院感創(chuàng)建資料

1、九. 感染性疾病管理與持續(xù)改良4.9.1 執(zhí)行 ?中華人民共和國傳染病防治法 ?醫(yī)院感染管理方法 ?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章 和標(biāo)準(zhǔn)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，標(biāo)準(zhǔn)傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播 和醫(yī)源性感染4.9.1.1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施【C】1. 有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。 1有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。2有感染性疾病科。 3有醫(yī)院感染管理組織。4有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2. 依據(jù) ?中華人民共和國傳染病防治法 ?、 ?醫(yī)院感染管理方法 ?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和 標(biāo)準(zhǔn)，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗

2、位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)等。3. 承當(dāng)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4. 承當(dāng)本單位醫(yī)院感染管理工作。5. 開展相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。 說明：為控制和預(yù)防傳染病的傳播和醫(yī)源性感染 ,我院建立了感染性疾病科門診 , 成立了醫(yī)院 感染管理組織和傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織 ,依據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法 ?.? 醫(yī)院感染 管理方法 ?積極培訓(xùn) , 落實(shí)相關(guān)制度。材料目錄：1.人民醫(yī)院感染管理組織及各級組織職責(zé)2021-2021 2.人民醫(yī)院感染管理制度匯編3.人民醫(yī)院傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單2021-2021 4.人民醫(yī)院突發(fā)事件與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)管理小組名單2021-2021 5

3、. 傳染病防治法培訓(xùn) 2021-2021 6. 醫(yī)院感染管理培訓(xùn) 2021-2021 【B】符合“ C',并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。說明： 我院制定了傳染病管理制度 . 感染性疾病科工作人員職責(zé), 通過培訓(xùn)使得感染管理部門 管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度,履行崗位職責(zé)。材料目錄：1. 感染性疾病科工作人員職責(zé)2. 傳染病管理制度3. 傳染病防治法培訓(xùn)見 4.9.1.1 【 C】4. 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)見 4.9.1.1 【 C】【A】 符合“ B",并 有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程,共同支持傳染病防

4、治與醫(yī)院感染管理工作。說明: 我院制定傳染病管理協(xié)調(diào)機(jī)制和流程 , 不斷做好傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。材料目錄 ：1. 傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織架構(gòu)圖2. 人民醫(yī)院傳染病處理機(jī)制與流程 2021-2021 3. 感染性疾病科消毒隔離制度4. 發(fā)熱門診消毒隔離制度附：發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)要求5. 腸道門診消毒隔離制度5. 霍亂應(yīng)急處理預(yù)案4.9.2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病患者, 不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。4.9.2.1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科,其建筑標(biāo)準(zhǔn). 醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施,人員應(yīng)

5、符合國家有關(guān)規(guī)定。【 C】1. 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn),其建筑標(biāo)準(zhǔn) . 醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施根 本符合標(biāo)準(zhǔn),人員完全符合標(biāo)準(zhǔn)。1感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號收費(fèi). 呼吸道發(fā)熱和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室 . 隔離觀察室 . 檢驗(yàn)室 . 放射檢查室 . 藥房藥柜 . 專用衛(wèi)生間 . 處置室和搶救室等,配備必要的醫(yī)療 . 防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。 2感染性疾病科的設(shè)置要相對獨(dú)立，內(nèi)部構(gòu)造做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就 診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 3有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。 4有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程. 崗位職責(zé)，并執(zhí)行。5感染性疾病科醫(yī)師具有感

6、染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué). 抗菌藥物應(yīng)用 .傳染病學(xué) . 流行病學(xué)等專業(yè)知識，承受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)歷。2. 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展相關(guān)制度 .標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。說明： 按要求設(shè)立感染性疾病科 , 其建筑標(biāo)準(zhǔn) . 醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施根本符合標(biāo)準(zhǔn)， 人員符合標(biāo)準(zhǔn) 有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程 . 崗位職責(zé)，并執(zhí)行。材料目錄：1. 感染性疾病患者就診流程2. 感染性疾病科工作制度3. 結(jié)防門診醫(yī)生工作職責(zé)5. 發(fā)熱門診工作制度6. 腸道門診工作制度7. 感染性疾病的診治標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn) （ 見4.9.1.1. 【C】）【B】符合“ C',并感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑標(biāo)準(zhǔn) . 設(shè)備

7、設(shè)施完全符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有獨(dú)立的檢驗(yàn). 放射檢查室 . 藥房。說明: 感染性疾病科相對獨(dú)立 , 有獨(dú)立的檢驗(yàn) . 藥房和專門衛(wèi)生間。材料目錄 :1. 感染性疾病科平面圖【 A】 符合“ B', 并感染性疾病科人員配置 . 梯隊(duì)構(gòu)造合理,滿足工作需要,科主任具備副主任醫(yī)師及以上任 職資格,護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上任職資格。4.9.2.2 對感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)展崗前培訓(xùn)。【 C】1. 有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)方案,培訓(xùn)內(nèi)容至少包括： 1有關(guān)傳染病防治的法律 .法規(guī).部門規(guī)章 .工作制度。2感染性疾病的流行病學(xué) .預(yù)防 .診斷.治療.職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)

8、容。2. 落實(shí)培訓(xùn)方案,考核合格前方可上崗,對不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。說明:我院每年對新入院職工進(jìn)展傳染病防治的法律 .法規(guī).部門規(guī)章 .工作制度的培訓(xùn) ,并 且讓他們學(xué)習(xí)感染性疾病診斷 .治療 .職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容 ,經(jīng)考核合格后正式上崗。 材料目錄：1. 感染性疾病科崗前培訓(xùn)方案見 4.9.1.1 【 C】2. 感染性疾病科新上崗人員培訓(xùn) ?傳染病管理與疾病防控信息報(bào)告 . 傳染病暴露后處 理?及考核【B】符合“ C',并工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病說明:通過培訓(xùn)后 , 工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病患者 ,不得

9、推諉 ,拒治病人。材料目錄 :1. 腸道門診工作制度 （ 見 4.9.2.1.【 C】 ）2. 傳染病管理制度 （ 見 4.9.1.1.【B】 ）3. 發(fā)熱門診工作制度 （見 4.9.2.1.【C】 ）【A】符合“ B''，并根據(jù)新公布或修訂的規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)定期對工作人員進(jìn)展再培訓(xùn)。 說明:及時根據(jù)新公布或修訂的規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)定期對工作人員進(jìn)展再培訓(xùn), 加強(qiáng)學(xué)習(xí)后的實(shí)際應(yīng)用能力材料目錄 :1. 新公布的 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) ?科內(nèi)培訓(xùn)和全員培訓(xùn)4.9.2.3 落實(shí)預(yù)檢分診制度,實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,及時報(bào)告疫情,標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病患者,協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)展突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳

10、染病疫情調(diào)查. 采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施?！綜】1. 落實(shí)預(yù)檢 . 分診制度。2. 執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)，及時報(bào)告疫情，標(biāo)準(zhǔn)接診 和治療傳染病患者。3. 有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。說明:按國家規(guī)定 , 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時報(bào)告疫情，標(biāo)準(zhǔn)接診和治療 傳染病患者 , 成立傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。材料目錄：1. 傳染病預(yù)檢分診制度2. 傳染病管理制度 （ 見4.9.1.1. 【B】）3. 首診負(fù)責(zé)制度5. 突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治預(yù)案6. 重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組人員名單（ 見4.9.1.1. 【

11、C】）【B】符合“ C',并1. 協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查 . 采樣與處理的流程。2. 協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。3. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。 說明：我院積極協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查 . 采樣與處理的流程 , 控制傳染病傳 播。材料目錄：1. 傳染病報(bào)告管理自查機(jī)制2. 水系霍亂弧菌采樣與送檢技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)3. 個案流行病學(xué)調(diào)查表4. 霍亂爆發(fā)疫情調(diào)查要點(diǎn)5. 督查記錄 2021-2021 【A】符合“ B",并1. 傳染病報(bào)告及時,感染性疾病管理標(biāo)準(zhǔn),無因管理問題導(dǎo)致傳染病播散。2. 感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件

12、的救援,協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病 的救治。說明:傳染病報(bào)告及時 , 專人負(fù)責(zé) , 有專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援 材料目錄 :1. 傳染病管理制度 （ 見 4.9.1.1.【B】 ）2. 傳染病處理機(jī)制與流程 （見 4.9.1.1.【A】 ）3. 人民醫(yī)院突發(fā)事件與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)管理小組名單 （ 見 4.9.1.1 【 C】 ）4. 督查記錄 （ 見 4.9.2.3.【 B】 ）4.9.3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么,采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 , 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與 防護(hù)用品,并按照 ?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 ?處理廢物。4.9.3.1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)

13、用品, 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么, 采取標(biāo) 準(zhǔn)防護(hù)措施?！?C】1. 有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定,防護(hù)措施適宜。2. 醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn),配置完整. 充足,便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3. 凡接觸血液 .體液. 分泌物 .排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套。 說明:根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么 , 醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定, 勤洗手 ,按規(guī)定戴手套 材料目錄 :1. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度2. 個人防護(hù)用品使用 SOP3. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)平安與防護(hù)措施【B】符合“ C',并1. 有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案,處置流程明確,并組

14、織演練。2. 有職業(yè)暴露的完整登記、 處置、隨訪等資料， 并根據(jù)案例或階段分析改良職業(yè)防護(hù)工作。3. 有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對落實(shí)情況監(jiān)視檢查。 說明:根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 , 有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確， 并組織演練。有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料。材料目錄 :1. 職業(yè)暴露預(yù)防用藥的審批流程2. 職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案3. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防及處理 SOP4. 人民醫(yī)院職業(yè)暴露演練記錄5. 人民醫(yī)院職業(yè)暴露監(jiān)測匯總分析2021-2021 6. 督查記錄（詳見十九.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良【B】臺帳）【A】符合“ B",并1. 相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和

15、職業(yè)暴露處置知曉率95%2. 對制度落實(shí)情況進(jìn)展追蹤與成效評價，有持續(xù)改良。 說明:通過培訓(xùn) , 相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率明顯提高。材料目錄 : 職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露的培訓(xùn) （ 見 4.9.1.1.【C】 ）4.9.3.2 按照 ?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 ?要求，標(biāo)準(zhǔn)處理醫(yī)療廢物?！?C】1. 按照 ?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 ?要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物 包括污水處理 管理制度與處理標(biāo)準(zhǔn)。2. 各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3. 對相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行。說明:我院對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)后 , 醫(yī)務(wù)工作者對醫(yī)療廢物知識熟悉并掌握 . 污水處理人員知曉相 關(guān)

16、規(guī)定并能嚴(yán)格遵照執(zhí)行。材料目錄 :1. 醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單及職責(zé) 2021-2021 2. 醫(yī)療廢物管理小組會議記錄 2021-2021 3. 人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度 .流程匯編3. 醫(yī)療廢物管理專業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)平安防護(hù) （ 見 4.9.1.1.【C】 ）6. 醫(yī)療廢物登記表 （詳見院感科臺帳 ）7. 醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案見 ? 人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度 . 流程匯編 ?8. 醫(yī)療廢物協(xié)議書及院科二級管理目標(biāo)責(zé)任書 2021-2021 【B】符合“ C，并 職能部門履行監(jiān)管，對落實(shí)情況進(jìn)展監(jiān)視檢查 說明:醫(yī)院定期對醫(yī)療廢物管理制度和處理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展督查。材料目錄 :督查記錄 （2021-

17、2021）【A】符合“ B",并 醫(yī)療廢物、污水處理符合標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估 說明:與環(huán)保部門加強(qiáng)合作 , 邀請他們來院指導(dǎo) ,評估 ,污水處理符合標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測合格。 材料目錄：1. 人民醫(yī)院污水處理工程設(shè)計(jì)合同2. 人民醫(yī)院污水處理質(zhì)量檢測報(bào)告書2021-2021 3. 污水處理管理制度4. 污水處理管理員職責(zé)5. 污水處理操作流程6. 監(jiān)測記錄 2021-2021 4.9.4 開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并 按照規(guī)定進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4.9.4.1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病

18、疫情監(jiān)測信息報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！?C】1. 根據(jù)?突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理方法?、?國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件 相關(guān)信息報(bào)告管理工作標(biāo)準(zhǔn)試行 ?制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的 制度與流程。2. 按照國家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3. 有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。4. 有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī) 定。5. 傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。6. 專職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管工作。說明： 我院對每一位職工進(jìn)展傳染病疫情報(bào)告 . 登記. 核對以及獎懲等相關(guān)制

19、度培訓(xùn) ,做好傳染病工作 , 實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。材料目錄1. 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度2. 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告流程3. 傳染病疫情報(bào)告 .登記 .核對及獎懲制度的培訓(xùn)【B】符合“ C',并1. 落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎懲制度。2. 傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定,明確疫情查詢. 使用權(quán)限,未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3. 職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告履行監(jiān)管,對存在問題與缺陷 及時整改。說明: 我院有專門人員負(fù)責(zé)傳染病工作 , 明確疫情查詢 . 使用權(quán)限, 未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病 信息。材料目錄 :1. 傳染病獎懲制度2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病疫情報(bào)

20、告管理制度3. 督查記錄 （ 見 4.9.2.3.【 B】 ）【A】符合“ B",并 傳染病報(bào)告登記工程完整,傳染病報(bào)告時限符合衛(wèi)生行政部門要求。材料目錄：1. 傳染病報(bào)告 . 登記樣張2. 電腦截圖4.9.5 定期對工作人員進(jìn)展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn),做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防 傳染病的安康教育工作。4.9.5.1 定期對全體工作人員進(jìn)展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！?C】1. 有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的方案。2. 定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn),內(nèi)容包括： 1傳染病防治的法律 . 法規(guī).規(guī)章 .技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。 2傳染病流行動態(tài) .診斷.治療 .疫情報(bào)告

21、 .預(yù)防。 3傳染病的處置標(biāo)準(zhǔn)與處置流程4職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。說明: 我院定期開展傳染病防治知識和技能培訓(xùn) , 加強(qiáng)職業(yè)暴露的預(yù)防和處理材料目錄 :1. 傳染病防治知識和技能培訓(xùn)方案 2021-2021 2. 傳染病防治知識和技能培訓(xùn)內(nèi)容見4.9.1.1. 【 C】【B】符合“ C',并 根據(jù)傳染病疫情,適時開展傳染病處置演練,根據(jù)演練總結(jié)改良傳染病管理,提高應(yīng)急處 置能力。說明: 我院反復(fù)演練 , 根據(jù)總結(jié)改良傳染病管理,提高應(yīng)急處置能力。材料目錄 :演練方案 . 演練總體評價 .照片 2021-2021 【A】符合“ B",并1. 傳染病防治知識與技能考核合格率95%

22、2傳染病處置流程知曉率 95%說明: 我院對全體工作人員進(jìn)展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)傳染病防治知識與技能考核合 格率知曉率明顯提高材料目錄 :1. 員工知識培訓(xùn)考核試卷 2021-2021 4.9.5 定期對工作人員進(jìn)展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防 傳染病的安康教育工作。4.9.5.2 開展常見傳染病預(yù)防知識的教育 . 咨詢?！綜】1. 采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。2. 針對艾滋病等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢 . 患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨 訪率。說明: 我院利用世界結(jié)核病日及艾滋病日 , 利用多種形式開展常見傳染病預(yù)防知識的教

23、育 . 咨 詢。對工作人員及廣闊群眾都是很好的學(xué)習(xí)時機(jī)材料目錄 :1.2021 年農(nóng)村居民結(jié)核病防治知識講座2.2021 年世界艾滋病宣傳日在院外進(jìn)展艾滋病相關(guān)知識宣傳3.2021 年結(jié)核病宣傳活動日在社區(qū)農(nóng)村進(jìn)展“遏制結(jié)核 共享安康知識宣傳【B】符合“ C',并1. 有完整的教育 . 咨詢資料。2. 有傳染病預(yù)防知識教育、咨詢效果評價。說明:我院的結(jié)核病 , 艾滋病工作經(jīng)常去工廠 , 學(xué)校及社區(qū)作傳染病預(yù)防知識教育公益講座。 材料目錄宣傳材料局部【A】符合“ B",并有根據(jù)教育效果評價持續(xù)改良安康宣傳和安康促進(jìn)。說明: 我院根據(jù)安康宣傳和安康促進(jìn)的內(nèi)容與時俱進(jìn) , 不斷更新

24、補(bǔ)充。材料目錄 :1.2021 年度安康教育與安康促進(jìn)總結(jié)評價2.2021 年上半年度安康教育評價1.3.2 根據(jù) ?中華人民共和國傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 ?等相關(guān)法律法 規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.2.1 根據(jù) ?中華人民共和國傳染病防治法 ?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 ?等相關(guān)法律 法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！綜】1. 有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2. 有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控 . 報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3. 對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制 措施。

25、4. 對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5. 有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診 點(diǎn)進(jìn)展初診。6. 有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7. 依照規(guī)定為特定對象如結(jié)核病、艾滋病等提供醫(yī)療救助效勞。8. 按照規(guī)定做好新生兒卡介苗和乙肝首預(yù)防針接種工作。 材料目錄：1. 預(yù)防保健科工能及條線分工2. 傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組、疫情處理小組和搶救治療小組3. 傳染病管理各項(xiàng)制度傳染病管理制度、 法定傳染病報(bào)告制度、 疫源地處理制度、 醫(yī)院傳染病疫情報(bào)告監(jiān)測制 度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告制度及流程一、傳染病

26、爆發(fā)/ 聚集性癥候群等異常情況的處理機(jī)制與流程4. 傳染病管理網(wǎng)絡(luò)5. 近兩年傳染發(fā)病數(shù)據(jù)6. 醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組及協(xié)議書7. 醫(yī)療廢物處理記錄8. 醫(yī)療廢物處理各項(xiàng)規(guī)章制度9. 傳染病預(yù)檢分診制度、傳染病診斷及轉(zhuǎn)診制度10. 結(jié)核病防治相關(guān)制度、方案總結(jié)及宣傳11. 艾滋病防治相關(guān)制度、報(bào)表及宣傳12. 卡介苗乙肝首針預(yù)防接種制度及接種記錄【B】符合“ C',并1. 門診 .住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理標(biāo)準(zhǔn)。2. 職能部門對傳染病管理定期監(jiān)視檢查、總結(jié)分析有記錄文件。 材料目錄：1. 醫(yī)院門診日志、住院病人登記管理制度、傳染病報(bào)告自查與獎懲制度 .

27、 傳染網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 制度2. 傳染病自查記錄3. 傳染病疫情通報(bào)及疫情分析【A】符合“ B",并 持續(xù)改良傳染病管理,無傳染病漏報(bào),無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?說明：我院持續(xù)改良傳染病管理,無傳染病漏報(bào),無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?材料目錄：查漏報(bào)資料十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良4.19.1 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合?醫(yī)院感染管理方法 ?等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.19.1.1 依據(jù) ?醫(yī)院感染管理方法 ?建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 【C】1. 有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2. 有醫(yī)院感染管理組織

28、。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報(bào)。3. 科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4. 有上述組織的工作制度與職責(zé)。5. 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與平安管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施方案并落實(shí)。6. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。 說明：我院成立醫(yī)院感染管理委員會， 由院長任醫(yī)院感染管理委員會主任。 配備一名專職人員， 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作， 明確工作制度與職責(zé)。 每年召開 4次醫(yī)院感染管理委員會會議， 有 記錄。材料目錄 :1. 醫(yī)院感染管理委員會人員組成 . 三級組織網(wǎng)絡(luò)人員名單及會議記錄 2021-2021 2. 醫(yī)院感染相關(guān)

29、組織工作制度與職責(zé)3. 院感科工作方案與總結(jié) 2021-2021 4. 院感科學(xué)習(xí)記錄見科室臺賬【B】符合“ C',并1. 有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)視檢查，定期召開專題會議， 對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)展分析,對存在問題有反應(yīng)及改良措施。2. 對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,及時整改,并調(diào)整完善工作方案和內(nèi)容。 說明：醫(yī)院定期對醫(yī)院感染管理工作監(jiān)視檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時反應(yīng)整改。材料目錄：1. 院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)視檢查.分析. 反應(yīng)及改良措施2021-2021 2. 醫(yī)院感染管理專題會議記錄3. 上級主管部門檢查中發(fā)現(xiàn)的存在問題及整改措施2021-2

30、021 【A】符合“ B",并1. 院科兩級醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全, 人員配置滿足臨床需求, 由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。2. 無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。 說明醫(yī)院配備充足人力做好醫(yī)院感染管理工作, 3 年來無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。 材料目錄1. 院科兩級感染管理組織人員組成詳見材料C4.19.1.2 有相應(yīng)的規(guī)章制度,將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療活動中【 C】1. 有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。2. 有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施并落實(shí)。3. 醫(yī)院感染管理人員熟知相關(guān)制度 . 工作流程及所轄部門院感特點(diǎn)。4. 全體員工熟知本部門、崗位

31、有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求,并執(zhí)行。 說明：醫(yī)院感染管理委員會不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施, 對感染管理人員和全 體員工進(jìn)展培訓(xùn),力求落實(shí)到位。材料目錄：1. 醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度詳見 ? 人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編 ?2. 醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)詳見 ? 人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編 ?3. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識與措施4. 人民醫(yī)院消毒隔離制度詳見 ? 人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編 ?P65-104 5. 醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 SOP5. 醫(yī)院感染爆發(fā)的報(bào)告與控制預(yù)案6. 醫(yī)院感染培訓(xùn)見院感科材料【B】符合“ C',并1. 職能部門有方案和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染

32、管理工作進(jìn)展指導(dǎo),保障醫(yī)院感染管理工作 落實(shí)。2. 院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)落實(shí)情況有監(jiān)視檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反應(yīng)， 有持續(xù)改良措施。說明： 醫(yī)院感染管理委員會制定方案對科室院感工作進(jìn)展指導(dǎo)并催促落實(shí)， 院科兩級感染管理 組織定期檢查 . 及時反應(yīng)，保證持續(xù)改良。材料目錄：1. 醫(yī)院感染管理委員會工作方案和年度總結(jié) 2021-2021 見 4.19.1.1C 2. 院感科督查記錄 2021-2021 見 4.19.1.1B 3. 科室督查見科室臺賬4. 醫(yī)院感染管理持續(xù)改良分析反應(yīng) 2021-2021 見 4.19.1.1B 【A】符合“ B",并持續(xù)改良有成效， 2 年

33、內(nèi)無重大院內(nèi)感染爆發(fā)事件。說明： 通過督查,醫(yī)院感染管理取得明顯成效, 2 年內(nèi)無重大院內(nèi)感染爆發(fā)事件。材料目錄：見 4.19.1.2 【 B】4.19.2 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育4.19.2.1 有醫(yī)院感染管理的培訓(xùn)方案,培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材,實(shí)施全員培訓(xùn)?！?C】1. 有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)方案、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2. 有培訓(xùn)責(zé)任部門,有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容,并有考核記錄。3. 相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。說明： 我院每年制定醫(yī)院感染培訓(xùn)方案, 醫(yī)院感染管理科針對不同崗位人員進(jìn)展針對性的培訓(xùn) 并考核,全員均掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能。材料目錄：1. 醫(yī)院感染培訓(xùn)方

34、案 . 培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材 2021-2021 2. 醫(yī)院感染管理科針對不同崗位人員進(jìn)展針對性的培訓(xùn) 2021-2021 3. 不同崗位的培訓(xùn)及考核記錄 2021-2021 （ 詳見院感科室臺賬【B】符合“ C",并1. 落實(shí)培訓(xùn)方案,有完善的培訓(xùn) . 考試及考核管理,相關(guān)資料完整。2. 鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。說明： 根據(jù)培訓(xùn)方案,組織培訓(xùn) . 考試,并將成績納入個人年終考核 。材料目錄：詳見 4.19.2 【 C】【A】符合“ B",并 對培訓(xùn)效果進(jìn)展追蹤與成效評價,培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能到達(dá) 崗位要求。說明： 通過培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人

35、員感染預(yù)防與控制知識 . 技能明顯增強(qiáng)。材料目錄： 詳見院感考核記錄4.19.3 按照 ?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) ?,監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié),重點(diǎn)人群和高危險(xiǎn)因素,采用監(jiān)控指標(biāo) 管理,控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求,開展目標(biāo)性監(jiān)測. 全院綜合性監(jiān)測。【 C】1. 醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2. 有醫(yī)院監(jiān)測方案,有目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/ 清單范圍符合 ?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) ?要求。3. 每年開展現(xiàn)患率調(diào)查,調(diào)查方法標(biāo)準(zhǔn)。4. 科室能按照制度和流程要求,監(jiān)測?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) ?要求的全部工程,并有記錄。5. 室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測工程及不同標(biāo)本

36、類型。 說明：我院有醫(yī)院感染管理專職人員 , 每年都制定了監(jiān)測工作方案,定期開展現(xiàn)患率調(diào)查,監(jiān) 測工程符合 ?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) ?要求,有記錄。材料目錄：1）感染管理專職人員見 2）醫(yī)院感染監(jiān)測方案 2021-2021 3）醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查方案4）現(xiàn)患率調(diào)查表5）室內(nèi)質(zhì)控記錄 2021-2021 （ 詳見臨床科室院感小組活動記錄本【B】符合“ C',并1. 有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程 度分析,提出預(yù)防及改良措施。2. 職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)展追蹤和分析、總結(jié)與反應(yīng),對存在的問 題進(jìn)展催促整改。說明： 醫(yī)院感染管理組織對監(jiān)測記錄及時分析

37、,提出預(yù)防和改良措施。定期進(jìn)展分析總結(jié)、 催促整改。材料目錄：1. 醫(yī)院感染病例報(bào)告卡 2021-2021 2. 醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表 2021-2021 3 醫(yī)院感染監(jiān)測資料匯總分析報(bào)告2021-2021 4. 院內(nèi)感染督查 2021-2021 見 4.19.1.1B 【A】符合“ B",并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析,其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決 策提供支持作用,并表達(dá)管理的成效。說明： 我院醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的建立已在規(guī)劃招標(biāo)中。4.19.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié) . 重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、 血管導(dǎo)管相關(guān)血流、 皮膚軟組

38、等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 【 C】1. 有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測方案,并落實(shí)。2. 有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評估,并制定針對性控制措施。3. 手術(shù)部位感染 %按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類,年手術(shù)量,切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4. 重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染 CRBS千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP千日感染率；尿路感染UTI丨千日感染率工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤。5. 有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部 位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施,并落實(shí)。說明：我院制定了 ?醫(yī)院重點(diǎn)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度?,有監(jiān)測

39、方案并落實(shí),有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評估,并制定針對性控制措施,對手術(shù)部位感染 率有數(shù)據(jù)及追蹤,制定了 ?重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度?。材料目錄：1. 重點(diǎn)環(huán)節(jié) . 重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測方案 2021-2021 2. 手術(shù)室醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估3. 醫(yī)院重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4. 手術(shù)切口感染率統(tǒng)計(jì)表2021-2021丨見4.19.3.1 B 醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表5. 重癥醫(yī)學(xué)科還未開展6. 重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度【B】符合“ C'，并1. 科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制,有改良措施。2. 職能部門對科室監(jiān)測情況

40、進(jìn)展定期核查指導(dǎo), 對存在的問題及時反應(yīng), 并提出整改建議。 說明：我院院感相關(guān)科室通過自查改良管理成效,院感科定期督查指導(dǎo)。材料目錄：1. 科室落實(shí)自查情況見各科室臺賬。2. 醫(yī)院感染質(zhì)量檢查分析改良反應(yīng) 2021-2021 【A】符合“ B"，并1. 對重點(diǎn)環(huán)節(jié) .重點(diǎn)人群 .主要部位的特殊感染控制有效。2. 醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、 重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析, 滿足臨床工作需要, 對醫(yī)院決策提供支持作用,并表達(dá)管理的成效。說明：通過科室自查和院感科督查, 醫(yī)院感染特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié) . 重點(diǎn)人群 . 主要部位的特殊感 染控制取得成效。材料目錄：1. 見 4.19.3.2

41、【B】4.19.3.3 有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案【C】1. 有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2. 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染信息。3. 有醫(yī)院感染爆發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4. 按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件。5. 相關(guān)人員對醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率到達(dá)100%。說明： 我院制定醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，通過通報(bào)、會議等形式報(bào)告醫(yī)院感染信 息。按要求上報(bào)醫(yī)院感染爆發(fā)事件，并制定相應(yīng)控制措施。材料目錄：1. 江蘇省醫(yī)院感染爆發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急處置預(yù)案2. 院內(nèi)感染突發(fā)事件應(yīng)急小組人員名單 2021-2021 3. 人民醫(yī)院關(guān)于

42、醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告和處置的方案4. 人民醫(yī)院醫(yī)院感染爆發(fā)事件報(bào)告與處置流程 附：預(yù)防不同傳播途徑疾病的預(yù)案【B】符合“ C',并1. 根據(jù)醫(yī)院感染爆發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并 進(jìn)展演練。2. 有醫(yī)院感染爆發(fā)處置演練效果評價報(bào)告,對存在問題有改良措施,相關(guān)資料可查詢。3. 有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。說明：我院已舉行醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急處置演練, 對演練效果及時評價報(bào)告, 院感科對醫(yī)院感染 報(bào)告情況及時核查,未出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)。材料目錄：1. 人民醫(yī)院醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急處置演練2. 人民醫(yī)院醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急處置演練效果評價報(bào)告3. 人民醫(yī)院醫(yī)院感染爆發(fā)事

43、件報(bào)告及處置 SOP【A】符合“ B",并1. 對醫(yī)院感染爆發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2. 有對存在問題采所取的改良措施和成效進(jìn)展追蹤。說明： 我院根據(jù)國家相關(guān)制度及時更新修訂醫(yī)院感染爆發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案。4.19.4 執(zhí)行 ?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ?,實(shí)施依從性監(jiān)管與改良活動4.19.4.1 執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施依從性監(jiān)管?！?C】1. 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn),并有記錄。2. 手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ?要求。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%。說明： 我院定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn), 手衛(wèi)生設(shè)施種類 .

44、 數(shù)量.安置位置 . 手衛(wèi)生用品 等符合 ?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ?要求。材料目錄：2. 手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄以及督查考核匯總 2021-2021 。3. ? 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ?要求。4. 手衛(wèi)生設(shè)施 . 安置位置 . 手衛(wèi)生用品等現(xiàn)場查看。5. ? 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ?下發(fā)至各科學(xué)習(xí),并作現(xiàn)場指導(dǎo)?！綛】符合“ C',并有院科兩級對手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)視檢查,有整改措施。說明： 我院院科兩級感染管理組織定期對全體員工特別是重點(diǎn)人員的手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn) 展督查,提出整改措施。材料目錄：1. 手衛(wèi)生可持續(xù)改良反應(yīng)表 2021-2021 2. 科級檢查見科室臺帳【A】符合“ B"

45、;,并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 80%洗手方法正確率80%說明： 通過培訓(xùn) . 督查，我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高。材料目錄：1. 現(xiàn)場檢查4.19.5 貫徹執(zhí)行 ?多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行?，有多重耐藥菌 MDRO醫(yī)院感染控制管理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，實(shí)施監(jiān)管與改良活動。4.19.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理標(biāo)準(zhǔn)與程序，實(shí)施監(jiān)管與改良?！綜】1. 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂 并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2. 有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與 環(huán)境消毒的制度等

46、。3. 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物合理使用。4. 有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA或耐萬古霉素腸球菌VRE的控制措施。說明：我院關(guān)于病原體 . 細(xì)菌耐藥監(jiān)測還沒開展，檢驗(yàn)科微生物室儀器設(shè)備招標(biāo)已完成，待安 裝。院感科先制訂了多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施等相關(guān)內(nèi)容。材料目錄：1. 多重耐藥菌感染管理規(guī)章制度2. 預(yù)防多重耐藥菌感染控制指南3. 預(yù)防多重耐藥菌感染控制措施4. 多重耐藥菌病人預(yù)防控制流程圖5. 病區(qū)環(huán)境清潔消毒 SOP6. 手衛(wèi)生 SOP7. 人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度8. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA或耐萬古霉素腸球

47、菌VRE的隔離控制措施【B】符合“ C',并1. 有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時反應(yīng)到醫(yī)務(wù)人 員，并方便查詢。2. 有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況監(jiān)視檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改良措施。 說明：我院關(guān)于病原體 . 細(xì)菌耐藥監(jiān)測還沒開展，檢驗(yàn)科微生物室儀器設(shè)備招標(biāo)已完成，待安 裝。【A】符合“ B",并1. 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2. 醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性. 耐藥模式以及同源性分析的需求。說明： 我院關(guān)于病原體 . 細(xì)菌耐藥監(jiān)測還沒開展，檢驗(yàn)科微生物室儀器設(shè)備招標(biāo)已完成，待安

48、裝。4.19.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。【 C】1. 有臨床科室 . 微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、 醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié) 作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2. 微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告。 說明：在檢驗(yàn)科微生物室機(jī)器 . 設(shè)備安裝到位之前，先建立臨床科室 . 檢驗(yàn)科 . 院感科等在多 重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制及具體落實(shí)方案。材料目錄：1. 多種耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案【B】符合“ C',并1. 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)部門、藥劑部門、臨床科室對多種耐藥菌 管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚

49、。2. 各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反應(yīng)，有持續(xù)改良措施。 說明：在檢驗(yàn)科微生物室機(jī)器 . 設(shè)備安裝到位之前，先制定院感科、檢驗(yàn)科、藥劑科、臨床科 室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度、各部門分工及職責(zé)。材料目錄：1. 多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度【A】符合“ B",并1. 多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2. 至少每半年向全院公布一次臨床常見別離細(xì)菌菌株及其藥敏情況,包括全院和重點(diǎn)部門 多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。4.19.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)【 C】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)展預(yù)防多重耐藥菌感染措

50、施的培訓(xùn)制 度. 培訓(xùn)方案及落實(shí)措施?！綛】符合“ C',并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn),相關(guān)資 料可查詢?！続】符合“ B",并有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié),多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。4.19.6 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4.19.6.1 有抗菌藥物合理使用的管理組織,有管理制度?！?C】1. 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2. 有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3. 有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制,各部門職責(zé)分工明確。4. 開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核,有記錄。5. 相關(guān)人知曉抗菌藥物分

51、級使用的原那么并落實(shí)。說明：我院成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組,制訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和抗 菌藥物分級管理制度,有抗菌藥物分級目錄。各職能部門與相關(guān)部門有共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī) 制,各部門職責(zé)分工明確。有抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核,使各級醫(yī)師和藥師 取得相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)配權(quán)。計(jì)算機(jī)設(shè)置處方權(quán)限,抗菌藥物分級使用原那么在 臨床上得到了很好的落實(shí)。材料目錄：1. 人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組組成2. 人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作小組組成3. 人民醫(yī)院三級抗菌藥物專家會診小組名單4. 抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)5. 抗菌藥物管理共同監(jiān)管各部門及職責(zé)6. 醫(yī)院抗菌藥

52、物臨床應(yīng)用管理工作制度1 . 抗菌藥物合理使用管理制度2). 抗菌藥物分級管理制度附：在用抗生素匯總3 . 抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度4). 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)視管理制度5. 抗菌藥物臨床應(yīng)用評估與持續(xù)改良制度6 . 抗菌藥物合理使用考核機(jī)制7. 人民醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案8. 人民醫(yī)院外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指導(dǎo)原那么9. 外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇10. 抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)和考核記錄 2021-2021 11. 抗菌藥物分級目錄與處方權(quán)醫(yī)師名單 (2021年)【B】符合“ C',并1. 有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥

53、物合理使用考核機(jī)制。2. 職能部門對改良情況進(jìn)展監(jiān)視檢查,并落實(shí),對科室存在問題與缺陷改良措施的落實(shí)情 況進(jìn)展督導(dǎo)。說明：醫(yī)務(wù)我院定期公布各科室抗菌藥物的使用情況, 建立促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。 科定期督查指導(dǎo)。材料目錄：1. 抗菌藥物臨床科室考核制度見醫(yī)務(wù)科臺帳2. 抗菌藥物各科使用情況統(tǒng)計(jì)表3. 抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查情況通報(bào)見醫(yī)務(wù)科臺帳【A】符合“ B",并1. 有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2. 抗菌藥物合理使用管理組織,對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改良,效果明 顯。說明： 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組應(yīng)用信息化手段, 定期對抗菌藥物合理使用追蹤和成效評

54、 價,取得明顯成效。材料目錄：1. 抗菌藥物的信息化管理措施見醫(yī)務(wù)科臺帳2. 抗菌藥物合理使用成效與持續(xù)改良見醫(yī)務(wù)科臺帳4.19.6.2 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制, 各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生 物名稱及耐藥率?！?C】1. 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制,并定期至少每季度進(jìn)展反應(yīng)。2. 各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3. 有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4. 有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析。說明：我院檢驗(yàn)科微生物室儀器 . 設(shè)備已完成招標(biāo),待安裝中。關(guān)于病原體及細(xì)菌耐藥監(jiān)測 暫無法開展。材料目錄：【B】符合“ C

55、',并1. 有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2. 職能部門 . 藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施?！続】 符合“ B",并有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施,并有成效事實(shí)。4.19.6.3 圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用標(biāo)準(zhǔn)。【 C】1. 有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2. 有I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)品種選擇、用藥時機(jī)、術(shù)后停藥時間等明示。3. 相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。4. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定達(dá)85%。說明：我院制定并落實(shí)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定，1類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)，住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%材料目錄：1. 圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定2. I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)3. 預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合情況【B】符合“ C',并1. 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合標(biāo)準(zhǔn)要求。參照第七章第三節(jié)2. 科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改良措施。3. 職能部門與藥事管理組織,對落實(shí)情況進(jìn)展追蹤與評價,有整改措施。4住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%說明： 我院嚴(yán)格要求手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)使用,科