疼痛科抗菌藥物規(guī)范使用

1、疼痛科抗菌藥物規(guī)范使用一、疼痛科的定位神經(jīng)阻滯療法的產(chǎn)生、發(fā)展和成熟，促進(jìn)了醫(yī)療體制的改革，從而誕生了一個(gè)應(yīng)用研究這一療法的新興專業(yè)，即疼痛科。衛(wèi)生部醫(yī)發(fā)（2007）227號(hào)文件規(guī)定二級(jí)以上醫(yī)院可以開設(shè)疼痛科，2008年開始疼痛醫(yī)師資格考試，疼痛科如雨后春筍般興起，疼痛臨床醫(yī)師隊(duì)伍迅速壯大，為人們消除疼痛和提高生活質(zhì)量做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)，隨著疼痛介入治療的發(fā)展，臨床中各種術(shù)后感染的情況時(shí)有發(fā)生，為了避免或盡量減少術(shù)后感染的概率，疼痛科抗菌藥物規(guī)范使用正逐漸引起人們的重視。二、疼痛治療的范圍和方法 疼痛治療并不包括所有疼痛，如急腹癥的疼痛，警告性頭痛，就應(yīng)列為單純鎮(zhèn)痛治療的禁忌癥。一般認(rèn)為疼痛

2、治療的范圍主要有以下幾個(gè)方面：1）慢性疼痛性疾病，如腰背痛、頸肩痛、頸椎病、腱鞘炎等；2）神經(jīng)痛與神經(jīng)炎，如灼痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)炎等；3）自主神經(jīng)功能障礙引起的疼痛，如交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、雷諾病等；4）血運(yùn)不良引起的疼痛，如血栓閉塞性脈管炎、肌肉痙攣性疼痛；5）創(chuàng)傷后疼痛，如交通事故后全身痛、手術(shù)后疼痛、骨折引起的疼痛；6）癌性疼痛，包括良、惡性腫瘤引起的疼痛；7）內(nèi)臟性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系與膽系結(jié)石、心絞痛等；8）分娩痛、診療操作相關(guān)疼痛；9）其他，如頭痛和原因不明性疼痛等；10）非疼痛性疾病，如神經(jīng)炎，格林巴利綜合癥、頑固性呃逆、神經(jīng)衰弱、不

3、定陳述綜合癥和肢端感覺異常癥等。根據(jù)疼痛的復(fù)雜性，迄今疼痛臨床治療的方法有微創(chuàng)治療、神經(jīng)阻滯療法、藥物療法、物理療法、中醫(yī)藥療法、神經(jīng)刺激療法、心理療法、病人自控鎮(zhèn)痛及外科手術(shù)等。三、 疼痛科感染常見病原菌 關(guān)于我國(guó)疼痛科感染病原菌構(gòu)成的報(bào)告不多。根據(jù)有限的資料，最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌，分別占全部分離菌的15.0%19.0%左右，三者合計(jì)，占全部病原菌的50.0%以上。其他比較常見的細(xì)菌是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、腸球菌、不動(dòng)桿菌和克雷伯菌屬。總的說來，革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢(shì)，約占60.0%65.0%；革蘭陽性球菌約占30.0%35.0%(所占比

4、例十余年始終緩慢增加)；其余是真菌。  細(xì)菌對(duì)抗菌藥的耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大差異。外科醫(yī)生選擇藥物時(shí)，應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測(cè)結(jié)果。四、疼痛科感染的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療 疼痛科感染的抗菌治療一般都是在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的情況下開始，屬經(jīng)驗(yàn)性用藥，即根據(jù)感染的部位、性質(zhì)，估計(jì)是哪一類細(xì)菌引起,以及該類細(xì)菌可能對(duì)哪些抗菌藥敏感的基礎(chǔ)上，選擇恰當(dāng)藥物，并合理制定用藥方案。殺菌作用呈時(shí)間依賴性的青霉素類和頭孢菌素類抗生素，用藥間隔時(shí)間不能太長(zhǎng)，對(duì)中度感染，宜每8h給藥一次，對(duì)重度感染，應(yīng)每6h甚至4h給藥一次。殺菌作用呈濃度依賴性的氨基糖苷類抗生素和喹諾酮類抗菌藥

5、，由于其同時(shí)具有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng),因此集中給藥更合理，前者宜一次給予全天劑量，后者宜分2次靜脈滴入。重癥感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療，要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的方針，即突破用藥逐步升級(jí)的限制，選用強(qiáng)有力的廣譜抗生素作為起始治療，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌，阻止病情惡化。通常選用對(duì)細(xì)菌覆蓋率高的抗菌藥物，包括第三、四代頭孢菌素(如頭孢他啶,頭孢吡肟)、添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素(如哌拉西林/三唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸)或頭孢菌素(頭孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷類的阿米卡星、喹諾酮類的環(huán)丙沙星，以及碳青霉烯類的亞胺培南或美羅培南

6、；大多還需聯(lián)合用藥。五、 疼痛科感染的抗生素目標(biāo)治療  一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感染試驗(yàn)結(jié)果，就要重新審視原有用藥方案,進(jìn)行目標(biāo)(針對(duì)性)治療，但要避免盲目根據(jù)檢驗(yàn)報(bào)告對(duì)號(hào)入座。在抗菌治療的同時(shí)，要密切觀察臨床反應(yīng)，并堅(jiān)持以臨床為主的原則。臨床效果好的，不應(yīng)輕易放棄原有方案;治療效果確實(shí)不好，要認(rèn)真分析原因，采取對(duì)策，例如加大劑量或增加給藥次數(shù)以加強(qiáng)抗菌力度，聯(lián)合用藥以加大對(duì)細(xì)菌的覆蓋面，選用能在感染組織中形成較高濃度的抗菌藥物，可疑合并真菌感染時(shí)進(jìn)行抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療等。要特別注意是否存在必須進(jìn)行干預(yù)的外科情況，積極尋找感染灶，必要時(shí)進(jìn)行引流、清創(chuàng)或其他外科處理。  急性感染

7、癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常3天，可以停藥。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考慮停用或減少?gòu)V譜、高效的藥物，改用相對(duì)窄譜、價(jià)廉的抗菌藥物，直到感染完全消除。六、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則 1已明確為病毒感染病除外繼發(fā)細(xì)菌感染者不需應(yīng)用抗菌藥物。 2只能針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，清潔手術(shù)需時(shí)較短者盡量不用，不能無目的聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。 3抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用，應(yīng)有仔細(xì)的臨床觀察及消毒隔離的要求，不能放松疼痛科醫(yī)師的手術(shù)技巧、無菌操作技術(shù)；營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境因素需行各類介入治療時(shí)等。七、 手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防  感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正

8、確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少外科手術(shù)部位感染。外科手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染(如切口感染、腦膿腫、腹膜炎)。外科手術(shù)部位感染約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35%40%。 外科手術(shù)部位感染的病原菌可以是內(nèi)源性和外源性的,大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。疼痛科微創(chuàng)介入治療和應(yīng)用植入物的手術(shù)常見感染菌為金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)用抗生素為一代或二代頭孢菌素類。尚有較多因素能影響外科手術(shù)

9、部位感染的發(fā)生率,須采取綜合預(yù)防措施:做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使患者處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。傳統(tǒng)的術(shù)前1日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在皮膚表面的小破損處定植，成倍地增加外科手術(shù)部位感染的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防療效，不予提倡。盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于患者的機(jī)

10、會(huì)。 在疼痛科領(lǐng)域,合理應(yīng)用抗生素預(yù)防手術(shù)部位感染占有重要地位。要掌握好適應(yīng)證,選擇適當(dāng)藥物(一般首選頭孢菌素或廣譜青霉素)和用藥時(shí)機(jī)(手術(shù)開始前30分鐘給藥并使有效藥物濃度覆蓋手術(shù)全過程)，堅(jiān)持短程用藥(一般擇期手術(shù)結(jié)束后無需繼續(xù)給藥)的原則，避免濫用。八、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用原則 1用在細(xì)菌定植前：麻醉誘導(dǎo)期，靜脈給一劑抗生素或在手術(shù)開始（切開皮膚）前2小時(shí)肌肉。 2應(yīng)用時(shí)間短，長(zhǎng)時(shí)間并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。 3不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。 4選擇合適抗菌藥物：a. 較強(qiáng)殺菌效果b.廣譜抗菌作用c.較高組織滲透能力d.較好的價(jià)格與效益比e.副作用小 應(yīng)用范圍： 1清潔手術(shù)（一類切口）

11、： 外科切口感染率為2%，如常規(guī)預(yù)防應(yīng)用則使98%病人置于不必要抗生素副作用危險(xiǎn)之下，所以不主張用，但下列情況要用： a.遠(yuǎn)處有感染灶b.心臟瓣膜病或已置人工心臟c.應(yīng)用人工血管或其它移植物d.估計(jì)分離組織廣泛，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)局部組織血供不良e.有易患感染伴隨疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、接受激素或全身情況差 給藥時(shí)間： 應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后短時(shí)間內(nèi)使用。要求在細(xì)菌侵入組織時(shí)，組織中抗菌素濃度已達(dá)到有效濃度。若污染在先用藥在后，二者相距時(shí)間越長(zhǎng)，作用越小。單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大。 術(shù)前用藥時(shí)間以術(shù)前1-2小時(shí)，而更早用藥并不能證明有更好預(yù)防作用，除非治療已存在感染，也無必要提前2-3日

12、應(yīng)用。 如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間超過抗生素半衰期，術(shù)中應(yīng)加一個(gè)劑量抗生素。 一般認(rèn)為預(yù)防性術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持續(xù)72小時(shí)，以免產(chǎn)生耐藥性。 給藥方式： 常用靜推和靜點(diǎn)： 但單劑量靜推后藥物在切口內(nèi)出現(xiàn)速度及高峰濃度要大于靜點(diǎn)。 1靜推1小時(shí)后，切口中抗生素濃度與血濃度相等，在以后數(shù)小時(shí)切口濃度大于血液濃度。 2靜點(diǎn)切口濃度6小時(shí)后與血濃度相等，以后數(shù)小時(shí)低于血濃度。 抗生素選擇： 1根據(jù)手術(shù)種類和部位推測(cè)致病菌種類選用 2各種不同抗生素達(dá)到切口內(nèi)濃度不同，例如： a.青霉素、氨芐西林、頭孢等到達(dá)切口濃度最高 b.克林霉素中等 c.慶大霉素、紅霉素不易到達(dá)切口 有人推薦優(yōu)先考慮頭孢、頭孢曲松（菌

13、必治）抗菌譜廣效果優(yōu)越、半衰期長(zhǎng)，組織內(nèi)濃度大、毒性低。 3多數(shù)外科手術(shù)部位感染為需氧與厭氧菌混合感染，建議選用頭孢或氨基糖苷類+甲硝唑聯(lián)合用藥 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指征 1、綜合病征的預(yù)防用藥指征：對(duì)涉及各科病人均可出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等綜合病征應(yīng)用抗菌藥物并無效果，相反招致菌群失調(diào)，耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況下才酌情應(yīng)用。 綜合病征的預(yù)防用藥 綜合病征預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法 昏迷1)、體溫38 2)、周圍血象WBC12×109/L，N80% 3)、呼吸道分泌明顯增加（喉頭痰鳴）4)、有多器官功能衰竭5)、糖尿病酮癥酸中毒 6)、心肺復(fù)蘇后1、定期進(jìn)行菌群調(diào)查

14、 2、符合左側(cè)用藥指征中一項(xiàng)以上，按優(yōu)勢(shì)菌藥敏試驗(yàn)選藥 3、消化道局部去污染 中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞1×109/L 1、成人可選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類，小兒科選用大環(huán)內(nèi)酯類等藥物 2、必要時(shí)進(jìn)行腸道局部去污染 細(xì)胞免疫功能低下、抗體生成障礙1、與急性傳染病有密切接觸史 2、進(jìn)行導(dǎo)尿、安裝人工起搏器病灶活檢等侵入性操作1、根據(jù)各種可能病原體預(yù)防用藥 2、操作前預(yù)防用藥1次 2常見疾病的預(yù)防用藥 常見疾病名稱預(yù)防用藥指征預(yù)防用藥方法 上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者： 1疑有繼發(fā)細(xì)菌感染 2年齡3歲或60歲 3周圍血象WBC10×109/L，N80% 針對(duì)病原菌選藥，以-

15、內(nèi)酰胺類藥物為佳。 菌尿癥下述病人需留置導(dǎo)尿者： 1妊娠期婦女，老年人 2中性粒細(xì)胞1×109/L 3、免疫功能低下者插導(dǎo)尿管及留置導(dǎo)尿管前半小時(shí)各服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或諾氟沙星0.2，定期尿培養(yǎng)，若出現(xiàn)菌尿盡量拔管并按優(yōu)勢(shì)均藥敏選用抗菌藥物，行治療用藥。留置導(dǎo)尿旨在拔管時(shí)追加1次藥物。 腸源性感染1重度免疫缺陷 2各種原因所致休克 3器官或骨髓移植受體 4中性粒細(xì)胞1×109/L備注：1.類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；