城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調(diào)整工作措施

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調(diào)整工作措施各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，各有關(guān)單位：為進(jìn)一步完善我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增加醫(yī)療保險基金的互助共濟(jì)力量。依據(jù)市人民政府辦公廳關(guān)于加快實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見（渝辦發(fā)324號）和市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方法和市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方法的通知（渝辦發(fā)2021293號）等文件精神，為推動我縣醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作順當(dāng)開展，結(jié)合我縣實際，經(jīng)縣政府爭辯，現(xiàn)將我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策調(diào)整事項通知如下:一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳政策的調(diào)整（一）醫(yī)療保險基金繳費(fèi)基數(shù)黨政機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體（含參公管

2、理的事業(yè)單位）以職務(wù)工資加級別工資為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以崗位工資加薪級工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。職工個人繳費(fèi)基數(shù)超過上年度全市職工平均工資600%的，按600%計算；低于上年度全市職工平均工資40%的，按40%計算；機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員參與基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)低于全市職工月平均工資60%的，按60%計算。（二）基本醫(yī)療保險基金繳費(fèi)比例城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例調(diào)整為繳費(fèi)基數(shù)的8%（不含退休人員）；退休人員占在職職工比例超過70%的參保單位，由參保單位按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%，按月為超過在職職工人數(shù)70%以上的退休人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；在職職工個人繳納基本醫(yī)

3、療保險費(fèi)的繳費(fèi)比例為繳費(fèi)基數(shù)的2%。（三）大額醫(yī)療互助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大額醫(yī)療互助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：個人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納（其中：在職職工按基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納，退休人員按參保單位基本醫(yī)療保險人均繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納）。（四）醫(yī)療保險繳費(fèi)方式1 .用人單位和職工每月10日前向縣地方稅務(wù)局繳納醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。2 .大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由縣地方稅務(wù)局在征收醫(yī)療保險費(fèi)時一并征收。職工個人繳納由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休

4、人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。3 .用人單位未按規(guī)定繳納和代為扣繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，依據(jù)社會保險費(fèi)征繳暫行條例的規(guī)定處理。二、醫(yī)療保險待遇的調(diào)整（一）住院報銷比例參保人員符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定支付。（二）特殊疾病門診報銷比例1 .納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)用的特殊疾病，必需符合市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。2 .特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治

5、療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病門診最高封頂線為53.2萬元，其中包含統(tǒng)籌基金封頂線3.2萬元和大額互助醫(yī)療保險基金封頂線50萬元。重度前列腺增生門診醫(yī)療費(fèi)符合醫(yī)療保險支付規(guī)定部分按限額計算，每年統(tǒng)籌基金限額1000元，當(dāng)年有效。（三）住院起付線一級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院住院為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%（400元）；二級（縣）醫(yī)院住院為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%（640元）；三級（市）醫(yī)院住院為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%（880元）。一級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為200元，二級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療

6、機(jī)構(gòu)的起付線為440元。一年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上逐次降1個百分點(diǎn)（1個百分點(diǎn)為80元）。凡依據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定取得了特殊疾病門診醫(yī)療證的參保人員，進(jìn)行住院治療的，每年度按就診醫(yī)院最高級別，只計付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。（四）個人賬戶劃撥比例和標(biāo)準(zhǔn)職工個人按2%繳納的醫(yī)療保險費(fèi)全額計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按以下比例劃入個人賬戶：不滿35周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入；滿35周歲至不滿45周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入；滿45周歲未達(dá)到法定退休的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入；達(dá)到法定退休年齡

7、的職工按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。（五）特殊病種范疇特殊病種包括以下二十個病種：惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；糖尿病1型、2型；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；高血壓?。?級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；冠心??；風(fēng)濕性心臟瓣膜病；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴堵塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟??；肝硬化（失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；結(jié)核??；血友病；重度前列腺增生；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；帕金森??；肌萎縮側(cè)索硬

8、化癥；骨髓增殖性疾病（真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥）。（六）每人每年最高支付限額每人每年最高支付限額為53.2萬元。其中：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3.2萬元，大額醫(yī)療費(fèi)互助基金為每人每年50萬元。三、繳費(fèi)年限的調(diào)整（1） 年1月1日后，隨用人單位參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，按法定年齡、法定程序退休的人員，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限男滿30年，女滿25年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。（2） 2021年1月1日至年12月31日期間退休的人員，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限仍按市人民政府關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行方法補(bǔ)充規(guī)定的通知（渝府發(fā)202186號）有關(guān)規(guī)

9、定執(zhí)行。（3） 不足上述繳費(fèi)年限的退休人員，按本單位上年度在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%為一個年度的繳費(fèi)額，一次性補(bǔ)足不足年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；未補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險的，不享受基本醫(yī)療保險待遇，同時解除基本醫(yī)療保險關(guān)系。四、欠費(fèi)補(bǔ)繳政策的調(diào)整用人單位及其職工欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠費(fèi)的次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇；超過3個月足額補(bǔ)繳的，參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補(bǔ)計，從欠費(fèi)到補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險不予支付，對職工造成的損失，由用人單位擔(dān)當(dāng)。五、超過繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)，報

10、賬比例政策的調(diào)整職工醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)高于上年度全市職工平均工資的，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例在原規(guī)定的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高。繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到上年度全市職工平均工資150%不到200%的，支付比例提高1.5%；達(dá)到200%不到250%的，支付比例提高3%；達(dá)到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。退休人員按本單位職工人均繳費(fèi)基數(shù)計算。六、個人身份參保政策的調(diào)整（一）參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為兩檔，參保人自主選擇其中一檔參保：一檔：醫(yī)療保險費(fèi)按上年度全市經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的5%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險）。二檔：醫(yī)療保險費(fèi)按上年度全市經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的11%繳納（1%用于

11、建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險）。（二）繳費(fèi)年限1 .醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規(guī)定實際繳費(fèi)年限必需滿10年。參保人員2021年12月31日前的連續(xù)工齡或工作年限視同醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。2 .年12月31日前，男滿60周歲、女滿50周歲的參保人員，醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限最高不超過15年。3 .繳滿本人繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)（大額醫(yī)療保險費(fèi)連續(xù)繳納）；繳滿本人繳費(fèi)年限未達(dá)到法定退休年齡的，連續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡。4 .參保人員按市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行方法和市機(jī)敏就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行方法規(guī)定參與醫(yī)療保險，本人實際繳納醫(yī)療保險費(fèi)的年

12、限按二檔實際連續(xù)繳費(fèi)年限計算。（三）繳費(fèi)方式參保人員按年向參保所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納醫(yī)療保險費(fèi)，地方稅務(wù)機(jī)關(guān)出具社會保險專用繳款書。初次參保的或中斷繳費(fèi)后再次繳費(fèi)的，按當(dāng)年實際剩余月份繳納醫(yī)療保險費(fèi)。參保人員達(dá)到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性繳納剩余年限的醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)額度按一次性繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算。參保人員一次性繳納的醫(yī)療保險費(fèi)永久性納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用。（四）享受醫(yī)療保險待遇的條件1.2021年1月1日后按市以個人身份參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方法（渝府發(fā)29號）參保的，連續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)滿12個月，從第13個月起享受市以個人身份參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

13、險市級統(tǒng)籌方法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。5 .未按市以個人身份參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方法規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，中斷繳費(fèi)的次月停止享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)齊欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間的醫(yī)療保險待遇按市以個人身份參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方法支付；中斷繳費(fèi)超過3個月補(bǔ)齊欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予支付（個人賬戶按規(guī)定補(bǔ)劃），原醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限連續(xù)計算，醫(yī)療費(fèi)用從再次繳費(fèi)之月的第13個月起按市以個人身份參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方法支付，補(bǔ)繳欠費(fèi)額度按再次繳費(fèi)時的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算；中斷繳費(fèi)超過3個月不補(bǔ)繳欠費(fèi)的，原醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限不再計算。6 .參保人員繳滿本人繳費(fèi)年限并

14、達(dá)到法定退休年齡，且二檔實際繳費(fèi)年限達(dá)10年的，享受二檔醫(yī)療保險待遇，二檔實際繳費(fèi)年限不足10年的，須補(bǔ)齊不足年限的繳費(fèi)，才可享受二檔待遇。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按補(bǔ)繳之月一檔與二檔的差額計算。（五）統(tǒng)籌基金和個人賬戶一檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，全部用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶；二檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，部分用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，建立個人賬戶，個人賬戶資金以上年度本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工年平均工資為基數(shù)，按以下比例劃入：不滿35周歲的人員，劃入比例為3.3%；滿35周歲至不滿45周歲的人員，劃入比例為3.5%；滿45周歲未達(dá)到法定退休年齡的人員，劃入比例為3.7%；達(dá)到法定退休年齡的人員，

15、繳費(fèi)期內(nèi)劃入比例為4%，繳費(fèi)期滿后劃入比例為上年度本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工年平均工資的60%的4%。（六）統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)和不予支付的狀況1 .對按一檔參保的人員，統(tǒng)籌基金依據(jù)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行方法規(guī)定的比例，支付參保人員住院及以下特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用：惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎移植后抗排異治療；血友病。2 .對按二檔參保的人員，統(tǒng)籌基金依據(jù)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行方法規(guī)定的比例和范圍，支付參保人員住院和特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。3 .醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和不予支付的狀況，依據(jù)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

16、市級統(tǒng)籌暫行方法的規(guī)定執(zhí)行。（七）參保補(bǔ)助政策對以個人身份參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的國有企業(yè)“雙解”人員、關(guān)閉破產(chǎn)解體城鎮(zhèn)集體全部制企業(yè)退休人員以及國有企業(yè)部分未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心而是直接與企業(yè)解除或終止勞動關(guān)系的困難人員賜予繳費(fèi)期內(nèi)每人每年180元的財政補(bǔ)助和3%的繳費(fèi)費(fèi)率優(yōu)待。即一檔參保繳費(fèi)比例由5%降為2%執(zhí)行，二檔參保繳費(fèi)比例由11%降為8%執(zhí)行。（八）無力繳費(fèi)企業(yè)和單位的參保政策無力依據(jù)市人民政府關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行方法的通知（渝府發(fā)2021120號）的規(guī)定參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)和單位，其職工和退休人員均可自愿按市人力資源和社會保障局、市財政局、市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會關(guān)于切實做好以個人身份參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作有關(guān)問題的通知（渝人社發(fā)144號）以個人身份參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，但參保人員不納入享受補(bǔ)助和優(yōu)待的范圍。七、其他有關(guān)政策（1） 農(nóng)夫工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險按市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)市農(nóng)夫工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行方