壓瘡護理進展

1、壓瘡護理進展壓瘡護理進展1課 程內(nèi)容 壓瘡概述（定義、分期及形成的因素）壓瘡的預(yù)防及治療壓瘡各期的護理2 又稱壓力性潰瘍（又稱壓力性潰瘍（pressure sorepressure sore）是由于壓力所致的營養(yǎng)血供與機體組織發(fā)是由于壓力所致的營養(yǎng)血供與機體組織發(fā)生交換障礙的末期結(jié)果，臨床表現(xiàn)為骨骼生交換障礙的末期結(jié)果，臨床表現(xiàn)為骨骼隆突與硬面長時間壓迫后軟組織漸進性的隆突與硬面長時間壓迫后軟組織漸進性的局部性區(qū)域內(nèi)的細胞壞死和潰瘍。局部性區(qū)域內(nèi)的細胞壞死和潰瘍?；颍褐干眢w某一部位過度受壓，由壓力、或：指身體某一部位過度受壓，由壓力、剪力和摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的剪力和摩擦力而導(dǎo)致的皮膚

2、和深部組織的潰瘍。潰瘍。 （國際造口治療協(xié)會及美國國家壓瘡學(xué)會） 3局部長時間承受超過正常毛細血局部長時間承受超過正常毛細血管的壓力（管的壓力（32mmHg)32mmHg)毛細血毛細血管閉合、萎縮、阻止血液流動管閉合、萎縮、阻止血液流動壓瘡壓瘡概述概述4是由兩層相鄰組織表面間的滑是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性相對移動，行而產(chǎn)生的進行性相對移動，是摩擦力與壓力相加而成，與是摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。體位有密切關(guān)系。 概述概述5概述概述6作用于皮膚作用于皮膚, ,易損害皮膚角質(zhì)層。易損害皮膚角質(zhì)層。人體處于不穩(wěn)定的體位，持續(xù)傾滑的趨勢，則摩擦力人體處于不穩(wěn)定的體位，持續(xù)傾

3、滑的趨勢，則摩擦力作用于上皮組織，能去除外層的保護作用于上皮組織，能去除外層的保護 性角化皮膚，增加對壓瘡的易感性。性角化皮膚，增加對壓瘡的易感性。床面皺褶不平，存在渣屑或床面皺褶不平，存在渣屑或 搬動時拖、拽、扯、拉病人搬動時拖、拽、扯、拉病人 均可產(chǎn)生較大的摩擦力。均可產(chǎn)生較大的摩擦力。概述概述7 體重的承重面與體重的承重面與骨隆突之間的局部骨隆突之間的局部組織組織長期受壓長期受壓導(dǎo)致導(dǎo)致 組織缺血組織缺血缺氧缺氧壞死壞死O2O2O2概述概述8n皮膚受壓皮膚受壓血運障礙血運障礙缺氧缺氧( (乳酸、乳酸、COCO2 2堆堆積積)皮膚表皮潮紅皮膚表皮潮紅產(chǎn)生紅斑（皮膚完產(chǎn)生紅斑（皮膚完整，出現(xiàn)

4、指壓不退色的紅?。┱霈F(xiàn)指壓不退色的紅?。└攀龈攀鎏弁础⒆冇?、表面軟，與周圍組織相比發(fā)疼痛、變硬、表面軟，與周圍組織相比發(fā)熱或冰涼。熱或冰涼。 9 表皮、真皮層分離與表皮、真皮層分離與破裂，形破裂，形成成完整或完整或的水泡。的水泡。疼痛、水泡、破皮或小疼痛、水泡、破皮或小淺坑淺坑 概述概述10 表皮或真皮全部受損，穿入皮下組表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層?？?，但尚未穿透筋膜及肌肉層。有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基底部有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基底部與邊緣連接處可能有潛行凹洞，傷口床與邊緣連接處可能有潛行凹洞，傷口床可有壞死組織及滲液，但基本無痛感?？捎袎乃澜M織及滲液，但基

5、本無痛感。 概述概述11 肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織，潛行深洞瘺管、滲出液潛行深洞瘺管、滲出液 概述概述12全層皮膚組織受損，只有全層皮膚組織受損，只有足夠的腐痂或痂皮剝落，足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分才能確定真正的深度和分期。期。 概述概述13持續(xù)性壓力持續(xù)性壓力摩擦力摩擦力剪切力剪切力潮濕潮濕 溫度溫度概述概述14老齡化老齡化貧血、水腫、營養(yǎng)不良貧血、水腫、營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)酗酒酗酒晚期腫瘤、終末期疾病晚期腫瘤、終末期疾病敗血癥敗血癥血管血管- -神經(jīng)病變神經(jīng)病變躁動或主動活動性差躁動或主動活動性差疼痛等等疼痛等等概述概述15概述概

6、述16 概述概述17減壓減壓確定危險因素確定危險因素皮膚護理，保持皮皮膚護理，保持皮膚衛(wèi)生，防止破損膚衛(wèi)生，防止破損觀察皮膚的狀態(tài)觀察皮膚的狀態(tài)護理教育護理教育預(yù)防與治療預(yù)防與治療 18壓瘡的預(yù)防1、健康教育護士和病人/家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出評估讓病人/家屬了解皮膚護理與壓瘡的關(guān)系，變被動為主動，積極參與自我管理2、盡早評估風(fēng)險，建立翻身卡按時翻身： 入院時進行評估，37天評估一次，隨時發(fā)生病情變化重新評估預(yù)防與治療預(yù)防與治療19壓瘡發(fā)生危險部位的壓瘡發(fā)生危險部位的 皮膚護理皮膚護理保持皮膚清潔、干爽，防擦傷避免用刺激性洗液，易用溫水及中性洗劑避免局部受壓，避免局部受壓，保持床單位整潔

7、干燥使用防壓瘡皮膚護理液：賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力在高危人群可能受壓部位貼水膠體敷料預(yù)防與治療預(yù)防與治療20注意：注意：檢查危險區(qū)域的皮膚檢查危險區(qū)域的皮膚 在危險區(qū)域在危險區(qū)域禁止以下行為：禁止以下行為：拿捏按摩拿捏按摩-傷害皮下組織，傷害皮下組織，增加剪切力增加剪切力 酒精擦拭酒精擦拭-皮膚干燥皮膚干燥 油膏油膏-堵塞皮膚毛孔，使堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄、呼吸功能受礙皮膚排泄、呼吸功能受礙 冰敷冰敷/ /吹風(fēng)機吹風(fēng)機-改變皮膚環(huán)境，造成微改變皮膚環(huán)境，造成微血管擴張血管擴張橡膠氣圈橡膠氣圈-阻斷四周血液循環(huán)阻斷四周血液循環(huán)側(cè)身體位側(cè)身體位9090-壓力增大壓力增大抬

8、高床頭過高抬高床頭過高-增加剪切力增加剪切力壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防預(yù)防與治療預(yù)防與治療21 預(yù)防與治療預(yù)防與治療22優(yōu)化傷口愈合環(huán)優(yōu)化傷口愈合環(huán)境境清除壞死組織清除壞死組織清潔傷口清潔傷口應(yīng)用局部傷口處理的敷料（填充死腔）應(yīng)用局部傷口處理的敷料（填充死腔）吸收多余的滲液吸收多余的滲液在出現(xiàn)傷口感染征兆時，進行細菌培養(yǎng)在出現(xiàn)傷口感染征兆時，進行細菌培養(yǎng)預(yù)防與治療預(yù)防與治療23傳統(tǒng)換藥方法傳統(tǒng)換藥方法高壓氧治療高壓氧治療 紅外線、紫外線、低能量激光照射紅外線、紫外線、低能量激光照射局部使用的藥物治療局部使用的藥物治療傷口負壓療法（傷口負壓療法（VACVAC療法）療法）/ /負壓引負壓引流技術(shù)（流技術(shù)

9、（VSDVSD）濕性療法濕性療法手術(shù)療法手術(shù)療法預(yù)防與治療預(yù)防與治療24傳統(tǒng)的壓瘡處理傳統(tǒng)的壓瘡處理吹氧吹氧紅外線照燈紅外線照燈涂紅汞、紫藥水涂紅汞、紫藥水外敷碘劑外敷碘劑噴灑消炎粉噴灑消炎粉骶尾部使用橡膠氣骶尾部使用橡膠氣圈圈預(yù)防與治療預(yù)防與治療25預(yù)防與治療預(yù)防與治療26入院時進行評估，入院時進行評估，3 37 7天評估一次，隨天評估一次，隨時發(fā)生病情變化重新評估時發(fā)生病情變化重新評估1.1. 部位：部位：2.2. 大小大小3.3. 深度（分期）深度（分期）4.4. 基底組織基底組織5.5.潛行潛行/ /竇道竇道6.6.深液情況深液情況7.7.周圍組織周圍組織8.8.感染跡象感染跡象預(yù)防與

10、治療預(yù)防與治療27 I I期（紅斑期）壓瘡賽期（紅斑期）壓瘡賽膚潤膚潤改善受壓部位的微循環(huán)形成脂質(zhì)保護膜，改善皮膚營養(yǎng)特別適合皮膚營養(yǎng)狀況差，長期臥床的患者 必要時使用水膠體敷料、必要時使用水膠體敷料、透明薄膜透明薄膜各期護理各期護理28水膠體敷料水膠體敷料使用注意事項使用注意事項傷口位于背部或其它易摩擦部位，可用紙傷口位于背部或其它易摩擦部位，可用紙膠布四周加強固定，延長使用時間膠布四周加強固定，延長使用時間, ,一般一般5 57 7天天如有滲液流出或卷邊，請及時更換如有滲液流出或卷邊，請及時更換當(dāng)水膠體敷料吸收傷口滲液后，傷口覆當(dāng)水膠體敷料吸收傷口滲液后，傷口覆蓋處的水膠吸收滲液后膨脹變色

11、，變成蓋處的水膠吸收滲液后膨脹變色，變成柔軟的水凝膠，勿認為是傷口化膿柔軟的水凝膠，勿認為是傷口化膿各期護理各期護理29期壓瘡護理期壓瘡護理 水泡水泡-穿刺抽液，包扎穿刺抽液，包扎 創(chuàng)面無破損或滲液少創(chuàng)面無破損或滲液少- - 水膠體水膠體敷料敷料 創(chuàng)面滲液多創(chuàng)面滲液多-管理滲液（泡沫管理滲液（泡沫敷料、滲液吸收貼、藻酸鹽敷料）敷料、滲液吸收貼、藻酸鹽敷料） 換藥間隔：換藥間隔：2-72-7天（視滲液量而定）天（視滲液量而定）各期護理各期護理30期、期、期壓瘡創(chuàng)面的處理期壓瘡創(chuàng)面的處理徹底清創(chuàng)：徹底清創(chuàng)：去除壞死組織切痂和切開引流：切痂和切開引流：換藥間隔 24小時。若不能切痂：若不能切痂：用水

12、凝膠與水膠體敷料自溶清創(chuàng)，厚痂用刀片劃痕后再使用。 換藥間隔2-4天。各期護理各期護理31創(chuàng)面過于干燥或有難以清除創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織的壞死組織水凝膠水合軟化、水膠體水凝膠水合軟化、水膠體/ /透明貼膜透明貼膜外固定，敷料換藥間隔外固定，敷料換藥間隔3-53-5天。天。肌腱、骨膜外露時用水膠體敷料保護。肌腱、骨膜外露時用水膠體敷料保護。 清創(chuàng)時注意保護肌腱、筋膜，防二次清創(chuàng)時注意保護肌腱、筋膜，防二次損傷。損傷。各期護理各期護理32有腔隙而滲出少的傷口有腔隙而滲出少的傷口 注入水膠體膏劑。有空腔而滲出多的傷口有空腔而滲出多的傷口 填塞藻酸鹽填充條，外用水膠體或泡沫類敷料。換藥間隔

13、換藥間隔 2-52-5天。天。級、級、級壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)后處級壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)后處理理各期護理各期護理33溶痂、清創(chuàng)溶痂、清創(chuàng)傷口床評估傷口床評估按壓瘡各分期護理按壓瘡各分期護理各期護理各期護理34壓瘡大創(chuàng)面的處理壓瘡大創(chuàng)面的處理負壓傷口（負壓傷口（TNPTNP）療法，也稱真空輔助閉合（療法，也稱真空輔助閉合（VACVAC）療法，是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，療法，是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負壓狀態(tài)后，達到治療目的使傷口保持在負壓狀態(tài)后，達到治療目的VACVAC是一種新興的高效、簡單、經(jīng)濟促進創(chuàng)面愈合是一種新興的高效、簡單、經(jīng)濟促進創(chuàng)面愈合的純物理療法，能有效控制創(chuàng)面感染，

14、刺激肉芽的純物理療法，能有效控制創(chuàng)面感染，刺激肉芽組織生長，及時修復(fù)組織缺損，具有創(chuàng)面愈合快、組織生長，及時修復(fù)組織缺損，具有創(chuàng)面愈合快、感染率低、更換敷料次數(shù)少等優(yōu)點。感染率低、更換敷料次數(shù)少等優(yōu)點。各期護理各期護理35壓瘡大創(chuàng)面的處理壓瘡大創(chuàng)面的處理具體操作：清創(chuàng)，選擇合適的無菌海綿，用止血具體操作：清創(chuàng)，選擇合適的無菌海綿，用止血鉗將帶側(cè)孔的引流管包埋在海綿內(nèi)，將海綿與創(chuàng)鉗將帶側(cè)孔的引流管包埋在海綿內(nèi)，將海綿與創(chuàng)面完全接觸，用無菌透明貼封閉整個創(chuàng)面，引流面完全接觸，用無菌透明貼封閉整個創(chuàng)面，引流管從創(chuàng)緣引出后與中心負壓裝置連接，調(diào)整負壓。管從創(chuàng)緣引出后與中心負壓裝置連接，調(diào)整負壓。必要時

15、行二期縫合或植皮。早期采用持續(xù)性吸引必要時行二期縫合或植皮。早期采用持續(xù)性吸引治療治療4848小時，以后采取間斷性治療，負壓治療時小時，以后采取間斷性治療，負壓治療時間至少每天間至少每天2222小時。負壓范圍在小時。負壓范圍在6.676.6726.67kPa26.67kPa，隨著創(chuàng)面的愈合，壓力逐漸減少。敷料更換一般隨著創(chuàng)面的愈合，壓力逐漸減少。敷料更換一般為為48487272小時一次。小時一次。各期護理各期護理36感染創(chuàng)面的處理感染創(chuàng)面的處理1.1.使用銀離子敷料：如果使用含碘使用銀離子敷料：如果使用含碘敷料，注意不能長期使用，敷料，注意不能長期使用，1-21-2次炎癥控制住立即停止，否則影次炎癥控制住立即停止，否則影響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒響創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用。性作用。2.2.換藥間隔換藥間隔 1-3 1-3天。天。各期護理各期護理37臨床目的臨床目的提供適宜環(huán)境提供適宜環(huán)境-促進促進肉芽生長，滲液管理肉芽生長，滲液管理提供濕性環(huán)境提供濕性環(huán)境保護新生組織保護新生組織清除腐肉，促清除腐肉，促進肉芽生長進肉