冠心病介入護理新進展

1、冠心病介入治療及護理新進展冠心病介入治療及護理新進展湖南省馬王堆醫(yī)院心血管二病區(qū)湖南省馬王堆醫(yī)院心血管二病區(qū)柳素玲柳素玲(副主任護師副主任護師)內容提要內容提要了解冠心病常見介入診療方法了解冠心病常見介入診療方法冠心病介入治療的適應證，并發(fā)癥冠心病介入治療的適應證，并發(fā)癥冠心病介入診療的護理（術前、術中、術后）冠心病介入診療的護理（術前、術中、術后）冠心病介入治療護理新進展冠心病介入治療護理新進展冠心病是一種危及生命的疾病冠心病是一種危及生命的疾病動脈粥樣硬化血栓形成是致命性疾病動脈粥樣硬化血栓形成是致命性疾病不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性腦卒中缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作短

2、暫性腦缺血發(fā)作嚴重下肢缺血嚴重下肢缺血間歇性跛行間歇性跛行心血管心血管死亡死亡ACS危險因素危險因素動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化每3例死亡事件中就有1例死于動脈粥樣硬化血栓形成冠心病的治療冠心病的治療藥物治療：擴冠、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降脂等藥物治療：擴冠、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降脂等介入治療：介入治療： PTCAPT

3、CA和支架置入術和支架置入術外科搭橋手術（外科搭橋手術（CABGCABG）冠心病的介入診療手段冠心病的介入診療手段診斷診斷 冠脈造影（冠脈造影（coronary angiography,CAG)coronary angiography,CAG) PCI PCI輔助診斷技術（輔助診斷技術（血管內超聲，冠脈內多普勒血管內超聲，冠脈內多普勒血流測定，冠脈內壓力測定）血流測定，冠脈內壓力測定）治療治療 經皮冠狀動脈介入治療（經皮冠狀動脈介入治療（PCIPCI） PCIPCI輔助器械治療（輔助器械治療（切割球囊，冠狀動脈斑塊旋切割球囊，冠狀動脈斑塊旋磨術，定向冠狀動脈斑塊旋切術，血栓保護裝置）磨術，定向

4、冠狀動脈斑塊旋切術，血栓保護裝置）冠心病介入治療方法示意圖冠心病介入治療方法示意圖造影造影球囊擴張術球囊擴張術PTCAPTCA斑塊旋磨術斑塊旋磨術PTORAPTORA支架植入術支架植入術斑塊旋切術斑塊旋切術DCADCA血管內放射治療血管內放射治療激光血管成形術激光血管成形術PCLAPCLA冠脈造影冠脈造影目的目的：明確或排除冠脈疾病，是目前診斷冠心病的金明確或排除冠脈疾病，是目前診斷冠心病的金 標準標準入路途徑入路途徑：股動脈途徑股動脈途徑 橈動脈途徑橈動脈途徑 肱動脈途徑肱動脈途徑冠脈造影的方法：冠脈造影的方法： 通過穿刺股動脈或橈動脈，在通過穿刺股動脈或橈動脈，在X X線透視下，將造線透視

5、下，將造影導管送到左右冠脈開口，再沿導管注射造影劑使影導管送到左右冠脈開口，再沿導管注射造影劑使左右冠脈顯影并電影記錄過程。直觀了解冠脈情況。左右冠脈顯影并電影記錄過程。直觀了解冠脈情況。 冠脈造影適應證冠脈造影適應證臨床癥狀懷疑冠心?。号R床癥狀懷疑冠心病：胸悶、胸痛、心悸等不適；胸悶、胸痛、心悸等不適；心電圖有缺血證據(jù)，心電圖有缺血證據(jù)，雖無癥狀為進一步明確診斷及雖無癥狀為進一步明確診斷及治療均可行冠脈造影。治療均可行冠脈造影。心臟重大手術前：心臟重大手術前：對年齡超過對年齡超過4545歲，需行（如心臟歲，需行（如心臟換瓣術）者。換瓣術）者。 懷疑冠狀動脈畸形：懷疑冠狀動脈畸形：如冠狀動靜脈

6、瘺等。如冠狀動靜脈瘺等。冠脈造影禁忌證冠脈造影禁忌證 1. 1.凝血功能障礙凝血功能障礙 2.2.嚴重肝、腎功能不全者嚴重肝、腎功能不全者 3.3.其他不能耐受手術的情況其他不能耐受手術的情況經皮冠脈介入治療（經皮冠脈介入治療（ PCI ）1.1.經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術（經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術（PTCAPTCA）見圖）見圖 是用以擴張冠狀動脈內徑，解除其狹窄，使相應是用以擴張冠狀動脈內徑，解除其狹窄，使相應心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術方法，是冠狀動脈介人治療的最基本手段。科手術方法，是冠狀動脈介人治療的最基本手段。2.2

7、.冠狀動脈內支架植入術（見圖）冠狀動脈內支架植入術（見圖） 是在是在PTCAPTCA基礎上再植入支架，目的是為防止和減基礎上再植入支架，目的是為防止和減少少PTCAPTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，以保持后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，以保持血流通暢血流通暢PTCAPTCA示意圖示意圖冠脈內支架植入PTCAPTCA和支架置入術前術后和支架置入術前術后經皮冠脈介入治療（經皮冠脈介入治療（PCIPCI） 3. 3.冠狀動脈內旋磨術冠狀動脈內旋磨術（Rotational Coronary Atherectomy，RCA）采用超高速的旋磨頭將動脈粥樣硬化斑塊磨成很多采用超高速的旋磨頭將動脈粥樣硬

8、化斑塊磨成很多細小的碎屑達到清除冠狀動脈管腔阻塞、擴大管腔細小的碎屑達到清除冠狀動脈管腔阻塞、擴大管腔的目的的目的 經皮冠脈介入治療（經皮冠脈介入治療（PCIPCI） 4. 4.旋切術和激光成形術旋切術和激光成形術（Directional Coronary Arherectomy ，DCA）經導管將切割裝置引導到病變部位，將斑塊組織切經導管將切割裝置引導到病變部位，將斑塊組織切除并取出體外的一種方法除并取出體外的一種方法 支架植入適應證支架植入適應證冠狀動脈不完全性狹窄，程度在冠狀動脈不完全性狹窄，程度在 75%75%以上以上 冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度冠狀動脈單支或多支孤立

9、、向心性、局限性、長度15mm15mm的無鈣化病變的無鈣化病變新近發(fā)生的單支冠狀動脈完全阻塞新近發(fā)生的單支冠狀動脈完全阻塞冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變支架植入禁忌證支架植入禁忌證冠狀動脈僵硬或鈣化性、偏心性狹窄冠狀動脈僵硬或鈣化性、偏心性狹窄慢性完全阻塞性伴嚴重鈣化的病變慢性完全阻塞性伴嚴重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動脈病變狹窄程度冠狀動脈病變狹窄程度50%50%或僅有痙攣者或僅有痙攣者無側支循環(huán)保護的左主干病變無側支循環(huán)保護的左主干病變PCIPCI并發(fā)癥并發(fā)癥血管并血管并發(fā)癥發(fā)癥血栓形成血栓形成冠脈撕裂冠脈撕裂穿孔穿孔局部出血局部出

10、血及血腫及血腫假性動脈瘤假性動脈瘤動靜脈瘺動靜脈瘺周圍血管周圍血管血栓血栓冠脈冠脈及及支架內血栓支架內血栓冠狀動脈冠狀動脈痙攣痙攣支架支架脫載脫載心律心律失常失常血管迷走血管迷走反射反射造影劑造影劑過敏過敏及毒性及毒性反應反應冠心病介入治療的護理冠心病介入治療的護理術前護理術前護理術中配合術中配合術后護理術后護理 術前護理術前護理 （一）心理護理（一）心理護理第一步第一步 準確評估患者的心理狀態(tài)及相關信息準確評估患者的心理狀態(tài)及相關信息 是否了解將要施行的手術？是否了解將要施行的手術？ 是否伴有焦慮、恐懼心理？是否伴有焦慮、恐懼心理？ 是否熟悉醫(yī)務人員及周圍環(huán)境？是否熟悉醫(yī)務人員及周圍環(huán)境？

11、是否已簽署手術知情同意書？是否已簽署手術知情同意書？第二步第二步 針對性地健康教育針對性地健康教育介紹手術的意義、方法、大概需要的時間及患者如介紹手術的意義、方法、大概需要的時間及患者如何配合何配合 術前訓練床上排便術前訓練床上排便 第三步第三步 及時的進行心理疏導及時的進行心理疏導 鼓勵病人表達心中的顧慮，給予正確的鼓勵病人表達心中的顧慮，給予正確的 誘導與解釋誘導與解釋 鼓勵患者術前參觀手術室，熟悉手術人鼓勵患者術前參觀手術室，熟悉手術人 員及環(huán)境員及環(huán)境 動員家庭社會支持系統(tǒng)實施有效的心理動員家庭社會支持系統(tǒng)實施有效的心理 護理護理 必要時術前晚給予鎮(zhèn)靜劑促進睡眠必要時術前晚給予鎮(zhèn)靜劑促

12、進睡眠 術前護理術前護理 （二）皮膚準備（二）皮膚準備術前一日沐浴，保持術區(qū)皮膚清潔術前一日沐浴，保持術區(qū)皮膚清潔術區(qū)備皮術區(qū)備皮 （如雙側腹股溝、外陰、大腿上（如雙側腹股溝、外陰、大腿上1/21/2范范圍圍 ） 術前護理術前護理 （三）腸道準備（三）腸道準備 手術術前禁食禁水手術術前禁食禁水6h6h 急診手術除外急診手術除外 術前護理術前護理 （三）術前用藥（三）術前用藥手術前一日做好造影劑及抗生素過敏試驗手術前一日做好造影劑及抗生素過敏試驗術日暫停使用血管擴張藥術日暫停使用血管擴張藥擇期手術：術前常規(guī)抗血小板擇期手術：術前常規(guī)抗血小板3 3天（氯吡咯雷天（氯吡咯雷 75mg 75mg QD

13、QD）急診：急診：2 2小時口服氯吡咯雷小時口服氯吡咯雷 600mg600mg術中配合術中配合用用物齊全、完好物齊全、完好病人的體位病人的體位并發(fā)癥的觀察：動脈痙攣并發(fā)癥的觀察：動脈痙攣 血管迷走反射血管迷走反射 造影劑過敏造影劑過敏 心律失常心律失常 肝素的配制與追加肝素的配制與追加準確記錄各種監(jiān)護參數(shù)準確記錄各種監(jiān)護參數(shù) 術后護理術后護理 臥位要求臥位要求經股動脈途徑：絕對臥床休息，術肢伸直經股動脈途徑：絕對臥床休息，術肢伸直2424小時。小時。經橈動脈途徑：臥床休息，不限制行走等活動。經橈動脈途徑：臥床休息，不限制行走等活動。正確指導，最大程度地保證病人的舒適，避免角色正確指導，最大程度

14、地保證病人的舒適，避免角色強化強化或或缺如缺如 術后護理術后護理飲食飲食 如無特殊禁忌，術后可立即進食，鼓勵飲水，促如無特殊禁忌，術后可立即進食，鼓勵飲水，促進造影劑的盡早排泄，加強補液。進造影劑的盡早排泄，加強補液。 術后護理術后護理病情觀察病情觀察1.1.內容：心率、心律、血壓、尿量、心電圖、穿刺部位、術肢內容：心率、心律、血壓、尿量、心電圖、穿刺部位、術肢體遠端血運、心肌酶學等體遠端血運、心肌酶學等2.2.要求：常規(guī)心電監(jiān)護要求：常規(guī)心電監(jiān)護2424小時以上小時以上 常規(guī)復查心電圖與術前比較常規(guī)復查心電圖與術前比較 密切觀察出血征象密切觀察出血征象 每小時以探測儀監(jiān)測術肢遠端血氧飽和度每

15、小時以探測儀監(jiān)測術肢遠端血氧飽和度 術后護理術后護理常見并發(fā)癥的觀察及處理（常見并發(fā)癥的觀察及處理（1 1） 迷走反射迷走反射誘發(fā)因素：緊張、疼痛、液體量不足、大劑量使用誘發(fā)因素：緊張、疼痛、液體量不足、大劑量使用擴血管藥物或利尿藥物擴血管藥物或利尿藥物術中、術后術中、術后24h24h內、拔除動脈鞘管時容易發(fā)生內、拔除動脈鞘管時容易發(fā)生表現(xiàn)：低血壓、心率慢、惡心嘔吐、面色蒼白、出表現(xiàn)：低血壓、心率慢、惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗等冷汗等處理：阿托品處理：阿托品1mg1mg靜脈注射，加快補液，必要時給靜脈注射，加快補液，必要時給予血管活性藥物升壓予血管活性藥物升壓術后護理術后護理常見并發(fā)癥的觀察及

16、處理（常見并發(fā)癥的觀察及處理（2 2） 出血、血腫出血、血腫急性期急性期加壓止血、延長制動時間、外科修補損傷血管一加壓止血、延長制動時間、外科修補損傷血管一并取出血腫并取出血腫慢性期慢性期熱敷、理療、觀察、外科取血腫熱敷、理療、觀察、外科取血腫術后護理術后護理常常見并發(fā)癥的觀察及處理（見并發(fā)癥的觀察及處理（3 3） 動靜脈瘺動靜脈瘺 假性動脈瘤假性動脈瘤臨床表現(xiàn)：患側肢體脹痛不適，捫診局部有包塊，臨床表現(xiàn)：患側肢體脹痛不適，捫診局部有包塊，聽診有血管雜音聽診有血管雜音處理處理首選非手術療法首選非手術療法壓迫壓迫手術療法手術療法假性動脈瘤可以超聲引導下注射凝血酶假性動脈瘤可以超聲引導下注射凝血酶

17、 術后護理術后護理 常見并發(fā)癥的觀察及處理常見并發(fā)癥的觀察及處理 （4 4） 造影劑過敏或毒性反應造影劑過敏或毒性反應表現(xiàn)表現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏性休克、喉頭水腫及心惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏性休克、喉頭水腫及心跳呼吸驟停等跳呼吸驟停等防治防治注意詢問過敏史，尤其是碘劑過敏史注意詢問過敏史，尤其是碘劑過敏史推薦使用非離子性造影劑，減少過敏反應發(fā)生率推薦使用非離子性造影劑，減少過敏反應發(fā)生率常備氣管插管裝置常備氣管插管裝置術后促進造影劑盡在早排泄，有腎功能障礙者警防造影術后促進造影劑盡在早排泄，有腎功能障礙者警防造影劑腎病劑腎病對癥及抗過敏治療對癥及抗過敏治療 術后護理術后護理 常見并

18、發(fā)癥的觀察及處理常見并發(fā)癥的觀察及處理 （5)5) 支架內血栓形成支架內血栓形成分為分為: :急性急性/ /亞急性亞急性/ /晚期晚期 發(fā)生率分別為發(fā)生率分別為0.15%/0.59%/0.15%0.15%/0.59%/0.15%晚期血栓形成藥物涂層支架略多于普通支架晚期血栓形成藥物涂層支架略多于普通支架預防預防: :1.1.加強抗血小板治療加強抗血小板治療 2. 2. 保證有效循環(huán)血量保證有效循環(huán)血量 術后護理術后護理 抗凝與抗血小板抗凝與抗血小板 抗血小板抗血小板 阿司匹林（長期阿司匹林（長期0.1QD0.1QD） 氯吡咯雷（氯吡咯雷（X3X3月裸支架；月裸支架；X12X12月藥物支架）月藥

19、物支架） IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑（欣維寧維持受體拮抗劑（欣維寧維持24h 24h ）抗凝肝素抗凝肝素： 普通肝素（術后普通肝素（術后24h24h） 低分子肝素（術后低分子肝素（術后1 1周皮下注射）周皮下注射） 華法林華法林健康教育健康教育糾正患者對疾病認識誤區(qū)（正確認識裸支架與藥物糾正患者對疾病認識誤區(qū)（正確認識裸支架與藥物支架的利弊及適應證，并非萬事大吉）支架的利弊及適應證，并非萬事大吉）強調二級預防（改變生活方式，控制危險因素），強調二級預防（改變生活方式，控制危險因素），支架針對局部、藥物針對全身支架針對局部、藥物針對全身藥物指導：規(guī)范化的抗血小板治療藥物指導：規(guī)范

20、化的抗血小板治療康復指導，提高生活質量康復指導，提高生活質量良好的生活習慣良好的生活習慣合理膳食合理膳食 控制體重控制體重 適當運動適當運動 良好心態(tài)良好心態(tài) 冠心病介入治療新進展冠心病介入治療新進展（穿刺途徑的進展）（穿刺途徑的進展）傳統(tǒng)途徑：股動脈，病傳統(tǒng)途徑：股動脈，病人需嚴格臥床人需嚴格臥床1212小時以小時以上上橈動脈途徑橈動脈途徑優(yōu)點，無嚴格制動要求，優(yōu)點，無嚴格制動要求，術后病人舒適感較強術后病人舒適感較強但：受到患者血管條件但：受到患者血管條件限制限制需行需行AllenAllen試驗確定是試驗確定是否經橈動脈途徑否經橈動脈途徑AllenAllen試驗方法步驟試驗方法步驟術者用雙

21、手同時按壓橈動脈和尺動脈；術者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈；囑患者反復用力握拳和張開手指囑患者反復用力握拳和張開手指5 57 7次至手掌變白；次至手掌變白；松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化手掌顏色變化AllenAllen試驗臨床意義試驗臨床意義AllenAllen試驗試驗陰性：陰性：若手掌顏色若手掌顏色10s10s之內迅速變紅或恢之內迅速變紅或恢復正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側支循復正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側支循環(huán)，環(huán)，可以經橈動脈進行介入治療可以經橈動脈進行介入治療AllenAllen試驗試驗陽性：陽性：

22、若若10s10s手掌顏色仍為蒼白，表明手手掌顏色仍為蒼白，表明手掌側支掌側支循環(huán)不良，不應選擇橈動脈行介入治療循環(huán)不良，不應選擇橈動脈行介入治療冠心病介入治療新進展冠心病介入治療新進展（治療方法的進展）（治療方法的進展）單純球囊擴單純球囊擴張術張術(PTCA)再狹窄發(fā)生再狹窄發(fā)生率高達率高達50%金屬裸支架植金屬裸支架植入術入術(PTCA+STENT)再狹窄發(fā)生率再狹窄發(fā)生率約為約為30%。藥物洗脫支架：藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅再狹窄發(fā)生率僅為為5%。介入治療史上的三座里程碑介入治療史上的三座里程碑冠心病介入治療新進展冠心病介入治療新進展(藥物涂層支架的使用藥物涂層支架的使用)減少了支架內

23、再狹窄減少了支架內再狹窄但：但：由于內皮化緩慢，遲于普通支架由于內皮化緩慢，遲于普通支架 ，術后延遲血栓事件發(fā)生率顯著增加，因此應加強術術后延遲血栓事件發(fā)生率顯著增加，因此應加強術中和術后的抗凝抗血小板治療（雙抗至少中和術后的抗凝抗血小板治療（雙抗至少1212月）。月）。 價格相對較昂貴價格相對較昂貴 展望展望新一代藥物支架的開發(fā)（可降解、新型藥物、新型新一代藥物支架的開發(fā)（可降解、新型藥物、新型的載體）的載體）生物可降解支架生物可降解支架: :是一種化學大分子聚合物是一種化學大分子聚合物, ,在完成在完成對血管一定時間的機械性支撐作用后對血管一定時間的機械性支撐作用后, ,能夠勻速降能夠勻速降解解. .它除了具有一般金屬支架的特征外它除了具有一般金屬支架的特征外, ,它們的降解它們的降解產物對血管無毒性作用產物對血管無毒性作用, ,且具良好的生物相容性且具良好的生物相容性, ,具具備了在降解過程中釋放藥物的功