂開，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2.有的為黏膜下裂（隱裂），腭部未見明顯裂隙。3.完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列錯亂。4.常伴有上頜骨發(fā)育不足，面中部凹陷畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 選擇腭裂修復術(shù)，其適應證為:1.10個月以上的患兒，血常規(guī)、胸片等都在正常范圍內(nèi)；2.

24、無嚴重先天性其他臟器的異常；3.無上呼吸道感染，腹瀉及其他異常；4.口腔內(nèi)無潰瘍及黏膜糜爛；5.兩側(cè)扁桃體、增殖體無炎癥。（四）標準住院日為9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：Q35腭裂疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2-3天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）X線片（胸片）；（6）心電圖（視情況而定）。2.根據(jù)病情可選擇：（1）超聲心動圖（心臟雜音/先

25、心病）；（2）頭顱定位側(cè)位片、頭顱CT（必要時）；（3）有條件、能夠配合的患兒可開展鼻咽纖維鏡和/或鼻流計等腭咽功能及語言功能檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻。             2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。  3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應用。

26、60;  4.輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復4-5天。1.根據(jù)當時病人情況而定復查的檢查項目。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3-5天。3.必要時使用止血藥及激素類藥。（十）出院標準。1.傷口愈合良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的綜合征疾病，需要進行相關(guān)的檢查、診斷和治療，必要時需要行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。2.上頜骨段移位嚴重的腭裂必要時需要正畸輔助復位移位的骨段、縮小裂隙。3.裂隙過寬的單、雙側(cè)腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣來關(guān)閉腭裂的鼻腔側(cè)裂隙。4.軟腭過短、腭咽閉合功能差的腭裂必要時需

27、要同時行咽成形術(shù)以改善發(fā)音。二、腭裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腭裂（ICD-10：Q35）行腭裂修復術(shù)（ICD-9-CM-3：27.62）患者姓名：           性別：    年齡：    門診號：       住院號：      住院日期：   年  月  日 &

28、#160;  出院日期：   年  月   日     標準住院日：9天時間住院第1天（入院日）住院第2天（手術(shù)準備日）住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作  詢問病史及體格檢查  完成病歷書寫  開術(shù)前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要）  上級醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期  向患兒家屬交待診療過程和住院事項  上級醫(yī)師查房，確認手術(shù)方案  開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準備  術(shù)前討論（視情況而定）

29、  完成必要的相關(guān)科室會診  簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書  簽署手術(shù)麻醉知情同意書  向家屬交待圍手術(shù)期注意事項  完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄  完成手術(shù)  開術(shù)后醫(yī)囑  術(shù)者完成手術(shù)記錄  住院醫(yī)師完成術(shù)后病程  術(shù)者查房  向患者或家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：  外科二級護理  飲食：普食半流食流食其他臨時醫(yī)囑：  血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查  心電圖（視情況而定）  超聲心動圖

30、（先心病患兒）  正位胸片   臨時醫(yī)囑：  擬明日全麻下行腭裂修復術(shù)  術(shù)前6小時禁食水  口鼻腔清潔  抗菌藥物：術(shù)前30分鐘 長期醫(yī)囑:  全麻術(shù)后護理常規(guī)  外科一級護理  術(shù)后6小時流食臨時醫(yī)囑：  心電監(jiān)護  持續(xù)或間斷吸氧   抗菌藥物主要護理工作  介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備  入院護理評估  指導飲食及喂養(yǎng)方法  執(zhí)行入院后醫(yī)囑  指導進行心電圖、影像學檢查等  晨起靜脈取血  衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教  囑