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文檔簡介

1、AVRT的電生理機(jī)制及旁道定位AVRT的電生理機(jī)制是由于房室間存在附加旁道,導(dǎo)致電興奮在心房、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心室和 房室旁道所組成的大折返中做環(huán)形運(yùn)動。因此ANRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室旁道。旁室旁道的產(chǎn)生是由于胚胎發(fā)育時二尖瀟環(huán)和三尖瓣 環(huán)這兩纖維環(huán)未能完全閉合,在未閉合處便出現(xiàn)心房肌與心室肌相連,即房室旁道。左前間 隔處是主動脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)間的纖維連續(xù),亦稱心室膜。二尖瓣環(huán)在此處不會發(fā)生不閉 合,因而除此處外,二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)的任何部位都能出現(xiàn)旁室旁道。一、房室旁道的電生理特性:如前所述,房室旁道的組織學(xué)本質(zhì)是普通心肌,因而它的電 生理特性與心房肌和心室肌基本相同,而與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不同。其

2、與房室結(jié)傳導(dǎo)特性的區(qū) 別在于,前者表現(xiàn)為全或無傳導(dǎo),而后者是遞減傳導(dǎo)(也稱溫氏傳導(dǎo)),即房室旁道的傳導(dǎo) 時間不隨前刺激的提前而延長,而房室結(jié)呈明顯延長,這是鑒別是否存在房室旁道的最根 本的電生理依據(jù)。旁室旁道的傳導(dǎo)方向,可以是雙向,也可以是單向。單向中,大多數(shù)為僅有逆向,少數(shù)為僅 有正向。這可能是由于旁道的心室端電動勢大于心房端的緣故。旁道的傳導(dǎo)可以持續(xù)存在, 也可以間斷存在,當(dāng)旁道有雙向傳導(dǎo)時,患者表現(xiàn)為典型的預(yù)激綜合癥,竇律時心電圖有預(yù) 激波(心室預(yù)顫),且有SYT發(fā)作,當(dāng)旁道僅有正向傳導(dǎo)時,患者表現(xiàn)為僅有心室預(yù)激,而 無SVT (此時臨床不應(yīng)診斷為“預(yù)滋綜合癥”,應(yīng)診斷為“心室預(yù)激”)當(dāng)

3、旁道僅有逆向傳導(dǎo) 時,患者無心室預(yù)激,而僅有SVT (此時臨床上最好采用“隱匿性房室旁道”的診斷),而 不用“隱匿性預(yù)激綜合癥”的診斷,因為患者沒有心室預(yù)激。當(dāng)旁道持續(xù)存在時,是否發(fā)生SVT,還取決于旁道的不應(yīng)期,傳導(dǎo)速度與房室結(jié)長否匹配, 一般來說,正傳不應(yīng)期旁道長于房室結(jié),而逆?zhèn)鞑粦?yīng)期旁道則短于或等于房室結(jié)。這正是 AVRT多數(shù)為順向型,極個別是逆向型的原因。在間歇性預(yù)激中,患者表現(xiàn)為一段時間有預(yù)激波,一段時間預(yù)激波消失,這有兩種可能1、 旁道的正向傳導(dǎo)呈間歇性2、旁道的正傳實際上始終存在,但由于旁道位于左側(cè),當(dāng)房室結(jié) 傳導(dǎo)較快時,預(yù)激波過小而誤認(rèn)為預(yù)激波消失,當(dāng)房室結(jié)傳導(dǎo)較慢時,預(yù)激波加

4、大而顯現(xiàn)。另外預(yù)激波也可表現(xiàn)為與心跳按一比例出現(xiàn),多數(shù)為2: 1。這是由于旁道的正傳不應(yīng)期過 長所致。所謂隱匿性預(yù)激也有兩種情況,一種長隱匿性旁道,一種長左側(cè)顯性旁道,但由 于房室結(jié)正傳始終較快,預(yù)激波過小而誤認(rèn)為是隱匿性預(yù)激,后者在刺激迷走神經(jīng)或注射 三磷酸腺甘后就表現(xiàn)為顯性預(yù)激。根據(jù)近年電生理的研究,無一人能證實james束(結(jié)間后束的延續(xù)部分。它抵達(dá)房室結(jié)之 下端或房室束。由于它的存在,便竇性激動越過傳導(dǎo)緩慢的房室結(jié),直接抵達(dá)房室結(jié)下方或 房室束)的存在,心電圖中P-R間期小于0.12s,而無SVT發(fā)作者,實際上都是房室結(jié)傳導(dǎo) 較快。所謂L-G-L綜合癥(即P-R間期小于0.12s,且有

5、SVT發(fā)作)實際上是房室結(jié)傳導(dǎo)過 快伴 AVNRT 或 AVRTo因此james束實際上可能不存在,只是根據(jù)心電圖無預(yù)激波的短P-R間期的一種推論而已。另一種旁道Mahaim束,以往根據(jù)心電圖有預(yù)激波,但P-R間期大于0.12s,推論它應(yīng)該是 結(jié)室束或束室束。但近年來電生理研究和射頻消融術(shù)已證實,它實際上長連接于右房與右束 支遠(yuǎn)端之間的房室旁道,但它的傳導(dǎo)特性不是全或無的,而具有一定程度上的遞減傳導(dǎo), 它一般只有正傳而無逆?zhèn)?。因而多引起逆向性房室折返性心動過速。從電生理特性和組織 學(xué)考慮,Mahaim束實際上長異常存在的發(fā)育不完全的副房室傳導(dǎo)系統(tǒng)。還有一種特殊的侵傳導(dǎo)的隱匿性旁道,其逆?zhèn)魇志?/p>

6、慢而無正傳,由于無正傳,因而室上 性沖動,包括竇性沖動沿心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳后,又可經(jīng)旁道逆?zhèn)髦列姆?,由于逆?zhèn)魇志?慢,當(dāng)傳導(dǎo)經(jīng)旁道心房抵達(dá)房室結(jié)時,房結(jié)不應(yīng)期巳過,又可使沖動下傳,因而,這種患 者的SVT十分容易發(fā)作而不易終止,故稱為無休止的房室交界區(qū)折返性心動過速(PJRT), 雖然發(fā)作時心電圖似于房速或結(jié)束速,但實質(zhì)上仍是AVRT。據(jù)近年來電生理研究和射頻消 融術(shù)的結(jié)果,PJRT是旁道大多數(shù)位于冠狀靜脈竇口附近,與旁室結(jié)雙徑路的慢徑路的位置 相同,因而還需要與快慢型AVNRT相鑒別。少數(shù)也可位于其它部位,如前間隔和游壁。總 之,就大多數(shù)的旁室旁道來講,其全或無傳導(dǎo)特性明顯地有別于旁室結(jié)的顯

7、著遞減性傳導(dǎo)特 性。但對于少數(shù)特殊旁道,或少數(shù)房室結(jié)的傳導(dǎo)能力過強(qiáng)者,這種傳導(dǎo)特性的區(qū)別變得很不 明顯,對這些個別患者做心電生理檢查和射頻消融術(shù)時,應(yīng)特別注意仔細(xì)鑒別,以免誤判。 二、心電生理定位旁道:目的是在二尖瓣環(huán)上或三尖瓣環(huán)上尋找竇性心律或心房起搏時A 波與V波的距離(即A-V間期)最短的點(顯性旁道)AVRT或心室起時V波與A波距離最 短的點(即V-A間期)最短的點(顯性與隱匿性旁道)。實際操作中,為了觀察方便,無 需測量AV間期與VA間期的長充,只需注意A波與V波之間是否有等電踐即可,旁道所在 部位的心電圖,兩波緊密相連,之問幾乎無等電位線,而且離旁道越遠(yuǎn),兩波間的距離越 遠(yuǎn),等電位

8、線越長。心電生理定位旁室旁道的標(biāo)準(zhǔn)程序:(1)經(jīng)外周靜脈送入4根多電極導(dǎo)管,分別置于HRA、HBE、RVA、CS,并記錄相應(yīng)部位電 圖(2)用RVA電極做分級遞增快速至YA逆?zhèn)鞒?: I阻滯,再做S1S2刺激至右室不應(yīng)期(3)用HRA電極做分極遞增快速起搏至AV傳導(dǎo)至2: 1阻滯,再做S1S2刺激至右房不應(yīng)期(4)必要時加做CS電極的上述刺激,或用異丙腎上腺素激發(fā)后重復(fù)上述刺激。(5)上述刺激誘發(fā)出SVT,則做Zipes試驗,并確定誘發(fā)窗口,如S1S2從300ms至260ms 都能誘發(fā)出SVT,則誘發(fā)窗口為260300ms。和終止窗口(能終止SVT的S1S2圍。以便消融術(shù)后對照和術(shù)中誘發(fā)及終止

9、SVT用(6)在上述檢查和SVT時,做雙極記錄,必要時作單極記錄,以發(fā)現(xiàn)上述各部位中最短的 川間期或VA間期。對于左壁旁道,利用CS多電極標(biāo)測巳能精確定位,對于右側(cè)(間隔和 右壁)旁道,需用大頭導(dǎo)管在TV環(huán)的可能部位再做細(xì)微標(biāo)測方可精確定位。陣發(fā)性室上性心動過速室上性心動過速的經(jīng)典定義是指起源于希斯束分叉以上的心動過速。但是隨著心電生理學(xué)和 射頻消融的迅速發(fā)展,近年來電生理研究證明,許多Q R S波群不寬的心動過速都是以心房、 房室結(jié)、希斯束徑路、心室和房室旁路的環(huán)行運(yùn)動為基礎(chǔ)。因此室上速新的定義是指起源部 位和傳導(dǎo)徑略不限于心室的心動過速。陣發(fā)性室上性心動過速(Paroxysmal supr

10、aventricular tachycardia, PSVT),簡稱室上速, 包括一大類心動過速。1、房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)雙徑路:發(fā)生房室結(jié)折返性心動過速(atrio-ventricular nodal reentry tachycardia, AVNRT)的基礎(chǔ)是房室結(jié)存在房室結(jié)雙徑路(Dual atrioventricular nodal pathway, DAVNP)。一種學(xué)說認(rèn)為房室結(jié)周圍及房室結(jié)本身纖維走行的復(fù)雜結(jié)構(gòu),形成非均 一性的各向異性的傳導(dǎo),使房室結(jié)組織在沖動的傳導(dǎo)功能上形成縱向分離,產(chǎn)生房室結(jié)雙徑 路。另一種學(xué)說認(rèn)為房室結(jié)周圍的心房肌組織及連接真房室結(jié)的傳導(dǎo)纖維,由于

11、其走行方 向的不同分為上組結(jié)周纖維(快徑路)和下組結(jié)周纖維(債徑路),此兩者構(gòu)成了房室結(jié)雙 徑路的解剖基礎(chǔ),但由于此兩組結(jié)周纖維在不同動物的走行不一致,而且解剖學(xué)上無明確界 限,因此,此學(xué)說尚未得到廣泛承認(rèn)。a徑路(慢徑路):不應(yīng)期短,傳導(dǎo)緩慢;B徑路(快徑路):不應(yīng)期長,傳導(dǎo)速度快。(1)慢一快型AVNRT:A:體表心電圖竇性心律時,心電圖正常,少部分患者在心率增快或頻率不變的情況下,交替出現(xiàn)長短兩 種P-R間期,長P-R間期較短P-R間期長$5 Oms。心動過速發(fā)作時,逆行P'波 完全融于QRS波中。有時位于Q R S波終末部。心動過速發(fā)作時,可突然出現(xiàn)心率城 少一半,沖動呈2:

12、1下傳心室,且心動過速未終止。也可由2: 1房室傳導(dǎo)突然轉(zhuǎn)為1:1傳導(dǎo)。心動過速發(fā)作中室性期前收縮不能終止心動過速發(fā)作。心動過速發(fā)作時,無 論左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯與無束支傳導(dǎo)阻滯時相比,R-R間期均無延長。B:食管心房起搏在心房程控起攙時,房室結(jié)雙徑路有一特征性的現(xiàn)象,稱之為'跳躍性延長”。生理情況下 當(dāng)S 1 S 2間期逐漸縮短時,S 2 R間期常逐漸延長。在房室結(jié)雙徑路的患者,由于快徑路 傳導(dǎo)速度快,不應(yīng)期長,一般情況下心房沖動總是通過快徑路優(yōu)先到達(dá)心室,此時S 2 R間 期代表快徑傳導(dǎo)。當(dāng)心房程控起搏S 1 S 2間期縮短到一定時限時恰逢快徑路不應(yīng)期,而慢 徑路處于應(yīng)激

13、期,故激動由慢徑下傳至心室,此時的S 2 R間期代表慢徑傳導(dǎo)。當(dāng)相鄰二次 S 1 S 2間期縮短5ms或1 0ms,而S 2 R間期延長后立即誘發(fā)PSVT,說明從慢徑 下傳的激動又通過已脫離不應(yīng)期的快徑逆?zhèn)髦列姆?,再?jīng)慢徑下傳心室周而復(fù)始,此種情況 診斷為慢一快型A VNRTo食管心房起搏時出現(xiàn)下列情況有助于慢一快型A VN RT的診 斷:®S1S2程控剌激,在S1S2負(fù)掃縮短到一定間期時,如果S1S2間期縮短10 ms, S 2 R 間期跳躍性延長5 0ms,提示有DAVNP, S 2 R間期跳躍后即誘發(fā)心動過速,則 多為AVNRT。部分患者S 2 R間期跳躍后未誘發(fā)SVT,而是在

14、S 2 R間期逐漸延長后 誘發(fā)S V To 心動過速發(fā)作時,記錄食管心電圖R P' W7 0 m s ,或P'波融于Q R S波不能明視。心動過速發(fā)作時,同步記錄V 1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)心電圖,逆行P'波幾 乎同時出現(xiàn),即P V 1 -P EW2 5m s。部分患者S1S2程序刺激時無S 2 R間期 跳躍現(xiàn)象,但隨著S 2 R間期逐漸延長可誘發(fā)S VT, S VT發(fā)作時RP' W7 0ms, 說明患者快一侵徑路傳導(dǎo)速度相差較小。部分患者S1S2程控剌激時,S 2 R間期多次班 躍性延長,稱為房室結(jié)多徑路,亦可同時誘發(fā)A VN RT,此種AVNRT RP'間期

15、可 >7 0ms,但 P' VIP' EW25ms。C:心電生理® S1S2程控心房剌激,當(dāng)S1S2在某一臨界值縮短1 0ms時,AH間期突然跳躍性延長 $5 0ms,常同時誘發(fā)AVNRT或出現(xiàn)心房回波。心動過速發(fā)作時,心房激動順序 呈"向心性",即HBE處心房最先激動,HBE上可表現(xiàn)為H A V或H V-A, V A間期W7 0 m s o冠狀実電圖上CSp,CSm,CSd三者A波排列幾乎呈一直線。心動過速 發(fā)作時伴束支阻滯或室阻滯時AA間期和AH間期不變。心室S 1 S 1分級遞増或S 1 S 2程序刺激時,隨著S 1 S 1間期或S 1

16、 S 2間期縮短,V A間期遞增性延長,且HBE處 心房最早激動,即心房激動仍呈向心性。心動過速發(fā)作時,室性期前收縮不能終止心動 過速的發(fā)作。心動過速發(fā)作時,在希斯束不應(yīng)期給予心室R S 2刺激,心房頻率不受影響, 此為鑒別間隔部旁路參與的A V R T和A V N R T的要點。心動過速發(fā)作時A: V可呈2 : 1的比例,心房激動順序仍為向心性,A: V波比例也可突然由2: 1轉(zhuǎn)為1: 1??煲宦虯VNRT:A:食管心房起搏竇性心律時,心電圖可正常。心房起搏時,隨著S 1 S 2間期縮短,無明確S 2R間期 跳躍現(xiàn)象。心動過速發(fā)作時,逆行P'波出現(xiàn)比較晚,RP ' >

17、P 1 RoB:心電生理檢查心房、心室刺激均可誘發(fā)心動過速發(fā)作,心室剌激更易誘發(fā)心動過速發(fā)作。心室程序 剌激(S 1 S 2),可出現(xiàn)逆行房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象(VA間期跳躍性延長),或者S 1 S 2 刺激時出現(xiàn)長、短兩種VA間期。心動過速發(fā)作時,冠狀竇電圖上A波遠(yuǎn)離V波,但 CSp,CSm,CSd三者A波排列幾乎呈一直線,冠狀竇口處A波最早。CSp處A波常早于HB E處(此處靠近慢徑路),此時需行心室RS 2刺激排除間隔部旁道。心動過速發(fā)作時, V A間期>A V間期。2、房室折返性心動過速順向型房室折返性心動過速:A. 體表心電圖竇性心律時,顯性旁路表現(xiàn)為典型預(yù)激綜合征,即P-R間期&l

18、t;0. 1 2秒,QRS波增 寬,起始部有delta波,繼發(fā)性S T-T改變,PJ間期正常V 0 . 27秒。隱匿性旁路則 表現(xiàn)為正常竇性心律心電圖。心動過速發(fā)作時頻率較快,頻率圍為1 5 0 - 2 8 0次/分, 1 / 3的患者有QRS波電交替。II、II、aVF、V 1導(dǎo)聯(lián)等可見逆行P'波,R P ' > 7 0 ms。心動過速發(fā)作過程中,室性期前收縮可以終止心動過速發(fā)作(心室參與折返環(huán))。B、食管心房起搏心房程序刺激無S 2 R跳躍現(xiàn)象。心房遞增剌激或心房程序刺激可以誘發(fā)心動過速,超 速心房刺激可以終止心動過速發(fā)作。心動過速發(fā)作時,食管心電圖上RP '

19、 >7 0ms, 但R P ' VP ' R。同步記錄V 1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián),若RP' V 1 一 RP' EN2 5m s , 說明旁路位于左側(cè),若RP' Vl-RP' EW2 5ms,提示旁路位于右側(cè),若RP' V l-RP' EW2 5ms,而且RP' >7 0ms,則可能為間隔部旁路,但需要與房室結(jié)雙 徑路合并房室結(jié)折返性心動過速相鑒別。心動過速發(fā)作中伴有束支阻滯時,理論上束支阻 滯如與旁路位置屬同一側(cè),則RR間期延長3 0ms,若束支阻滯位于旁路對側(cè),則RR間 期無改變。即左側(cè)旁路伴左束支阻滯時,與無束

20、支阻滯相比,RR間期可延長3 0 ms,左側(cè) 旁路伴右束支阻滯時,RR間期無改變。C:心電生理檢查竇性心律時,顯性旁路可見偏心性心室激動,如左側(cè)旁路時,冠狀竇電圖上V波在前, H B E的AH間期正常,A V < 1 2 0 ms , H V<3 5ms,隱匿性旁路時,心室激動順序 正常,HBE上AH、HV間期正常。心室起搏時,心房激動順序呈偏心性,如左側(cè)旁 路,冠狀竇電圖上A波最早;右側(cè)旁路,低位右房A波為早。心室分級遞増起攙或心室 程控刺激時,VA間期不隨S 1 S 2間期或S 1 S 2間期縮短而出現(xiàn)遞減傳導(dǎo),即VA間期 不變。心室起搏可誘發(fā)心動過速或終止心動過速。心動過速發(fā)作時,心房激動順序同心 室起搏時,為偏心性,V A> 7 Omso心房起搏可誘發(fā)和終止心動過速。心動過速發(fā) 作時,伴發(fā)旁路同側(cè)的束支傳導(dǎo)阻滯引起VA間期延長。心動過速發(fā)作時,在希斯束不 應(yīng)期經(jīng)予RS 2刺激

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